自己免疫性溶血性貧血の管理に関するガイドライン
（2022年版）。
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I. Overview
自己免疫性溶血性貧血（AIHA）は.免疫機能の異常によりB細胞が自身の赤血球に対する抗体を作り.それが吸着してしまう疾患である。 赤血球に自己抗体や補体が付着することにより.赤血球の破壊が促進され.寿命が短くなる溶血性貧血の一群である。 AIHAの年間発症率は.（0.8-3.0）/100,000であることが示されています。 自己抗体と赤血球の反応に最適な温度によって.AIHAは温熱抗体型（37℃.60
～）に分類されます。
80 
）.寒冷抗体型（20℃.20
～30を占めます。src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1024_4.png” alt=””/>) と温冷混合抗体タイプ
（約5
）です。 AIHAは一次性と二次性に分けられる。 温熱性抗体AIHAの約50
は.慢性疾患などの造血器疾患やリンパ増殖性疾患に続発するものである。 リンパ球性白血病.非ホジキンリンパ腫.ホジキンリンパ腫.キャッスルマン病.骨髄線維症など.固形腫瘍.免疫疾患.感染症.薬剤.原発性免疫不全症.妊娠.同種造血幹細胞移植後など。
II.診断基準とタイプ分け。
(i) 診断基準。
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- ヘモグロビン値が貧血基準値まで上がっていること。
- 赤血球の自己抗体が検出されました。
- 以下の少なくとも1つを満たしていた：網状赤血球の割合>4
or absolute value>120×109/L; conjugated bead protein<100 mg/L; total bilirubin≥17.1μ.
mol/L（非抱合型ビリルビンの上昇が主体）です。
（ii）タイピング。
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- 原因がはっきりしているかどうかで.二次と一次に分けられます。
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自己抗体が赤血球に結合するために必要な最適温度は.暖かい.冷たい.赤血球に分けられます。 抗体型［寒冷凝集素症候群（CAS）.発作性寒冷ヘモグロビン尿症（PCH）を含む］と混合型。
赤血球の自己抗体検査の結果から.自己抗体陽性と自己抗体陰性に分類されます。 自己抗体陰性 自己抗体陰性AIHAは.他の溶血性貧血を除き.臨床症状が溶血性貧血と一致し.免疫抑制療法が有効な場合に診断されます。
(iii) 温抗体自己免疫性溶血性貧血。
- 嗜眠.蒼白.黄疸.脾腫などの溶血性貧血の臨床的および実験的兆候と.血清間接ビリルビン増加.血清乳酸脱水素酵素増加.結合ビーズ蛋白減少.網状細胞増加の実験的証拠となります。 検査所見としては.血清間接ビリルビン増加.血清乳酸脱水素酵素増加.抱合グロブリン減少.網状赤血球の増加などがあります。
- 抗ヒトグロブリン直接検査（クームス試験）陽性.通常はIgG.IgG+C3.時にIgAです。
-
広範囲のAsia -family:Times New Roman”>クームス 検査は陰性（IgG.IgM.C3含む）だが臨床像が一致.副腎皮質刺激ホルモンなどの免疫抑制療法が有効で.他の溶血性貧血が考えられる…. span>Coombs AIHA検査陰性。 4.全身性エリテマトーデス.関節リウマチ.潰瘍性結節などの除外が必要です。
腸炎などの自己免疫疾患や.リンパ系の腫瘍（スローを含む）などのその他の疾患。
リンパ系腫瘍（慢性リンパ性白血病など）.リンパ腫などの自己免疫疾患.マイコプラズマやサイトメガロウイルス感染による二次性AIHAなどです。
④寒冷凝集素症候群（Cold agglutinin syndrome）。
⑤発作性寒冷血色素尿症。
溶血性貧血と一致する臨床症状および検査結果：例えば.寒さに触れた後のヘモグロビン尿のエピソード.急速に進行する貧血のエピソードなど。 この患者の臨床検査では.ビリルビンの上昇と.鉄を含むヘモグロビン尿を繰り返すエピソードが確認されています。
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- 冷熱溶血試験が陽性であること。
- Direct Coombs Coombs Direct /span>補体C3型は陽性です。
III.
