新しい分類では.もはや腫瘍の種類に関係なく.腫瘍の種類ごとに等級付けされ.腫瘍の種類内の生物学的類似性がさらに強調されています。 例えば.CDKN2A/Bの純粋な欠失を有するIDH変異型星細胞腫は.微小血管の増殖や壊死などの高悪性度の組織学的特徴を示さなくとも.CNSWHOグレード4と診断されます。 新しい等級制度はまだ残っていることに注意することが重要です。

推薦：神経画像ナビゲーション.機能的神経画像ナビゲーション（レベル2および3の証拠）… 23.術中神経生理学的モニタリング技術（例：機能的皮質局在および皮質下神経伝導束局在）（レベル3の証拠）24 24

**** ****は.以下のとおり。 (レベル3) および術中MRIリアルタイム画像ニューロナビゲーション（レベル3エビデンス）25 です。 マルチモーダルニューロナビゲーションと術中の皮質および皮質下の位置特定を組み合わせることで.手術の安全性をさらに高め.神経機能を保護することができます。

ベネフィットを提供。 安全な切除の最大範囲（レベル3エビデンス）26.

推薦：蛍光ガイド下マイクロサージェリー（レベル2エビデンス）27 そして術中超音波画像によるリアルタイムの位置確認です。

• グリオーマの外科切除範囲の決定：グリオーマ手術後24～72時間以内のレビューが強く推奨されます。高悪性度グリオーマにはMRI強調画像.低悪性度グリオーマにはT2-FLAIRを用いたMRIは.その後の治療効果または腫瘍の進行を判断するためのベースラインとして推奨される。 そのため.切除の範囲は腫瘍の摘出量に応じて.全切除.亜全切除.部分切除.生検の4段階に分類されます。
  
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  • 高悪性度神経膠腫（こうあくせくしゅ）。
    

  最大安全切除を強く推奨（レベル2および3の証拠）28, 29。 -size:16pt”>です。 手術の目的は.高い頭蓋内圧と圧迫による症状の緩和.ステロイドの使用を減らし.より良い生存期間を維持すること.腫瘍細胞の負荷を減らし.補助放射線療法/化学療法の条件を整えること.生存期間を延長すること.正確な病理診断が得られることです。 腫瘍をできるだけ多く摘出することは.生検のみと比較して.高悪性度グリオーマ患者の予後を左右する重要な要素です30…。 しかし.高悪性度グリオーマは浸潤性であるため.腫瘍の病理学的完全切除が困難な場合が多い。 新しい手術補助技術の使用は.高悪性度グリオーマの安全な切除を最大化するのに役立つ。 腫瘍切除の範囲は高悪性度グリオーマの独立した予後因子であり.腫瘍の完全切除により腫瘍再発までの期間および術後の患者生存率が延長します（証拠レベル2および3）28, 29, 31……

  …

  
  

  .
  

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  • 低悪性度神経膠腫。
    

  低悪性度グリオーマはグリオーマの約30%を占めます.患者さんの発症年齢について
  

高品位のグリオーマより若く.運動.言語などの重要な機能領域またはその近くに存在することが多い。 腫瘍は.運動.言語.視覚空間.記憶などの重要な機能領域に位置するか.その近くに存在することが多いのです。 びまん性低悪性度グリオーマでは.腫瘍の最大安全切除が強く推奨される（レベル2および3の証拠）32…。 新規の外科的補助技術は.患者の画像診断における腫瘍の完全切除率を向上させ.術後の永久神経障害の発生率を低下させるのに有効です（レベル2および3の証拠）24, 25……

は.「外科的補助技術」です。 覚醒剤手術の技術により.脳の機能領域における手術の適応が広がりました（詳細は「機能領域におけるグリオーマの外科的治療」の項を参照）。 非機能領域または機能領域に隣接する低悪性度グリオーマでは.脳機能局在化により.重要な脳機能に関連する皮質および皮質下構造を同定できるため.外科的切除を重要機能構造閾値まで拡大でき.低悪性度グリオーマを最大限安全に切除できる33…。

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• Glioma の再発について。
  

再発神経膠腫に対する外科的治療の有益性に関する高レベルの証拠に基づくエビデンスは欠如しています。 手術の原則は.安全に最大限の切除をすることです。 手術の目的は.組織学的および生物学的情報を得ること.腫瘍が再発か偽進行かを判断すること.腫瘍の負荷を減らすこと.症状を緩和すること.手術後に追加の治療を可能にすること34 などです。 新しい手術補助技術は.再発神経膠腫の最大限の安全な切除を達成するのに役立つ。 再発神経膠腫の外科的管理は.患者の年齢.臨床的機能状態.組織型.初期治療に対する反応.再発のタイプ（局所またはびまん性）.最初の手術から再手術までの時間間隔.以前の治療方法などを考慮し.個別に行う必要があります35. span style=”font-size:16pt”>となります。

