肝がんの治療は依然として世界的な課題であり.米国肝疾患学会（AASLD） は2018年に肝細胞がんの治療に関する新しいガイドラインを発表しました。
では.肝細胞癌の診断と治療において.このガイドラインはどのような新しい考え方を示しているのでしょうか。 原発性肝がんの治療ガイドライン（2017年版）」と中国語版の違いは何ですか？
肝細胞癌のリスクを持つ人々へのサーベイランス
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本調査では.肝細胞がんをモニタリングしていた患者さんは.モニタリングしていない患者さんに比べて.早期に発見される可能性が高く.3年生存率も高く.最終的に良好な転帰が得られることがわかりました。
肝硬変の患者さんは肝細胞がんのリスクが高く.AASLDガイドラインでは肝硬変の患者さんの肝細胞がんを監視することを推奨しています。 ただし.Child-PughグレードCの肝機能を有する肝硬変患者については.期待生存期間が短いため.移植候補者でなければモニタリングは不要である。
現行のAASLDガイドラインでは.肝硬変患者を6ヶ月ごとに超音波検査で観察し.超音波検査で結節が直径1cm以上.または超音波検査でAFPが20ng/ml以上.メトヘモグロビンと合わせて診断するプロセスを開始すべきであると勧告しています。
肝細胞癌の診断
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診断に関しては.AASLDガイドラインでは.肝硬変のある患者とない患者で別々の推奨事項が示されています。
肝硬変の患者さん
肝細胞がんは.他の悪性腫瘍と異なり.生検を必要とせず.画像診断だけで診断が可能ながんです。
- 画像診断には強調CTや強調MRIが推奨され.動脈相後期の著明な増強と門脈相や遅延相での褪色を重視し.血管の時間的特徴の違いから診断される。
- 肝細胞癌やその他の悪性腫瘍の可能性が高いと考えられるが.典型的な画像診断が不足している場合は肝生検を検討すべきである。
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肝硬変の患者さんで.肝結節の性状を判断するために.組織生検.追跡撮影.他の造影剤など.さまざまな検査方法を選択することがあります。
- 組織生検には重要な利点がありますが.偽陰性.出血.腫瘍の埋没のリスクもあります。 したがって.AASLDガイドラインでは.性質が明らかでない肝結節に対するルーチンの組織生検は推奨していない。
- 肝結節の性質が不確定な患者に対しては.直径2cmまでのほとんどの結節に対して画像によるフォローアップが推奨され.組織生検は動脈性増強を伴う直径1～2cmの結節を持つ患者に対してのみ実施されるべきです。
肝硬変のない患者さん
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肝硬変を背景としない肝細胞癌は.肝細胞癌の典型的な画像所見を示しにくく.やはり肝生検が必要です。
従来の病理組織学的検査で肝細胞癌の診断がつかない場合.組織学的マーカーであるホスファチジルイノシトールイゴ糖3.熱ショック蛋白70.グルタミン合成酵素を評価することにより.高度異型過形成と肝細胞癌の鑑別を行うことができる。
肝細胞癌の病期分類
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肝細胞がんは.多くの固形がんと異なり.腫瘍と肝硬変という患者さんにとって生命を脅かす2つの状態を併せ持つがんです。
AASLDガイドラインでは.肝細胞癌の臨床管理決定の基礎として.引き続きBCLC病期分類を推奨しています BCLC病期分類は.肝細胞癌の臨床管理決定の基礎です。
肝細胞癌の根治療法
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適切な治療法の選択は.腫瘍のステージだけでなく.肝臓の予備機能や門脈圧亢進の程度にも依存します。 治療法としては.外科的切除のほか.ラジオ波焼灼術（RFA）.マイクロ波焼灼術.凍結融解壊死療法などがあります。
外科的治療
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肝切除はラジオ波焼灼術よりも全生存率が高く.2年無イベント生存率.局所進行生存率ともに外科的切除の方が有利である。 現在のエビデンスに基づき.AASLDガイドラインは外科的切除が高周波焼灼術より優れていると考えています。
肝切除は以下のような場合に適応されます。
- 肝硬変を伴わない限局性肝細胞癌
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- 画像上.肝外病変または大血管浸潤を認めないこと。
- 肝硬変を伴う切除可能な肝細胞癌で.肝機能が正常であり.臨床的に重要な門脈圧亢進症がないもの。
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現地での治療
局所療法は.早期の腫瘍に適用すれば治癒が期待できます。 熱焼灼療法は.無水エタノール注入療法よりも切除療法に優れており.最大腫瘍径3cm未満の肝細胞癌に最も有効です。 マイクロ波アブレーションは.高周波アブレーションよりも腫瘍の奏効率が高い可能性があります。
切除後の肝細胞癌の再発リスクは高く.3～6カ月ごとに強化CTまたはMRIで再発を監視することが推奨されます。
定位体照射療法は熱焼灼療法の代替療法であるが.無作為化比較試験で検証する必要がある。
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肝がん治療における定位放射線治療（SBRT）
