子宮頸がん治療ガイドラインについて

（2022年版）。

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I. 概要

子宮頸がんは.婦人科系の悪性腫瘍の中で.女性の中で2番目に高い発生率を持っている病気です。 子宮頸がんの発生率は.中国では乳がんに次いで女性の間で2番目に多い悪性腫瘍です。 2018年には世界中で新たに子宮頸がんを発症し.56万9千人以上が死亡しています。style=”font-family:Times New Roman”>331,000件を記録しました。 このうち.85%が発症しています。

発展途上国において。 中国では.2015年に約111,万人の新規感染者と死亡者が出ました。

• million. 中国における子宮頸がんの死亡分布は.一般に都市部より農村部の方がやや高く.中部・西部は東部より約2倍高い。 中国における子宮頸がんの発症年齢の中央値は51years ですが.主にto50years oldが最大.years oldが最大です。 span style=”font-family:Times New Roman”>60to70になります。 span>20歳でさらにピークを迎え.20歳まではまれ です。 年齢＞以前に見られることは稀である。 しかし.近年.子宮頸がんの平均発症年齢が低下し.若年化する傾向にあることが懸念されます。 そのため.子宮頸がんの診断と治療を国レベルで標準化する必要性が非常に高いのです。 一方.子宮頸がんの発症は.前がん病変の発見と管理により.効果的に抑制することができます。 欧米諸国での経験から.子宮頸がんの発生率は.精密検査を受けた人の場合.70%-90% 減少することが分かっています。

  2020年YearYear11 月17 世界保健機関はThe Global Strategy to Accelerate of Elimination of Cervical Cancerを開始しました。
  

  ガイドラインは.子宮頸がん全体の90%以上を占める子宮扁平上皮がん.腺がんおよび腺扁平上皮がんに適用されています。 小細胞がん.明細胞がん.肉腫など特定の病型は発生率が低く.国際的・国内的なコンセンサスもないため.これらのまれな病型の子宮頸がんに対しては本ガイドラインは適切ではない。 本ガイドラインは.national comprehensive cancer networkなどの国際的に認められた子宮頸がん管理のためのガイドラインを参考にしている。
  

ネットワーク. ネットワーク. ネットワーク. ネットワーク. ネットワーク. ネットワーク。 span>.NCCN）のガイドライン.国際産婦人科連合（international federation of gynecology and obstetrics 国際産婦人科連合（FIGO）などのガイドラインは.中国での過去のガイドラインと合わせて改訂されました。 臨床の現場では.子宮頸がんの治療は標準的かつ総合的に行われますが.病院の設備や技術的条件.患者さんの状態などを考慮し.個別に対応することもあります。 このガイドラインの対象とならない複雑な子宮頸がん患者さんには.臨床試験への参加が推奨されます。

II. 病原性

高リスクのヒト乳頭腫ウイルス（human papilloma virus, は現在よく確立されているものです。 =”font-family:Times New Roman”>HPV）は.子宮頸がんや前がん病変の発生に必要な因子.すなわちHPV 感染が子宮頸がんの発生に最も重要な要素であることを示します。 子宮頸がん発症の最も重要な要因は.HPV感染です。 女性の生涯において.高リスクのHPVに感染する確率は70%以上以下です。style=”font-family:Times New Roman”>10%の女性が子宮頸がんまたは子宮頸部上皮内新形成（cervicalintraepithelial neoplasia） を発症しています。neoplasia, CIN）.主に頸部上皮内新生物の女性の80%がCINを持っているからである。 span style=”font-family:Times New Roman”>HPV感染症は一過性です。 持続的な高リスクのHPV感染の役割に加え.他の内因性および外因性の要因が複合的に関与し.子宮頸がんの発生を引き起こすように作用する必要があるのです。 したがって.子宮頸がんの危険因子は.生物学的因子.すなわち高リスクのHPV 持続感染と.外因性の行動危険因子に分けることができる。

（i）HPV感染症。

200 の複数のサブタイプが同定され.その特徴はHPVは.約54種が性器粘膜に感染すると言われています。 HPVの種類はそれぞれ.子宮頸がんの発症リスクによって高リスクと低リスクに分類されます。 高リスク型（例：HPV16.18.HPV16.HPV18）。 Times New Roman”>31.33.35.31.34。style=”font-family:Times New Roman”>39.45.45.40。 “>51.52.56.51。 family:Times New Roman”>58.59.68タイプ。 特に子宮頸がんとの関連が強いのは.HPV16型と18 で.これらは子宮頸がんとの関連が最も強いと言われています。 リスクの低いタイプのHPV（例：。