機能性神経膠腫は.術前の磁気共鳴画像によると.以下を含む腫瘍です。
(含む: 後上側頭回.後中下側頭回.後下前頭回.後中前頭回.上マージナル回.角回など).頭頂視覚空間認知および計算領域.基底核または内部被膜.視床.距骨視覚皮質などの皮質および皮下構造36

。style=”font-size:16pt”>となります。 現代の認知神経科学では.脳の機能領域の分布を非常に複雑なトポロジカルネットワーク構造37 として捉え.機能領域のグリオーマはトポロジカルネットワーク構造のキーノードや接続部に浸潤することが多いため.その結果 運動.言語.認知.記憶などの神経機能が直接的または間接的に損なわれている場合。 機能性神経膠腫に対する外科的アプローチには.それぞれ特有の手術手技があります。

• 手術アプローチ：現在.機能性グリオーマ患者に対しては術中覚醒が推奨されています。38-42 は.術後の永久的な性機能障害を有効に回避しながら腫瘍の範囲と切除を改善するために.術中機能脳局在による術中喚起を推奨しています。
  

  適応症は.脳の機能領域を含む神経膠腫患者.機能ポジショニングに協力する主観的意思.および覚醒麻酔を自発的に受け入れることです。
  

  全身麻酔での開頭術の禁忌に加えて.禁忌には以下のものが含まれるはずです43: 術前に重度の頭蓋内圧亢進または既存の脳ヘルニアがあり.術前のルーチンの脱水薬で機能の改善が見られない患者.意識障害または重度の認知障害の存在.精神疾患の明らかな既往.コミュニケーション障害.重度の神経障害または術中の検査への協力が困難な患者.および。 麻酔科医や外科医による覚醒下手術の経験がない.患者が覚醒下麻酔を拒否している.年齢が18歳未満（比較的禁忌）.精神遅滞.患者が成長できない。
  

長時間の固定位置への耐性.などです。

• 術前評価：画像評価.神経学的評価.術前教育の3つが主な要素です。
  

  ① 術前画像評価：MRI T1, T2, T2-FLAIR, T1 enhancement, task state BOLD-fMRI, DTI, 3D-T1WI は強く推奨されます。 MRS.安静時機能的磁気共鳴画像法（Rs-fMRI）.PWIが推奨される。
  

  T1, T2, T2-FLAIR, T1強調MRIシーケンス：病変の範囲.水腫.悪性度を判断するためです。 腫瘍の浸潤領域と機能領域との距離は.患者さんの機能状態と相関があります。 BOLD-fMRI技術は.四肢の運動領域や言語領域の局在を確認するためによく使われます（レベル3）。 しかし.腫瘍が機能領域に近い場合（例えば.腫瘍が手指運動野皮質<4mmに近い場合）.腫瘍によって位置決定の精度が低下します（レベル3の証拠）45, 46…。 47, 機能局在化にはZOOMitシーケンスを使用することが推奨され.局在化精度を向上させることができます。
  

  （レベル3エビデンス）48 ですね。 fMRIによる患者の機能領域の術前ローカライゼーションは.腫瘍切除範囲の術中決定を容易にし.永久的な機能障害を防止します（レベル3エビデンス）49。 16pt”>.Rs-fMRIは.検査中に患者がタスクを完了する必要がない画像法であり.補完的な検査として推奨される（レベル3エビデンス）50.Rs-fMRIは.検査中に患者がタスクを完了する必要がない画像法である。 DTIおよび線維束追跡：腫瘍が脳の機能領域に浸潤しているグリオーマの患者において.患者の神経機能を保護しながら腫瘍切除の範囲を改善するために強く推奨されます（レベル3の証拠）51

  span style=”font-size:16pt”>となります。 一方。
  

この技術は.腫瘍と周囲の神経線維の構造を理解するために.非機能性グリオーマ患者に広く使用することが推奨されます。

術前神経学的評価：手術前に患者の機能状態を評価し.手術および術後の治療計画を立てる際にオペレーターを支援するために.客観的神経心理スケールが使用されています。 術前の神経心理学的尺度は.患者の機能状態を評価し.手術や術後の治療計画を立てる際に術者の助けとするために使用されます。 尺度は.正常範囲の基準値を含み.再現性があることが望ましい。

Highly recommended: Kanofsky performance score (KPS), Edinburgh（エディンバラ）。 リー・ハンドチェック