AIHAの臨床症状は多様であり.発症のスピード.溶血の程度.疾患の経過に大きなばらつきがあります。 貧血と溶血の臨床症状を示すことが多く.二次性AIHAは原疾患の臨床症状を伴うことが多い。
(i)代表的な症状。
脱血の兆候は.衰弱.貧血.黄疸.尿色の変化.脾腫などである可能性があります。 溶血性クリーゼの患者は.背部痛.悪寒.高熱.失神.ヘモグロビン尿などを呈することがあります。
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- 蒼白と黄疸があり.患者の約1/3に見られる。
（ii）併存する症状。
1. 温熱抗体型AIHA：多くは他の疾患に続発し.典型的な溶血の兆候の上に原疾患の兆候が見られることが多く.肝臓.脾臓の肥大.黄疸.リンパ節腫脹を伴うことがあります。 発症が早い場合は.貧血.高熱.悪寒.背部痛.嘔吐.下痢.貧血が著しい場合は頭痛.過敏症.昏睡が見られることもあります。2.寒冷抗体型AIHA：寒冷凝集素症候群：寒さで悪化し.しばしば発現する。
末端四肢のチアノーゼ.凍傷や壊疽でも.レイノー現象があり.温めると改善する。
3. 発作性寒冷血色素尿症：寒冷刺激後数分から数時間後に血色素尿が出現するものです。 急性発作では.悪寒.高熱.全身の衰弱.腹部不快感.背中や下肢の筋肉痛.吐き気.嘔吐などが数時間から数日間続くことがあります。 脾臓腫大.高ビリルビン血症を伴うこともあり.発作を繰り返すとフェリチン尿症になることもあります。 梅毒の患者さんでは.レイノー現象や.場合によっては蕁麻疹が出ることがあります。
（i）末梢血球分析。
末梢血画像ではヘモグロビンの減少の程度が様々で.貧血は概ね陽性である。
細胞性.正常色貧血で.網状赤血球の割合と絶対値が著しく増加し.血液塗抹では赤血球断片.球状赤血球.有核赤血球が容易に確認されます。 白血球数は正常または軽度上昇.血小板は正常または上昇です。
（ii）骨髄細胞の形態。
骨髄像は.顆粒球／赤血球比が反転し.赤血球に時折軽度の大球性の変化を伴う若年性赤芽球性骨髄像が特徴的である。 寛解期には.骨髄は低増殖性で.全血球と網状赤血球が減少します。
（iii）生化学的検査。
急性溶血における血清総ビリルビン上昇.間接ビリルビン上昇が主体.乳酸脱水素酵素上昇.抱合真珠蛋白減少が見られるが.これらは非特異的なものである。
（iv）特異性の確認。
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- 赤血球自己抗体検査です。
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冷熱溶血検査は冷熱二相性ヘモリシン（D-L抗体）を検出する検査です。 （D-L抗体はIgGタイプの寒冷・高温溶血性物質で.0～4℃で赤血球に結合し補体を吸着するが溶血せず.30～37℃で溶血する。寒冷・高温溶血試験でPCH陽性.DAT結果で補体C3陽性となる。
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- Aetiology.Of.PiratesLtd.