6 その中で最も新しく.最も人気のあるものは.11, 42, 43, 11である。New Roman”>43.44）に感染すると.性器や肛門周囲にイボができることがあるそうです。 中国ではHPVワクチンの接種が可能になり.子宮頸部前がんや子宮頸がんを予防するために適切な年齢で接種を進めることができるようになりました。

（ii）行動的な危険因子。

• により.。 family:Times New Roman”>HPVは主に性行為によって感染しますが.HPVが増加する要因として挙げられるのは.次のようなものです。 性的デビューの年齢が若い.複数の性的パートナーやパートナーがいる.性的衛生状態が悪い.性感染症の経験があるなどの要因は.HPV 感染率を高める可能性があります。Roman”>HPVに感染すると.子宮頸がんのリスクが高まると言われています。
  
• 月経と母親の要因：早婚.早産.多胎妊娠・出産.月経時・産褥期の不衛生さ。
  
  style=”margin-left: 44pt”>
  • Smoking.
    
  • 経口避妊薬です。
    
• 自己免疫疾患または長期の免疫抑制（例：長期の経口免疫抑制剤を必要とする腎臓移植患者）がある。
  
• 栄養状態が悪い.栄養障害：例：ベータカロチン.葉酸.ビタミンA.ビタミンC .ビタミン .ビタミン .ビタミン “font-family:Arial”>欠乏症.微量元素のアンバランスなど。
  

  III.
  

  （a）症状について。

  子宮頸部前がんや早期子宮頸がんは無症状のこともありますが.病変が重くなると.接触性膣出血.血性膣出血などの異常出血.膣出血の増加 .irregular vaginal bleeding.閉経後の膣出血が起こることがあります。 進行した子宮頸がんでは.膣からの大量出血があり.水様性または米様の白斑を伴うこともあります。また.膀胱への浸潤など.腫瘍の他臓器への浸潤による症状もあり.その場合は血液

尿.直腸への浸潤による血便.膀胱や直腸への腫瘍浸潤による瘻孔.尿管の副睾丸圧迫による腰痛.骨盤内水溜り.肺転移による咳嗽や吐血等です。 腫瘍に感染して発熱することもあり.腎不全や悪液質も見られることがあります。

(ii)身体的徴候。

子宮頸部の早期浸潤癌（ステージIA1およびステージIステージA2）は.関連する異常徴候がない場合もありますが.子宮頸部浸潤がん（ステージIステージB1以上）は婦人科検診で.大別するとカリフラワー状の子宮体部の塊として発見されることがあります。 頸部型は.表面が滑らかで.頸管だけが著しく肥厚して硬くなることもある。 膣に浸潤している場合は.膣腔や膣壁の腫瘍が見つかることがあります。 例えば.III期Bでは.腫瘍が骨盤壁まで広がっている。進行した症例では.鼠径部または鎖骨上部にリンパ節の腫大が認められることがある。

IV. 診断検査について

(i) 子宮頸部/膣細胞診スミアおよびHPV検査。

子宮頸部/膣細胞診スミアおよび。 family:Times New Roman”>HPV検査は.初期の子宮頸がんや前がん病変（CIN）の発見.特に臨床症状が明らかではない初期病変の診断に.現段階では主要なスクリーニング手段になっています。 材料は子宮頸部上皮の移動帯.新旧扁平上皮接合部の間の領域で採取する必要があります。 現在.子宮頸管液による薄層細胞診が主に用いられている

（薄型細胞診検査.薄型細胞診検査.薄型細胞診検査.TCT）。 HPV 検査はTCT を補完するものとして有用で.この2つの組み合わせはスクリーニングの効率を高める上で有益なものとなり得ます。 HPV16型と18型が陽性の患者には.コルポスコピーと組織生検に直接紹介することが推奨されます。

（ii）コルポスコピーを行う。

コルポスコピーは.子宮頸部の前がん病変や早期がんの発見.疾患の特定に有用です。

病変の部位は重要で.生検の陽性率を高めることができます。 コルポスコピーができない医療ユニットでは.視診後に3%または5%酢酸やヨウ素液を子宮頚部に塗ることが可能である。 酢白色の上皮がある場合やヨードで染まらない場合は生検を行い.病理検査に回さなければならない。 特にコルポスコピーで変質帯から子宮頸管に伸展する上皮内扁平上皮病変が認められた場合.細胞診で非定型腺細胞が示唆された場合.コルポスコピーで扁平– Columnar transformation zoneが認められない場合.子宮頸管掻き出しを伴う生検が必要です。 頚管内スクレイピングを省略できると判断するのは専門のコルポスコピストのみであり.そうでなければコルポスコープ生検を受けるすべての患者に頚管内スクレイピングを行うべきである。

