腫瘍のいくつかの特徴は.予後に影響します。 より重要な因子としては.組織型.原発巣の大きさ.膠原病外浸潤.血管浸潤.BRAF遺伝子変異.遠隔転移などが挙げられます。

• 組織型：PTC患者の生存率は概して良好ですが.腫瘍死亡率は特定のサブタイプ間でかなり差があります。 このうち.hypercellular型.shoe-peg型.columnar cell型.solid型が侵攻型のサブタイプである。
  

  FTCは通常.外被のある孤立した腫瘍が特徴で.PTCよりも侵攻性があります。 FTCは通常.小胞状構造を持ち.外被または血管への胞状細胞の浸潤により癌と診断され.血管に浸潤したものは外被に浸潤したものより予後不良とされます。 高浸潤性FTCはまれで.術中に周囲の組織や血管に浸潤しているのがよく見られます。 高浸潤性FTCのうち約80 が遠隔転移し.約20 がその結果です。 = “https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1247_202260.png” alt=””/> 患者のうち.診断から数年以内に死亡する人が多い。 予後の悪さは.診断時の年齢.腫瘍の高病期.腫瘍の大きさと密接に関係しています。

PTCは.腫瘍が甲状腺に限局し.直径1cm未満.または転移が少ない場合.FTCと同様の予後が得られます。 どちらも予後は良好です。 遠隔転移や高い浸潤性がある場合は.予後不良となります。

• 主な腫瘍サイズ：乳頭癌1cm未満は顕微鏡的癌と呼ばれ.通常身体検査で発見され.致死率はほぼゼロで再発のリスクも低いとされています。 しかし.顕微鏡的ながんは.必ずしも再発のリスクが低い腫瘍とは限りません。 例えば.多巣性顕微鏡癌の約20は.頸部リンパ節に転移があり.遠隔転移の危険性もあることが分かっています。
  

  原発腫瘍の大きさは予後と死亡率に関連します。 原発巣の最大径が1.5cm未満のDTCは遠隔転移を起こしにくいことが示されていますが.1.5cm以上の大きな腫瘍では再発率が約33. 最大径1.5cm未満のDTCの30年死亡率は0.4.それ以上の腫瘍（1.5cm以上）の場合は7とされています。 1.5cm）は7となりました。

• Local invasion: approximately 10 DTCsのうち周囲の臓器・組織に浸潤し.局所再発率は非浸潤性腫瘍の約2倍と言われています。 また.浸潤癌の患者さんは死亡率が高く.約1/3の患者さんが亡くなります。
  
リンパ節転移：予後に対する局所リンパ節転移の役割は議論のあるところです。 局所リンパ節転移は.再発や生存に影響を与えないことを支持する証拠があります。 また.リンパ節転移は局所再発やがん関連死亡の高リスク因子であることを裏付ける証拠があります。 リンパ節転移と遠隔転移には相関があり.特に両側の頸部リンパ節転移.リンパ節外への浸潤.縦隔リンパ節転移がある場合は注意が必要です。

遠隔転移：DTCでは.遠隔転移が主な死因となります。 PTCの約10.25 FTCのうち遠隔転移を起こすのは.この人です。 好酸球性腺の遠隔転移

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DTCの治療の柱は手術で.術後の内分泌療法.放射性核種治療.場合によっては放射線療法や標的治療で補完されます。 MTCは.主に外科的治療を行い.場合によっては放射線治療.標的治療で補完します。 未分化がんの治療では.少数の患者さんには手術の機会があり.放射線治療や化学療法が奏功する場合もありますが.全体として予後は非常に悪く.生存期間も短いのが現状です。 また.腫瘍の治療は個別対応であり.患者さんの状態や訴えはそれぞれ異なるため.臨床管理にはある程度の柔軟性が必要であることも重要なポイントです。