推奨（腫瘍に関わる脳の機能領域による）：ウェクスラー成人知能評価尺度.西洋失語症スイート中国語版.中国失語症スイート中国語版 ウェクスラー成人知能尺度.西洋失語症バッテリー中国語版.中国失語症バッテリー.ネグレクト評価（線等化テストなど）です。

推薦：和田テスト.中国リハビリテーション研究センター失語症スクリーニング法.言語タスク標準アトラス（2021SR0231666）

推薦。 ).モントリオール認知評価尺度(MoCA).うつ病自己評価尺度.不安神経症状自己評価尺度.症状自己評価尺度。

③ 術前てんかん評価：患者のてんかん歴.発作の症状.発作の程度.投薬管理の4点が強く推奨されます。 客観的な評価 国際抗てんかん連盟（ILAE）てんかん治療ガイドライン1981年版.1990年改訂版.2013年版52,

53, 成人におけるびまん性グリオーマに伴うてんかんの管理のための臨床ガイドライン（英語版）(Clinical Guidelines for the Management of Epilepsy Associated with Diffuse Glioma in Adults)

54 です。
 

• 手術の準備：切開の設計：病変の位置と機能領域に応じて切開を設計し.原則として腫瘍とそれが関与する生命機能を含める必要があります。
  

脳領域（モニタリング対象領域）です。 (i)術中モニタリングと機能的ポジショニングの保護のため.病変部とその周辺機能部を露出させることである。 再発率の高い腫瘍（神経膠腫など）については.二次手術の実施を検討する。 (3)機能領域分布の個人差。 (iv) 皮下動脈.静脈洞.生え際などの構造的な考慮は当たり前である。

Position: 多くの場合.ヘッドフレームで横または仰臥位になります。 仰臥位の場合は.術中の吸引防止に細心の注意を払う必要がある。 術中の快適さを確保するため.体位変換後に保温ブランケットを使用すると.覚醒時の寒気や頭蓋内圧の上昇を軽減することができます。

Anaesthesia: 機能性脳グリオーマに対する現在の覚醒法には.開頭術の術中覚醒麻酔と手術全体の監視下麻酔があります。 開頭手術の術中覚醒麻酔と.開頭全開放の監視下麻酔の2種類です。 睡眠・覚醒・睡眠（AAA）モード麻酔は.覚醒下手術で最もよく使われる麻酔法で.深部では全身麻酔に近い技術である。 ラリンジアルマスクなどの補助換気を必要とせず.術中も自発的に呼吸しており.術中覚醒後のマスク除去による頭蓋内圧の上昇を回避できるという利点があります。

• 術中操作：開頭：頭蓋枠の固定ステープルで局所浸潤麻酔.頭皮の重要神経ブロック（眼窩上神経.滑車上神経.耳介側頭神経.小後頭神経.大後頭神経.第3後頭神経）.および。 切開のための局所浸潤麻酔。
  

切開部の麻酔は.フラップの基底部を含む手術部位の皮膚.皮下から骨膜までをカバーします。 麻酔科医は患者を起こすように言われ.2lidocaine infiltrated cotton padsで15-20分間硬膜を覆う。患者が覚醒し.おおむね安定した後.硬膜を切断し.その周囲を懸垂し（過度の牽引はしない）.硬膜外を完全に止血55 します。

術中画像技術：ニューロナビゲーションシステムの使用が強く推奨されており.術中MRI.術中超音波などが推奨されます。 ナビゲーションシステム：ナビゲーションスティックプローブの位置から術中の切除位置や切除深度を決定できる（レベル3エビデンス）56. 術中MRI技術：腫瘍切除後の残存腫瘍量の決定において術者を支援し.腫瘍切除の最終的な範囲を改善できる（レベル3の証拠）57…。

③ 術中超音波画像：術中に腫瘍の範囲や切除の判断.病変周辺や内部の血流に関する情報を提供するために使用することができます。

術中の脳機能局在化技術：皮質機能領域を局在化するための直接電気刺激が強く推奨されます（レベル2および3の証拠）58, 59; 体性感覚誘発電位は中心溝の位置確認に.連続経頭蓋または経皮運動誘発電位は運動路の完全性の監視に.直接電気刺激は皮質および皮質下の機能構造の位置確認を.ニューロンナビゲーションと術前fMRIは画像の位置確認を推奨しています。

Motor Zone Monitoring: 1) 対側の四肢または顔の対応部分の不随意筋運動により.筋電図活動が記録され.運動帯陽性であることが示されます。 (1) 対側四肢又は顔面の対応する部位の筋肉の不随意運動の結果.運動野が陽性になること。 60-62.