(iii) 婦人科検診。

婦人科検診は臨床病期決定の最も重要なツールであり.その決定には2 准職以上の婦人科医が必要で.病期決定後は111.治療後に病期を変更することはできません。

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• 視力検査。
  

検査は.適切な照明条件のもと.外陰部を直接観察し.膣鏡を通して膣と子宮頸部を観察して実施する必要があります。 一般的な観察に加えて.癌の浸潤の程度.子宮頸部腫瘍の位置.広がり.形状.体積.周辺組織との関係などに注意する必要があります。

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• 触診。
  

腫瘍の感触.浸潤の程度.周囲との関係は.触診で判断する必要があります。 粘膜下浸潤や子宮頸管内浸潤の場合.視診よりも触診の方が正確な場合がある。 三半規管の検査では.膣傍.膣傍.副睾丸領域における浸潤の有無.腫瘍と骨盤壁.子宮仙骨靭帯.子宮直腸窪.直腸自体およびその周辺との関係などを明らかにすることができる。

(iv) 病理診断。

コルポスコピーによる病理検査.または子宮頸部の直接組織生検が.診断の最終確認のためのゴールドスタンダードとされています。 稀な病理学的タイプ（例：腺癌.小細胞癌）については.免除を行う必要がある

免疫組織化学は.同定と診断の補助に使用されます。 複数回のバイトバイオプシーで診断が確定しない場合.さらに深部の組織が必要な場合は切除を行うこともあります。 子宮頸部表面生検が陰性.膣細胞診塗抹が陽性.画像診断で子宮頸管癌が除外できない場合.円錐切除術による病理検査が適応となる。 子宮頸部病変の浸潤の深さや程度は.子宮頸部生検組織が小さいため.十分に判断できないため.早期のIA1 およびIA2 子宮頸部病変に対しては円錐切除を行わないことが望ましいと考えられます。 span>stage Iとstage IA2 。

(v)イメージング。

子宮頸がんは解剖学的に表在性であるため.婦人科検診と細胞病理検査でほとんど診断が可能である。 子宮頸がんの診断における画像診断の価値は.主に転移・浸潤の範囲と程度（局所浸潤.リンパ節転移.遠隔臓器転移の程度評価を含む）の把握.臨床判断の指針.治療の効果判定にあります。 子宮頸がんに用いられる画像診断の方法には.以下のようなものがあります。

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• 腹部・骨盤超音波診断装置
  

主に子宮頸部の局所病変の画像化や骨盤・後腹膜領域の転移.腹骨腔の他の臓器の転移.表在リンパ節の画像化に使用されます。 解像度に限界があるため.現在.頸部の局所病変や全身転移の評価は.MRIやCTに頼っているのが実情です。

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• Pelvic Pelvic MRI。
  

優れた軟組織解像度を持つ.放射線を使わないマルチシーケンス.マルチパラメトリックイメージングは.子宮頸がんに対する最高のイメージング手法で.特に生検において病巣の検出とそのサイズや位置を特定するために役立てられています。style=”font-family:Times New Roman”>CIN3 患者の場合.内因性病変の除外.病変の浸潤範囲の定義.治療前段階決定の重要な基礎となり.子宮への病変浸潤を示すために使用することができます。

子宮頸部間質の深さ.病変が子宮頸部にとどまっているか.子宮室内に侵入しているか.骨盤壁に侵入しているかを判断するためです。 膣内の病変の範囲を示すことは可能ですが.膣壁に隣接して膣腔内に突出している病変と膣壁への直接浸潤を区別することが困難な場合があります。 また.骨盤.後腹膜.鼠径部のリンパ節転移も検出される。 非手術的治療を受けた患者さんに対しては.放射線治療標的領域のアウトライン化.治療中の効果モニタリング.治療終了後の効果評価.治療後のフォローアップに使用することが可能です。

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• Abdominopelvic となります。 /span>CT です。
  

CT は軟組織分解能が低く.フラットスキャン病変の密度は正常な子宮頸部のそれと類似しています。 強化されたCT スキャンのコントラストは.プレーンスキャンよりも優れていますが.それでも1/2 近い病変があり.それははっきりしないのです。 span>の病変は等密度であり.範囲を特定することは困難である。 CT の利点は.主に中・進行病変の描出.膀胱や直腸などの周辺構造物との関係.リンパ節転移.腹部・骨盤腔の他臓器への転移の有無を広域スキャンで評価することにあります。 MRIが禁忌の患者さんには.CT を選択することができます。

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• Chest Radiography and Chestを紹介する。 写真撮影と胸部CT 検査を行う。
  