• 重点管理：TグレードT1またはT2で.ほとんどが片側に限局した病変の管理。 危険因子の高い一部の患者さんには.患部である葉と峡部の切除が推奨されます。 リスクの高い患者さんには.甲状腺全摘術も可能な場合があります。 これらの危険因子には.多巣性がん.リンパ節転移.遠隔転移.家族歴.幼少期の電離放射線被曝などが含まれます。 また.術後の核治療が必要と考えられる場合には.甲状腺全摘術も可能です。 甲状腺島内にある腫瘍の場合.小さな腫瘍であれば拡大甲状腺切除術が可能ですが.大きな腫瘍やリンパ節転移のある腫瘍では甲状腺全摘術が検討されることがあります。
  

  T1病変の一部は.低リスクの顕微鏡的乳頭癌である。 比較的進行が遅く.致死率が低いため.外科的治療に加えて.保存的治療.すなわち積極的監視と綿密なフォローアップが考慮されることがあります。 注意深く観察することができる低リスクの乳頭癌は.一般に以下の特徴を有する：（i）原発巣は単一病変である.（ii）原発巣の最大径は <1cm である.（iii）原発巣の場所は甲状腺腹膜や気管にすぐ隣接するのではなく.甲状腺内の中央に位置している.（iv）評価時に局所リンパ節転移はない.。 上記に加えて.幼児期に高電圧を受けたことがあるかどうかも考慮する必要があります。

電離放射線への曝露歴.甲状腺癌の家族歴.併存する甲状腺機能亢進症の存在.その他の特定要因などです。 注意深く観察すれば.通常.6ヶ月ごとに再評価が必要である。 評価により.原発巣の進行（直径2～3mm.新たな腫瘍病変.臨床的に疑わしい転移性局所リンパ節など）が明らかになった場合は.保存的治療の中止を検討する必要がある。

治療法を中止し.外科的治療を行う必要があります。

腫瘍が大きいT3病変や甲状腺の腹膜外筋に浸潤しているものは.甲状腺全摘術をお勧めします。 しかし.甲状腺腹膜に近い病変で.それ自体は大きくなくても腹膜外筋に浸潤している場合は.浸潤している筋の切除とともに患葉と峡部の切除が適応となることがあります。 具体的な手術の選択肢は.手術のメリットとリスクを天秤にかけてお勧めします。

T4病変で周囲の構造に浸潤しているものは通常.甲状腺全摘術をお勧めしますが.T4a病変では甲状腺とともに喉頭の一部など患部の一部を切除することが必要です。

（あるいは喉頭全体）.気管の一部.下咽頭.食道の一部など.いくつかの修復方法を準備する必要があります。 血管外科.整形外科.脳神経外科など.多角的なアプローチが必要な場合もあります。 しかし.一般にT4b病変は完全切除が困難で.手術のリスクや術後合併症が高く.予後が悪いとされています。 外科的治療には.患者さんに手術が有効かどうかを中心に.状態を慎重に判断する必要があります。 時には.呼吸困難の緩和のために気管切開などの緩和的減圧治療が必要な場合もあります。

• 所属リンパ節の管理：中心ゾーンリンパ節（VIゾーン）：cN1a 感染した中心ゾーンは除去する必要があります。 病変が片側にある場合は.患部である気管食道溝と前気管を含む中央部をクリアにすることが推奨されます。 前喉頭部も中央ゾーンのクリアランスに含まれるが.前喉頭部リンパ節は含まれない。
  

基底節転移はまれで.個別に管理することが可能です。 cN0患者については.高リスク因子（T3～T4病変.多巣性がん.家族歴.幼児期の電離放射線被曝歴など）がある場合は.中心帯クリアランスを検討することがある。 cN0 の低リスク患者（関連する高リスク因子がない）については.個別に対応することができる。 中央ゾーンのクリアランスは.下縁では胸骨動脈上縁のレベル.上縁では舌骨のレベル.側縁では前気管を含む総頸動脈の内縁のレベルで行われます。 右気管食道溝は.喉頭反回神経レベルの深部にあるリンパ系脂肪組織に注意が必要です。 中央