肝移植
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肝移植は.臨床的に重要な門脈圧亢進症および/または肝硬変の悪化した早期の肝細胞癌に適応されますが.肝ドナーの極端な少なさによっても制限されます。
肝移植後の肝細胞癌の再発のモニタリングには.軟部組織をより詳細に評価するために.胸部および腹部CTが必要である。 しかし.サーベイランスの最適な時期.間隔.結果はまだ不明である。
肝移植を待つ患者さんにとって.待機期間中に治療が受けられるかどうかは.腫瘍のステージと密接に関係しています。
- 肝硬変を合併したステージT1の肝細胞癌患者：肝移植を待つ間は観察のみでよいが.メトヘモグロビン500ng/ml以下の患者や腫瘍の成長が速い患者は局所治療が必要である。
- 肝硬変を合併したステージT2の肝細胞癌の患者：疾患の進行を遅らせ.進行により肝移植ができなくなるのを待つことを避けるために.移行期の治療を受けることがあります。 治療法としては.肝動脈化学塞栓療法.イットリウム90（Y-90）放射線療法.切除療法.あるいは異なる種類の局所療法の併用など.さまざまな局所療法があります。
- ミラノ基準を超える肝硬変を合併したステージT3の肝細胞癌の患者：ステージダウン治療により.ステージダウンが成功した患者には肝移植を提供できる可能性があります。
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肝細胞癌のアジュバント治療
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外科的切除やアブレーション後の再発リスクは.腫瘍の大きさ.分化の程度.リンパ管侵襲の有無など.腫瘍の特徴に関連しています。 では.肝硬変に肝細胞癌を合併し.切除・摘出が成功した患者さんは.術後補助療法を受けるべきでしょうか。
研究により.アジュバント療法は進行した肝細胞癌患者の生存率を改善しないことが示されています。 現在のガイドラインでは.ルーチンにアジュバント療法を推奨していません。
肝細胞癌の全身治療
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これまでのところ.進行した肝細胞がんは.どのような治療方針であっても.予後不良であることに変わりはありません。 予後や治療法の選択は.通常.血管浸潤.腫瘍の転移.基礎疾患である肝硬変の程度.患者さんの全身状態によって異なります。
転移性腫瘍の患者.特に肝外転移が確立している患者の場合.大血管浸潤を併発することで通常.腫瘍の進行が早く.疾患関連症状が現れるため.この患者群に対する第一選択として局所治療を支持する証拠はなく.局所治療とソラフェニブの併用がソラフェニブ単独より優れているかどうか.第三相臨床試験が進行中である。
ソラフェニブは進行性肝細胞がん患者に対する標準治療であり.TACE後に腫瘍の進行を経験したBCLC病期BおよびCの肝細胞がん患者には.第一選択治療としてソラフェニブまたはレンバチニブを検討する必要があります。
肝細胞癌患者において.ソラフェニブ治療後に画像診断で腫瘍の進行が示唆された場合.レゴラフェニブとナブマブを二次治療の選択肢として検討する必要があります。
レンバチニブで治療した肝細胞がん患者に腫瘍の進行が起こった場合.レゴラフェニブやナブマブへの切り替えを明確に支持するデータはないが.作用機序の似たチロシンキナーゼ阻害剤の順次適用を検討することは可能である。
肝細胞癌の緩和ケア
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BCLCがB期に分類される中期の肝細胞癌で.根治療法に適さない患者に対しては.局所治療を検討する必要があり.TACEや肝動脈塞栓術が広く用いられている。
近年.肝細胞癌の治療には.外部照射療法や経カテーテル動脈塞栓療法（TARE）も行われています。
TACE/TAREの候補でないBCLCステージBの患者.またはTACE/TAREの治療後に腫瘍の進行が見られる患者には.全身療法を検討する必要があります。
ステージCのBCLCの患者さんには.ソラフェニブが進行した肝細胞癌の第一選択薬として使用されています。 進行性肝細胞癌患者の治療において.TAREがソラフェニブより優れているというエビデンスはありません。
末期の肝細胞がん患者は予後が悪いため.抗腫瘍治療を行わず対症療法のみを行い.症状を和らげる治療が機能状態.気分状態.QOLに良い影響を与えるということです。 このような患者さんには.緩和的な支持療法を行う必要があります。
概要
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AASLDガイドラインは.肝細胞癌の管理について.中国のガイドラインよりも異なる臨床ステージに基づく治療法の選択肢を探ることに重点を置いているのに対し.中国のガイドラインは.異なる治療法の適応と禁忌に焦点を当てた標準的なガイドラインを提供することに重点を置いています。 それぞれに強みがあり.補い合うべきものです。
AASLDガイドラインと中国の肝癌管理ガイドラインでは.肝切除や肝移植など.肝癌の治療には手術が望ましいと強調されています。 また.肝細胞癌の患者さんには.局所アブレーション.経カテーテル的動脈化学塞栓療法.放射線療法.全身療法が有効な場合があります。
AASLDガイドラインでは.国のガイドラインと比較して治癒的治療後の補助療法は不要とされており.治癒的治療後の過剰治療とそれによるがん患者さんの副作用や経済的負担を軽減することが期待されます。