主な目的は肺転移と縦隔リンパ節転移の除外で.胸部X線は明らかな肺転移しか除外できず.縦隔リンパ節の評価はできないので.それができる病院ではやはり胸部CTです。

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• 核医学イメージング。
  

陽電子放出型コンピュータ断層撮影（ポジトロン放出）は推奨されません。tomography-computed tomography, PET-CT） 子宮頸がんの局所浸潤の評価には.PET-CT は.以下のケースで使用できる方にお勧めします。 “font-family:Times New Roman”>PET-CT：（1）となります。 治療前のステージがIB1 以上のFIGOステージの主要患者（IB1 を含む）の場合。 保存出産

妊活のための機能が必要な患者）.（2） その他の理由で子宮摘出術を受けた患者。 (3)全身評価のための他の理由による単純子宮摘出術中に子宮頸がんが予期せず発見された患者；(3)放射線治療の目標領域の輪郭描画に.画像による補助が必要な患者；(4)放射線治療の目標領域の輪郭描画に.画像の補助が必要な患者 span>）高リスク因子を持つ患者は.治療終了後3から6月後にモニタリングする；（5）臨床症状の発現や関連する腫瘍マーカーの上昇など.追跡調査中に再発転移が疑われる患者を対象としたものです。 核医学骨スキャンは.骨転移が疑われる患者さんにのみ使用されます。

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• Lumpectomy (腫瘍摘出手術)。
  

膀胱鏡検査および直腸鏡検査：膀胱または直腸への浸潤が臨床的に疑われる患者には.適切な腫瘍摘出術を行うべきである。 それが不可能な場合は.より高次の病院へ紹介する必要があります。

(vi) 腫瘍マーカー。

腫瘍マーカーの異常上昇は.診断.効果判定.疾患モニタリング.治療後のフォローアップモニタリングに役立ち.特にフォローアップモニタリングにおいて重要である。 血清扁平上皮癌関連抗原が1.5ng/ml 以上の場合.異常とみなされます。 扁平上皮癌は子宮頸癌の最も一般的な病型であるため.扁平上皮癌関連抗原は子宮頸癌の管理において最もよく検査される血清腫瘍マーカーである。 子宮頸部腺がんは.カルキノエンブリオニック抗原.糖鎖抗原（糖鎖抗原.CA）がある場合があります。 125 またはCA19-9 の標高を示します。

V. 子宮頸癌の分類と病期分類について

（a）子宮頸がんの組織学的分類。

子宮頸がんには.主に子宮扁平上皮がん.腺がん.腺扁平上皮がん.その他まれなタイプが含まれます。 中でも扁平上皮がんが最も多く.約80%.腺がんが15%からを占め.その比率は高い。 font-family:Times New Roman”>20%です。 子宮頸がん検診の導入により.子宮扁平上皮がんの発症率や死亡率は減少傾向にありますが.腺がんの発症率は過去30 年.増加傾向にあります。 予後は.様々な病理型の中でも扁平上皮癌が最も良く.腺癌と腺扁平上皮癌は比較的悪いと言われています。

この差は.進行した病気の患者さんでさらに顕著になります。 現在の子宮頸部悪性腫瘍の病理学的病型は.主に世界保健機関（WHO, 2014） が発表した病期分類に基づいています（表 2014） 。 ) (表1)。

Table 1 Histological classification and coding of cervical neoplasms (
Histological classification and coding of cervical neoplasms). span style=”font-family:Times New Roman”>WHO.2014）に掲載されました。

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Coding

扁平上皮癌および前駆病変

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扁平上皮内病変

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High Grade squamous intraepithelial lesions

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8072/3

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Squamous–移動性細胞腫

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急性いぼ

黒 0.5pt”>

Squamous epithelial papilloma

none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>

8052/0

style=”font-family:Arial; font-size:14pt”>腫瘍の組織学的分類
epithelial tumours
			扁平上皮内病変。0.5pt”>
	低悪性度扁平上皮内病変	8077/0
			高品質な扁平上皮内病変を検出します。border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> 8077/2
	このページの目次をご参照ください。border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> NOS)			8070/3
		角化癌					非角化癌
			Papillary squamous carcinoma	8052/3
		8083/3 Ltd. td>
			イボ癌		イボ癌は.イボに起因する癌である。黒 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> 8051/3
	Warty carcinoma		8051/3
			（フォントファミリ：Times New Roman。
							Squamous spirial