喉頭神経と.可能であれば副甲状腺とその血液供給の確保.in situ保存が不可能な場合は副甲状腺の自家移植を行います。

側頸部リンパ節管理（ゾーンI～V）：DTCの側頸部リンパ節転移はゾーンIIIとIVに最も多く.次いでゾーンIIとV.ゾーンIにはあまり見られません。 術前評価や術中凍結でN1bが確認された場合.治療的郭清として外側頸部リンパ節郭清が推奨される。 頸部側方郭清は.ゾーンII.III.IV.VBで行うことが推奨され.ゾーンIIA.III.IVは最低限とされています。 ゾーンIは定期的にクリアする必要はありません。 ネック部の模式図と各ゾーンの具体的な区分けは図1と表8に示す通りである。

副咽頭リンパ節や上部縦隔リンパ節などの特殊なリンパ節は.画像診断で転移が考えられる場合.同時に外科的に切除することが推奨されています。

MTCに対しては.甲状腺全摘術が推奨されます。 甲状腺葉切除術後にMTCと診断された場合.甲状腺全摘術が推奨されます。 個々の症例では.肺葉切除術後に偶然発見された散発的な顕微鏡的MTCも厳重な監視の対象となりえます。

MTCは頸部リンパ節転移を伴うことが多く.ほとんどの患者は診断時にリンパ節転移を呈しています。 MTCの外科的治療は.DTCよりもやや根治的で.完全切除を目指します。

一部のMTCは遺伝性髄質癌であり.RET遺伝子の生殖細胞系列変異を検査することで治療することができます。

（体細胞または血液白血球の遺伝子検査による）。 このような患者さんには.甲状腺全摘術と頸部リンパ節郭清が適応となります。 MEN II 患者の場合.全身状態の評価に注意を払う必要がある。 褐色細胞腫などを併発している場合は.これを管理した上で甲状腺の手術を検討する必要があります。

未分化癌の患者の中には.発症時に腫瘍が小さく.手術が受けられる場合があります。 未分化癌の患者さんの多くは.大きく急速に進行する頸部腫瘤を呈しており.手術の可能性はゼロではありません。 腫瘍が気管を圧迫して呼吸困難を引き起こしている場合は.気管切開が検討されることがあります。

甲状腺がんの手術後は.通常の水分補給に加え.デキサメタゾンや神経栄養剤を補助療法として投与して神経浮腫を軽減することができます。 甲状腺全摘術を受けた患者さんでは.副甲状腺ホルモンとカルシウムをチェックし.カルシウムが低い人にはカルシウムのサプリメントを与える必要があります。 片方の喉頭神経を損傷した患者さんは.急性期に食べ物や水を喉に詰まらせることがよくあります。 必要であれば.気管切開キットをベッドサイドに置いておく。 両側喉頭帰線損傷患者には.通常.術中に気管チューブを挿入し.術後は気管切開のケアを行う。 頸部リンパ節郭清を行った患者さんでは.術後に頸部や肩の機能的な運動に注意が必要です。

リファインです。 病理学的病期分類とリスク層別化に基づく術後補助治療計画を作成し.患者に伝えるべきである。

手術合併症とは.病気の外科的治療中に起こる手術に伴うその他の症状で.一定の確率で起こり.完全に回避できるわけではないものを指します。

甲状腺がん後の出血の発生率は約1～2 .多くは術後24時間以内です。 主な症状は.排血量の増加.頸部の腫脹.患者の呼吸困難です。 排液が100ml/hを超える場合は.活動性出血と判断し.速やかにデブリードメントを行う必要があります。 呼吸困難の場合は.まず気道のコントロールを行い.緊急時にはベッドサイドの切開を行い.血腫による気管圧迫をまず解除します。 甲状腺癌の術後出血の危険因子としては.高血圧の併発.抗凝固薬やアスピリンを服用している患者さんなどが挙げられます。

甲状腺手術における後喉頭神経損傷の確率は.文献上では0.3 から15.4 に変更しました。 反回喉頭神経を損傷する原因としては.腫瘍の癒着や神経への浸潤.外科手術の原因などがよく挙げられます。 腫瘍が反回喉頭神経に浸潤している場合は.状況に応じて腫瘍を切除したり.神経を一緒に切除したりすることがあります。 神経を切除した場合は.可能であれば一期的な神経移植や修復を行うことが望ましいです。 反回喉頭神経片側損傷.術後同側声帯麻痺.嗄声.水による窒息。 手術そのものが反回喉頭神経を損傷する可能性があり.これを完全に回避することはできません。 両側喉頭反回神経損傷は.術後に生命を脅かす呼吸困難を引き起こす可能性があり.気道の開存性を確保するために.手術と同時に気管切開を行う必要があります。