感覚野モニタリング：感覚野の陽性は対側の四肢や頭部にパルス状の異常感覚として現れ.多くはしびれを感じる。感覚野を刺激しても.時にはしびれの感覚を誘発することができる。

手足の動きを促進する。

言語領域のモニタリング：推奨する言語タスクは：絵のカウントと名前付けです。電気刺激時の異常（発話中断.構音障害.命名エラー.無反応.発話の反復など）は.この領域が物体命名に関連する言語中枢であることを示唆している63。 16pt”>です。 絵の教材には.中国語で標準化されている物の写真がお勧めです。 言語領域で監視・保護すべき重要な皮質下構造は.弧状筋膜.上縦筋膜.下後頭前頭筋膜.前頭斜筋膜.下縦筋膜など64, 65 である。

除去戦略：重要な機能構造を維持しながら.病変を可能な限り取り除くために適切な外科的アプローチを選択すること。 現在国際的に受け入れられている切除の安全マージンは.陽性刺激領域から少なくとも5mmであるべきです（レベル3エビデンス）66 です。 また.脳の表面にある正常な動脈や重要な排水管も保護するように配慮しています。 通常.まず非機能領域から腫瘍を切除し.徐々に重要な機能領域近傍まで進行させる。 切除中は患者の機能状態を連続的にモニターし.重要な皮質下経路の存在を疑い.直ちに皮質下電気刺激を行い.重要な皮質下機能構造を特定し保護する。 病巣を切除した後.術中MRI.術中超音波.または腫瘍の蛍光イメージングにより.残存する67, 68 病巣を視覚化することができます。

• 術後評価と予後：術後24-72時間以内のMRIを強く推奨し.高悪性度脳は除外。 腫瘍の切除範囲を評価するために.高悪性度グリオーマにはMRIによる増強.低悪性度グリオーマにはT2-FLAIRによる体積の定量化が推奨される。 術後1～3日.1ヶ月.3ヶ月.6ヶ月にKPSスコア.言語機能.運動機能.QOLを評価することが推奨される。 神経画像と行動尺度の組み合わせで評価することが推奨されます。
  

… 覚醒手術中に機能領域の位置を特定し保存するために皮質および皮質下の直接電気刺激技術を使用すると.患者の永久的な術後神経障害の発生率が大幅に減少し.一時的な術後神経障害はほとんどが3か月以内に回復します（レベル3の証拠）69… =”font-size:16pt”>.

• グリオーマ関連てんかんを抑制する外科的治療法です。 神経膠腫の全切除は.術後のてんかん制御において亜全切除よりも優れている（レベル1エビデンス）70, 71. 神経膠腫関連てんかん患者の大多数は.神経膠腫の全摘出後に発作が起こらなくなり.安全かつ実行可能な場合には.術後の発作のコントロールを促進するために可能な限り最大の病変切除を行う（レベル2エビデンス）72…。 size:16pt”＞となります。 二次性大発作および腫瘍の石灰化を伴う術前グリオーマの患者は.術後てんかんの予後が良好であった（レベル3の証拠）73…。 てんかん手術技術の使用は.病変切除のみと比較して.術後の発作制御を改善しうる。特に側頭葉グリオーマ関連てんかん患者では.腫瘍切除に選択的な回および扁桃体切除および/または前側頭葉皮質切除を組み合わせることにより.グリオーマ関連てんかんの制御が容易になりうる（レベル2エビデンス）。 しかし.海馬の構造を保存するかどうかは.記憶や学習に対する患者の実際的な必要性に照らして検討する必要がある。
  

  神経膠腫による発作のリスクは.腫瘍が関与する脳の領域と関係があります。
  

  (Level 2 evidence)7475

  。style=”font-size:16pt”>となります。
  

  てんかんを伴うグリオーマ患者に対しては.適切な場合には術中のスキンが推奨されます。
  

てんかんを有するグリオーマ患者には.てんかん巣の切除範囲を誘導し.患者のてんかんを改善させるために術中脳波測定または深部脳波モニタリングを推奨しています。 予後を改善し.てんかんの長期治癒率を向上させます（レベル2エビデンス）76。

• 術中の発作制御：脳の機能領域を含むグリオーマの場合。術中脳波モニタリングまたは症状観察により.患者が発作を経験していることが示唆される場合.発作の何らかのリスクを伴う局所的な機能領域の術中電気刺激（証拠レベル2）77, 78 を実施する。 氷リンゲル液または氷生理食塩水による局所洗浄で.ほとんどの発作を抑制できます（レベル2エビデンス）79。 発作が持続する場合は.抗てんかん薬.鎮静薬.強心薬の投与により発作を終息させることができる（レベル4エビデンス）。
  

  78.
  

。
 

高悪性度グリオーマに対する術後放射線療法で有意な生存利益が得られる（レベル1エビデンス）。