Migration cell metastatic adenocarcinoma and precursor lesion adenocarcinoma in situ 8140/2 adenocarcinoma 8140/3 adenocarcinoma of cervix, common type. 8140/3 粘液癌.非特異的（NOS） 8480/3 胃型 8482/3 腸型 8144/3 無顆粒球型 8490/3 絨毛癌 8263/3 子宮内膜癌 8380/3 透明細胞癌 8310/3 形質細胞腫 8441/3 中根管癌 9110/3 混合腺癌-神経内分泌癌 8574/3 良好腺癌 上皮性新生物および疣状病変 子宮頸部ポリープ ミュラー上皮乳頭腫 嚢胞 トンネル状腺叢 微小腺過形成 小葉状子宮頸部腺過形成 びまん性層状子宮道腺過形成 中腎管遺残・過形成 A-S 反応 子宮頸管内膜症 卵管内膜症 異所性前立腺組織 その他の上皮性新生物 アデノスクワム癌 8560/3 ヘアリーガラスセル癌 8015/3 アデノイド基底細胞癌 8098/3 アデノイド嚢胞癌 8200/3 未分化癌 8020/3 神経内分泌腫瘍 低悪性度神経内分泌腫瘍 カルチノイド 8240/3 異型カルチノイド 8249/3 高悪性度神経内分泌癌 小細胞神経内分泌癌 8041/3 大細胞神経内分泌癌 8013/3 間葉系腫瘍および動脈瘤病変 良性平滑筋腫瘍 8890/0 横紋筋肉腫 8905/0 その他の悪性平滑筋肉腫 8890/3 横紋筋肉腫 8910/3 アデノイド軟部組織肉腫 9581/3 血管肉腫 9120/3 悪性末梢神経鞘腫瘍 9540/3 その他の肉腫 脂肪肉腫 8850/3 未分化頚部肉腫 8805/3 ユーイング肉腫 9364/3 がん化病変 術後紡錘細胞小結節 リンパ腫様病変 上皮間葉系混合腫瘍腺筋腫 8932/0 アデノサルコーマ 8933/3 がん肉腫 8980/3 メラノーマ 青色母斑 8780/0 悪性黒色腫 8720/3 胚細胞腫瘍 卵黄嚢腫 リンパ腫 骨髄性腫瘍 二次性腫瘍
(ii) 子宮頸癌の病期分類。
現在.子宮頸がんの臨床病期分類は.FIGO2018の会議で修正されたものが使用されています。 臨床病期は婦人科検診により決定される（表2）。 まず.IA期の診断において.水平方向の間質性浸潤の幅が考慮されなくなった。 新版では.主に幅が人為的に影響する可能性があるため.間質性浸潤の深さのみに基づいてIA1期とIA2期に区別されるようになった。 第二に.IB期のサブステージが2段階から3段階に細分化され.術後補助療法の選択と患者さんの予後判定に資するようになりました。 最後の重要な変更は.リンパ節転移を病期分類に含めたことで.リンパ節転移をIIIC期と定義し.リンパ節転移の証拠（画像診断によるリンパ節転移はr.病理学的に確認されたものはp）を追加しています。
表2 国際産婦人科連合子宮頸がん臨床病期分類基準（FIGO2018年版）
I 子宮頸部に限局した腫瘍（子宮体部への進展は無視される） I A 浸潤癌で顕微鏡的にのみ診断され.浸潤の最大深度を測定すると≤5.0mm .
は.その
小水疱性浮腫はステージ IV に分類できない IVA 膀胱または直腸粘膜への腫瘍の浸潤 IVB 遠隔臓器への腫瘍の拡がりのあるもの
VI. 治療
(i) 子宮頸癌の治療法。
子宮頸部微小浸潤癌（マイクロインフィルトレーションカーシン）
IA期の腫瘍は顕微鏡測定で判断するため.噛み砕いた生検標本ではすべての病変を含むことができず.病変の範囲を測定できないため.正しい診断のためにはコーンバイオプシーが必要となります。
筋膜外子宮全摘術（I型子宮全摘術）は.妊孕性を必要としないIA1期の患者さんに行われます。 妊娠可能であれば.子宮頸管コーンを行い.断端が陰性であれば.定期的にフォローアップを行います。 IA1期では.リンパ節転移率が1％であるため.現在.リンパ節郭清は必要ないと考えられています。 リンパ管腔に浸潤している場合は.頸部円錐切除術（断端陰性）または骨盤リンパ節切除を伴う再根治的子宮摘出術を行うことができます。
IA2期の子宮頸がんでは.リンパ節転移率は約3％～5％であり.骨盤リンパ節郭清を伴う子宮亜全摘術（II型修正根治子宮全摘術）の適応となります。 妊孕性を維持したい方には.子宮頸部円錐切除術（断端陰性）や骨盤リンパ節郭清を伴う根治的子宮摘出術が選択肢となります（妊孕性を必要とする患者さんには根治的子宮摘出術が推奨されます）。
浸潤性子宮頸がん
ステージIB1.IIB2.IIA1：手術または放射線治療で予後良好。
術式は.III型根治的子宮摘出術と骨盤リンパ節郭清術±腹部大動脈リンパ節サンプリングです。 術後の補助療法は放射線治療と記載されています。 妊孕性の温存が必要な方には.子宮頸部腫瘍が直径2cmを超えなければ.骨盤リンパ節郭清±腹部大動脈リンパ節サンプリングを伴う根治的子宮摘出術を選択することができます。
IB3期.IIA2期：治療法の選択肢は.①放射線同時照射。
骨盤リンパ節郭清.腹部大動脈リンパ節サンプリングを伴う根治的子宮摘出術と術後補助療法.（3）ネオアジュバント化学療法後に手術.（4）放射線療法後に術後補助子宮摘出術を同時に行う。 FIGOガイドライン（2018年）では.局所進行子宮頸がんの治療法として.ネオアジュバント化学療法後の根治的子宮摘出・リンパ節郭清という選択肢を追加することを推奨しています。 子宮頸がん患者の予後に対するネオアジュバント化学療法後の手術の影響についてはまだ議論の余地があるため.一般的には臨床試験や放射線治療ができない地域.特に放射線治療に比較的鈍感な病型（腺がんなど）で推奨されています。
IB期の全5年生存率は約80％～90％ですが.直径4cm以上の子宮頸部腫瘍で.リンパ節転移.副睾丸浸潤.切除断端陽性などの高リスク因子を有する場合は40％～70％程度にとどまります。 早期の原発性子宮頸がん患者の中には.高リスク因子を持つ患者には放射線治療が適している場合があることを考慮して治療法を選択する必要があります。 局所進行の患者さんに対する標準的な治療法は.現在でも放射線治療の同時併用とされています。
IIB-IVA期：放射線治療と同時進行（具体的な選択肢は放射線治療と増感化学療法を参照）。
 