一次性AIHAは基礎疾患のない場合.二次性AIHAは基礎疾患のある場合に診断されます（表1）。
Table 1 Table span>二次性自己免疫性溶血性貧血の一般的な原因について。
リンパ増殖性疾患
リンパ増殖性疾患。
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固形腫瘍/卵巣皮膚嚢胞 自己免疫疾患。
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Infection （感染症）
（感染症）。
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Immunodeficiency
Immunodeficiency
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Drug
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慢性リンパ性白血病 その他の非ホジキンリンパ腫
慢性リンパ性白血病その他の非ホジキンリンパ腫。
無名モノクローナルIgMガンマグロブリン血症 ホジキンリンパ腫の場合。
自己免疫性リンパ増殖症候群を紹介します。
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全身性エリテマトーデス 橋本甲状腺炎 潰瘍性大腸炎
マイコプラズマ感染症 EBV感染症。
Cytomegalovirus infection マイクロウイルス感染
ヒト免疫不全ウイルス感染症 肝炎ウイルス感染症。
ロトウイルスおよびその他のエンテロウイルス感染症アデノウイルス感染症
ロトウイルスの感染症については.「ロトウイルス感染症」と「アデノウイルス・インフュ-ジョン」をご参照ください。
呼吸同期ウイルスおよびインフルエンザウイルス感染症。
変異型免疫不全症 原発複合型免疫不全症
プリン類似物質：フルダラビン.クラドリビン セファロスポリン：セフォテタン.セフトリアキソン ピペラシリン プリン類似物質：フルーダー.クラドライン セパロスコピルビン：セフォテタン.セフォトリキソン
β-lactamase inhibitor: Tazobactam, sulbactam
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種子予防接種の契約をしていない血液型。
。style=”font-size:12pt”>血液型不適合における同種造血幹細胞移植／固形臓器移植輸血後の慢性溶血
V. 差異的な診断
（ⅰ） 発作性睡眠時ヘモグロビン尿症。
発作性寒冷血色素尿症と同様に血尿のほか貧血も起こることがありますが.前者は睡眠後に多く.寒冷刺激に関連せず.寒冷溶血試験陰性.酸性溶血試験および砂糖水試験陽性で区別できます。
（ⅱ） 血栓性血小板減少性紫斑病。
抗ヒトグロブリン検査が陰性で.血液塗抹標本に小さな不規則外接球状細胞に加えて多数の溶血細胞が認められ.温抗体AIHAと鑑別できる微小血管障害性溶血症です。
(iii) 遺伝性球状赤血球症。
先天的に赤血球膜に欠陥がある溶血性貧血で.主に貧血.黄疸.脾腫を呈し.AIHAと似ているが抗ヒトグロブリン試験が陰性で自己溶血試験が増強され.AIHAはほとんどないのに対しブドウ糖の添加により明らかに改善されます。 これとグルココルチコイド治療への反応を組み合わせることで.両者を区別することができます。
（iv）レイノー現象を引き起こす可能性のある他の病気。
AIHAとの類似点として末端四肢のチアノーゼがありますが.前者は寒冷とは関係なく.結露セットテストも陰性です。
VI.Treatment”/>
VI.
(i)支持療法。
-
輸血は避けるか最小にする必要があります。 相同抗体による溶血性輸血反応のリスクが高まります。
輸血のタイミングは.貧血の程度.重大な症状の有無.発症のスピードで決定されるべきです。 急性溶血性貧血の患者については.重篤な症状の発現時に同種抗体を除外できるものは.直ちに赤血球を輸血する。 慢性貧血の患者では.ヘモグロビンが70g/L以上であれば輸血は必要ない。ヘモグロビンが50～70g/Lの場合.耐えられない症状があれば輸血が適切である。ヘモグロビンが50～70g/L未満の場合.輸血が必要である。
自己抗体抗ABO.Rh血液型特異性.ドナー選択およびクロスマッチのための検査です。 この検査は.ドナーの選択とクロスマッチのために行われます。 クロスマッチが完全一致しない場合は.複数の検体のうち最も反応性の低いものを輸血に使用する。 ゆっくりとした滴定と輸血反応に対する綿密なモニタリング。
療法です。