上喉頭神経を損傷し.術後に患者の声がかすれること。 術中の声門上動脈の管理は.声門上神経損傷の可能性を減らすために.甲状腺を緊密に剥離しながら行う必要があります。

術中神経モニタリング（IONM）技術は.術中に反回喉頭神経の位置を特定するのに役立ち.標本を下げた後に反回喉頭神経の機能を検出し.神経損傷がある場合は損傷セグメントを特定するために使用することが可能です。 IONMは.二次手術が可能な場合.大きな甲状腺腫瘤などの症例.術前に片側の神経麻痺がある場合などに推奨されます。

会陰に沿った細かい剥離.反回喉頭神経の術中露出.エネルギー器具の賢明な使用.IONMの標準使用は.神経損傷の確率を減少させることができます。

術後の後遺症の発生率は約2までです。 15 .甲状腺全摘術後に多く見られます。 主な症状は術後の低カルシウム血症で.手足のしびれ感.口腔周囲のしびれ.手足の痙攣などがみられ.カルシウムの点滴で緩和されることがあります。 一時的な副甲状腺機能低下症に対しては.症状を緩和するためにカルシウムを投与し.必要に応じてオステオポンチンを追加することがあります。 術後症状を軽減するために.予防的な投与が考慮されることがある。 永久副甲状腺機能低下症では.生涯にわたってカルシウムとビタミンDのサプリメントが必要です。 副甲状腺を原位置で保存する場合は.会陰に沿った細かい剥離と血液供給の保護に術中の注意が必要であり.原位置で保存できないものには自家移植が推奨されます。副甲状腺の術中識別を補助する染色技術として.ナノカーボン陰性造影剤などがあります。

甲状腺の手術は.ほとんどがI型切開で.喉頭.気管.食道などを含むII型切開は少数です。 術後の甲状腺切開部感染症の発生率は.約1～2. 切開部感染症のリスク

要因としては.癌.糖尿病.免疫不全などが挙げられます。 切開部感染症の兆候としては.発熱.排液の濁り.切開部の発赤や滲出.皮膚温度の上昇.圧迫による局所の疼痛などがあります。 切開部感染が疑われる場合は.速やかに抗生物質治療を行い.膿瘍がある場合は切開部を開いて交換する必要があります。 表層切開感染症は発見しやすいのですが.深部切開感染症は早期発見が難しい場合が多く.超音波検査と組み合わせて深部切開水腫を判断することができます。 ごく一部の患者さんでは.感染によって頸部の太い血管が破れ.命にかかわる出血を起こすことがあります。

頸部のリンパ節郭清後によく見られ.1日500～1000ml.あるいはそれ以上の大量の排液が持続し.ほとんどが乳白色の不透明な液として現れ.腹腔漏とも呼ばれます。 リンパドレナージュが長引くと.体積の減少.電解質異常.低タンパク血症を引き起こすことがあります。 リンパ液の漏れが生じた場合.ドレナージュは開放しておく必要があります。 最初の治療は保存的治療で.通常は絶食と非経口栄養補給を行います。 保存的治療が1～2週間有効でない場合は.手術を検討する必要があります。 手術方法としては.頸部胸管結紮術.頸部移植組織フラップによる漏れの封鎖.胸腔鏡下胸管結紮術があります。

甲状腺手術後の限局性胸水の発生率はおよそ1から6 まで。 >. 手術の範囲が広いほど発生する確率が高く.主に術後の死腔の残存と関連する。 ドレーンを手術部位に留置することで.局所的な体液の形成を抑制することができます。 治療には.厳重な監視.複数回の針による吸引.陰圧ドレナージが含まれます。