• IVB(ii) 外科的治療。

外科的治療は主に早期の子宮頸がん.すなわちⅠA に使用されます。 > からステージIIAに移行しました。 手術は.子宮摘出とリンパ節郭清の両方が行われます。 切除の範囲はステージによって異なる。 外科的切除の範囲をよりよく説明するために.何人かの著者は子宮頸がん手術のさまざまな病期分類を提案しようとしており.Piver病期や病期などです。 >Q-M病期分類は.国内外のほとんどの学者が受け入れ.採用している子宮頸がんの外科的病期分類である。

1. Piver 外科的病期分類システム。

1974年に提案されたPiver 5は。タイプの子宮摘出術の分類システムは.今日でも広く使われています。

。
 

使用されています。

Type I：筋膜外子宮摘出術です。 ［リンパ節転移のないIA1期が適応となります。
 

リンパ管腔浸潤（LVSI）のある患者さん】の場合です。］

Type II: 1/2 仙骨.主靭帯.上部 1/3 膣の切除を伴う修正根治子宮摘出術です。 (LVSIを伴うステージIA1.ステージIA2の患者さんへ）。

III型：骨盤壁に隣接する主靭帯を切除し.仙骨付着部から靭帯切除.膣上半部を切除する根治的子宮摘出術です。 2の膣内。 (ステージIB1.IB2.選択的IB3/IIA1患者に対する標準的な根治的子宮摘出術）。

IV型：拡大根治的子宮摘出術です。 (一部の再発患者向け） タイプV：骨盤内臓器輪郭形成術。 (IVA期で再発した患者さんの一部）2.Q-MSurgical staging。

手術の範囲をより正確に説明し.手術の選択肢をより個別化するために.2008 フランスの専門家がクレルとモローは.世界中の解剖学者や子宮頸部外科医と相談し.子宮頸がんの根治手術の新しい合成を完成させたのです。 この3次元の解剖学的病期分類は.Q-M stagingとも呼ばれています。 2015年に米国のNCCNガイドラインで.の使用が推奨されましたが.NCCNの使用はありません。 family:Times New Roman”>Q-Mステージング.

Q-M ステージングは.子宮の外科的ステージングとリンパ節郭清のグレード分けの両方から構成されています。 外科的病期分類は.固定された解剖学的構造によって定義される傍大動脈切除の範囲にのみ関係する。

A型（傍頸部最小切除型）：傍頸部組織は尿管内側まで切除するが.子宮仙骨靭帯や膀胱子宮靭帯は子宮頸部の外側でほとんど切除せず.膣は切除するタイプ

<1cm.傍膣組織を切除しない。 (LVSIを伴わないIA1期の場合） タイプB（尿管までの副子葉切除） 尿管までの副子葉切除

トンネルレベル.子宮仙骨および膀胱靭帯の部分切除.副頚部組織の深子宮静脈以下の仙骨叢の切除なし.1cm以上の膣切除（LVSI付きIA1期とIA2期の場合）。

上記のB1。

上記B2にて.副睾丸リンパ節郭清を実施。

タイプC（内腸骨血管系との接合部までの子宮傍組織の切除）膀胱レベルの子宮靭帯の切除.腫瘍または子宮頸部の下縁から1.5～2cmの膣および関連する膣傍組織の切除（IB1.IB2について）。 (ステージIB1.IB2.選択的IB3/IIA1の患者さん向け）

C1自律神経が保たれている C2自律神経が保たれていない

D型（側方拡大）骨盤壁までの傍頸部組織の切除.内腸骨血管系以上の血管確保.坐骨神経根の完全フリー露出（ステージIVA・再発の一部患者さん向け）。

D1傍頸部組織から骨盤壁までの切除術。

D2上記のように.下腹部血管と付属筋膜または筋肉組織の切除を行い（骨盤の

拡大胸腔内摘出術(enlarged intracavitary resection)

リンパ節郭清の等級付け : 動脈を解剖学的ランドマークとして.後腹膜リンパ節郭清の範囲を4レベルです。 閉じたリンパ節は.デフォルトでルーチンに切除されます。 グレード1：腸骨動脈周囲リンパ節の切除で.グレード2は内・外腸骨動脈分岐部で分断されたもの.
：腸骨動脈周囲リンパ節の切除で.内・外腸骨動脈分断部で分断されたもの。 span style=”font-family:Times New Roman”>グレード2：総腸骨動脈周囲リンパ節を切除し.グレード3は腹部大動脈の分岐で分断される。style=”font-family:Times New Roman”>グレード3：腹部大動脈傍リンパ節を下腸間膜動脈レベルまで切除.グレード4：腹部大動脈左下腎静脈までのリンパ節切除 .

根治的子宮摘出術の際に骨盤内自律神経が損傷し.膀胱機能異常.大腸運動異常.性機能異常がある患者には神経を温存した状態で子宮摘出術（nerve-sparing radical hysterectomy.NSRH） が継続的に研究・推進されており. と。 span style=”font-family:Times New Roman”>NSRH手術は.Q-Mstaging of の一部である。 Times New Roman”>C1タイプの根治療法であるNSRH は.開腹.腹腔鏡.ロボット腹腔鏡のルートで行うことが可能です。

子宮外膜摘出術（I型またはType A ）は.経膣的に行うか.開腹または低侵襲（腹腔鏡およびロボット腹腔鏡）経路で行うことが可能です。 現在.低侵襲性根治的子宮摘出術は開腹根治的子宮摘出術と比較して.無病生存率および全生存率が低いことを示す前向き無作為化対照試験が行われています。

子宮頸がんの手術におけるリンパ節郭清は.骨盤リンパ節と腹部大動脈リンパ節を対象とします。 IA1 (LVSI) からLVSI (LVSI) に変更しました。 ）からIIStage A までは.骨盤リンパ節郭清ステージIおよびステージII子宮頸がん患者における術後骨盤リンパ節転移率は0〜16.0%.24.5〜31.0%である。 センチネルリンパ節検出に用いられるトレーサーは.生体用色素.放射性同位元素.蛍光色素などで.視覚認識.核検知.赤外光で識別することができる。

検出します。 全身のリンパ節切除と前方リンパ節の局所切除は.開腹.腹腔鏡.ロボット腹腔鏡のルートで行うことができます。

I-IIA span>ステージの扁平上皮癌の卵巣転移率は1%未満であり.卵巣機能の温存が必要な閉経していない患者さんでは術中に正常な外観の卵巣を保存することが可能である。 現在では.子宮頸部腺がんは卵巣転移を潜伏させる確率が高いと考えられており.卵巣の温存は慎重に行うべきとされています。 術後骨盤放射線治療による卵巣機能へのダメージを避けるため.温存した卵巣を術中（腹腔内や後腹膜傍大動脈溝の高い位置など）に移動させることができる。

近年.リンパ節転移のない早期の子宮頸がんで.子どもを持ちたいと願う若い患者さんに対して.妊孕性温存手術が行われるようになってきています。 Stage IA1 LVSI なしLVSI なし。 断端陰性で子宮頸部円錐切除術が可能で.病変が広範囲であれば子宮摘出術を行う.IA1 でLVSIとStage IA2 有効断端を有する患者さん。 陰性（陰性幅はできれば3mmまで）子宮頸部円錐切除術 /子宮摘出術 / 。 =経腹的または腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清+ パラ大動脈リンパ節のサンプリングを伴うか.経腹.経膣または腹腔鏡下の根治的子宮頸部手術を実施すること。 骨盤切除術 + pelvic