甲状腺の手術では.他にも気胸（頸根手術時の胸膜破裂による）.ホルネル症候群（首の交感神経鎖の損傷）.舌下神経の損傷による舌の伸縮や斜位.顔面神経下枝の損傷による口角の湾曲などが起こることがあるが発生頻度は低いです。 顔面神経辺縁枝の損傷により.口角が曲がるなどの症状が出る。

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頚部リンパ節コンパートメントとは？

解剖学的な区分け。

Division

上境界 下境界 前境界（内境界） 後境界（外境界）

ⅠA 下顎連合舌骨 対側憩室 前腹ⅠB 下顎憩室 後憩室 前腹幹舌骨 筋肉

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IIA（国際電気通信連合）。

頭蓋底 舌骨の水中縁は平らである。

茎状舌骨筋 傍系面。

IIB Paranasal plane 胸鎖乳突筋の後縁。
 

< span style="font-size:1pt">。

III 声門下レベル 声門下レベル IV 声門下レベル クラビクル

胸鎖乳突筋と菱形筋です。
 

胸鎖乳突筋の外側の境界線 胸鎖乳突筋の後側の境界線

V A.

Intersection Vertex (交差頂点)

輪状軟骨の下縁の高さ。

胸鎖乳突筋の後縁 菱形筋の前縁。

VB 輪状軟骨の下縁レベル 鎖骨

VI 舌骨 胸骨茎上縁 対側総頸動脈 反対側総頸動脈

Ⅶ 胸骨茎上縁 総頸動脈上縁（左） 総頸動脈上縁

再発リスク層別化の概念は.2009年のATAガイドラインで初めて紹介され.2015年のATAガイドラインで更新されました。 この再発リスク層別化は.残存病変の程度.腫瘍の大きさ.病理学的サブタイプ.神経周囲浸潤.血管浸潤の程度.リンパ節転移などの術中の病理学的特徴に基づいて行われるものである。

転移の特徴.分子病理.TSH刺激後（TSH>30mU/L）のTg（sTg）値.131I 治療後の全身スキャン（Rx->）を行いました。 治療後の全身スキャン（Rx-WBS）などの重み付けにより.再発リスクを低.中.高リスク層に分類した。

この層別化システムは.DTC患者を131I で治療するかどうかを導くために使用されています。

以下のすべてを満たすPTC：遠隔転移がない；目視で確認できるすべての腫瘍が完全に除去されている；腫瘍が周囲組織に浸潤していない；腫瘍が侵攻性の組織亜型ではなく.血管に浸潤していない；131I 全身画像治療で治療された場合。 甲状腺に病変外ヨード転移がない；少数のリンパ節転移がある（例：cN0だが.病理検査で5個以下の小転移性リンパ節.すなわち直径0.2cm以下の転移が認められる；甲状腺乳頭癌の濾胞亜型；神経周囲浸潤と小血管浸潤（<4）を伴うまたは伴わない甲状腺の分化型濾胞癌；顕微鏡下乳頭癌とかかわらず.甲状腺の小血管浸潤がある。 多巣性かどうか.BRAF V600E陽性に伴うかどうかにかかわらず.リスク層別化は低い。

以下のいずれか1つを満たす：甲状腺外の軟部組織への顕微鏡的腫瘍浸潤；浸潤性組織像（例：高細胞癌.芽球癌.柱状細胞癌など）；血管浸潤を伴う甲状腺乳頭癌；131I で治療した場合は全身画像診断を行うこと。 頸部のヨード転移；リンパ節転移（cN1.病理検査で＞5個の転移性リンパ節.すべて直径＜3cm＞；BRAF V600E変異陽性甲状腺内乳頭癌（直径1～4cm）；BRAF V600E変異陽性多巣性甲状腺癌 腺外浸潤を伴う多巣性顕微鏡的甲状腺癌陽性。

以下のいずれか1つを満たす：著しい腺外浸潤.がんの不完全切除.遠隔転移の確認.遠隔転移を示唆する術後Tg値の高値.大きなリンパ節転移の併発

転移（直径3cm以上のあらゆるリンパ節転移）.濾胞性甲状腺がんによる広範囲の血管への浸潤。

（>4脈管侵襲）。