腹部の傍大動脈リンパ節のサンプリングを伴う管状リンパ節郭清±; B1 （<2cm）。 撥ねる

根治的子宮摘出術を伴う + 骨盤リンパ節郭清IA2からIA3の場合。style=”font-family:Times New Roman”>B1期でLVSIとIB1期でLVSIとILVSIとで。Roman”>Stage IB2の患者さんは.妊孕性温存手術の実行可能性についてまだ統一した結論が出ておらず.慎重に検討する必要があります。

子宮頸がん患者さんは.再発率を下げ.予後を改善するために.再発危険因子に基づいて手術後の補助療法を選択する必要があり.放射線治療の原則の項で詳しく説明しました。

(iii) 放射線療法。

放射線治療が必要な患者は.放射線治療設備がない場合.速やかに資格を持った医療機関に紹介し.治療を受けてもらう必要があります。 での治療を受けるよう患者さんに勧めること。

腔内ブラキセラピーを必要とする子宮頸がん患者には.放射線治療の中断を避けるために外部照射の前に適切なユニットと相談するよう助言すべきです。

子宮頸がんの全ステージに対応します。 放射線治療には.外部照射と小線源療法.および両者の併用があります。 放射線同時照射は.放射線単独照射に比べて効果が高く.再発のリスクを低減させることが研究で示されています。 早期の子宮頸がん患者において.術後の病理検査で高リスク因子（切除断端が不明瞭.副睾丸浸潤.リンパ節転移など）や中リスク因子（腫瘍が大きい場合は術中/ .深い間質性浸潤.）が見つかる。style=”font-family:Times New Roman”>/または血管の間質性浸潤）には.術後補助放射線療法を補完する必要があります。

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• 放射線治療の原理について。
  

悪性腫瘍に対する放射線治療の原則は.他の治療法と同じで.がん細胞を最大限に殺し.正常組織や重要臓器を最大限に保護すること.つまり治療効果を最大にし合併症を最小にすることです。 したがって.適切な治療手段.適切な照射範囲.適切な照射量.均一な線量分布.合理的な照射量.個別治療が放射線治療の基本要件となる。

放射線治療完了までの期間は.最適な治療結果を得るために必要な要素です。 放射線治療の期間が9日を超えていること。

週数は.7週数未満の治療を受けた患者よりも骨盤制御不全の割合が高く.推奨される

根治的放射線治療を行う場合.腫瘍の部分に根治的な線量を与え.面積も広く線量も高いため.腫瘍周辺の正常組織や臓器.特に放射線に対して感受性の高い組織に集中して治療する必要があります。 緩和的放射線治療の目的は.放射線から腫瘍を保護することです。 緩和的放射線治療の目的は.症状を和らげ.患者の苦痛を軽減することであり.必ずしも生存期間を延長することではありません。 根治的治療と緩和的治療は相対的なものであり.腫瘍や患者さんの状態によって治療途中で入れ替わることがあります。

放射線治療が手術と併用される場合.術後放射線治療を行うかどうかは腫瘍と患者さんの状態によって決めます。 術前放射線治療の目的は.がん細胞の生存率を下げたり.着床・転移の機会を減らすこと.腫瘍の範囲を縮小して外科的切除率を向上させること.不顕性病変を死滅させて局所再発率を下げることである。 術後放射線治療は.術後の病理所見に基づき.予後不良因子：手術断端不良.副睾丸浸潤.リンパ節転移などの高リスク因子がある場合は.術後補助放射線治療が必要である。 術中に/.腫瘍が大きい.間葉系への浸潤が深い./.血管系への浸潤が間質性など中間リスク因子が認められた場合./に従って治療します。 span style=”font-family:Times New Roman”>2015年 NCCNのガイドラインに準拠。 Times New Roman”>Sedlis基準（表3）では.術後に骨盤補助放射線療法または放射線療法が必要であるとしている。 術後放射線治療は.リンパ節転移.切断断端陽性.副睾丸浸潤.間質性深部浸潤.子宮頸部の局所腫瘍量が多い.血管性腫瘍塞栓症などがあれば可能である。 術後補助放射線治療は局所再発を抑え.予後を改善するが.手術と放射線治療の併用により治療合併症も増加する。

表 3 中間リスク因子を有する子宮頸がんにおける術後骨盤放射線治療の適応