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- 輸血前にグルココルチコイドを追加すると.輸血反応の発生を低減・緩和することが可能です。
グルココルチコイドは.輸血反応の発生を抑えることができます。
さらに.アルカリ化利尿.胆汁脱黄.電解質バランスに注意する必要があります。
(ii)グルココルチコステロイド。
グルココルチコイドの使用禁忌がない場合に推奨されます。 推奨開始時期
。
プレドニゾンを基準に1mg/（kg-d）とし.デキサメタゾン.メチルプレドニゾロン等の点滴静注に適宜換算します。 グルココルチコイドは.赤色細
細胞比容積 > 30
または.検査を受ける前にヘモグロビン値が100g/L以上安定していること。
減量を検討する。 推奨用量で4週間投与してもこれらの結果が得られない場合は.第二選択薬の投与を検討することが推奨されます。 急性重症のAIHAでは.状態をコントロールするために100-200mg/dのメチルプレドニゾロンを10-14日間必要とする場合があります。
ヘモグロビン正常化後1ヶ月間は投与量を維持し.その後漸減する。 減量速度は自分の判断で決め.この間はヘモグロビン値や網状赤血球の絶対値をよく観察してください。 プレドニゾンを5mg/日に減量し.寛解が2-3ヶ月継続したら.グルココルチコイドの中止を検討する。
寒冷抗体性AIHAはほとんどが二次性で.温熱抗体性AIHAとは扱いが異なるので.詳しくは二次性AIHAの治療をご覧ください。
(iii) 二次治療。
二次治療は.（1）グルココルチコイド耐性または維持用量が15mg/d（プレドニゾン基準）を超える場合.（2）グルココルチコイド療法に対する他の禁忌または不耐性の場合.（3）AIHAの再発.（4）難治性の場合に推奨されます。 重症のAIHA。
二次治療として.脾臓摘出術.リツキシマブ.シクロスポリンA.細胞障害性免疫抑制剤などがあります。
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- Splenectomy.
脾摘は.脾摘の効果を予測する指標がない難治性の温熱抗体AIHAに対して検討されることがあります。 脾臓摘出術後に感染症が増加するが.免疫抑制との関連は否定できない。 その他の合併症として.静脈血栓症.肺塞栓症.肺高血圧症がある。
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- Rituximab.
リツキシマブの投与量は.1.8.15.22日目の4回.375mg/（m2-d ）としました。 また.低用量リツキシマブ（100mg/日）は.患者さんの経済的負担を軽減し.有効性を低下させることなく副作用を軽減できることが報告されています。Bリンパ球レベルのモニタリングは.感染症や進行性多巣性白質脳症などのリツキシマブの合併症の管理の指針となる。 リツキシマブは.抗ウイルス剤で効果的にコントロールされているB型肝炎ウイルス感染症患者で.継続的に投与されている場合に使用する必要があります。
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- 細胞障害性免疫抑制剤です。
最もよく使われるのはシクロホスファミド.アザチオプリン.ビンクリスチンであり.一般的な有効率は40
60 
また.ほとんどの場合.やはりグルココルチコイドとの併用となります。
シクロスポリンAはAIHAの治療に広く使用されており.通常3mg/（kg-d）の開始用量で投与し.血中濃度（トラフ濃度）は150～200μg/L以上を維持します。 シクロスポリンAの副作用には.歯肉肥大.発毛.高血圧.ビリルビン増加.腎機能障害などが挙げられます。 シクロスポリンAの副作用には.歯肉肥大症.発毛.高血圧.ビリルビン増加.腎障害などがあります。 シクロスポリンAは有効な血中濃度を必要とするため.最初はグルココルチコイドと併用することが推奨されています。 タクロリムスやミコフェノール酸も難治性AIHAで報告されています。
(iv) 二次的なAIHAの治療。
二次性AIHAでは.原疾患の積極的な治療が必要で.それ以外の治療は一次性AIHAと同じです。
寒冷抗体によるAIHAの多くは二次性であり.断熱材を併用したAIHAを治療することが重要である。
(v) その他の薬や治療法。
免疫グロブリン静注は.AIHAの一部の患者さんに有効です。 血漿交換はIgM型寒冷抗体（37℃で80
）に有効である。 font-family:Times New Roman”>。
IgM型抗体は無料です）。
しかし.赤血球に吸着した他の暖かい抗体には効果がなく.交換すると大量の補体が持ち込まれます。
VII.
(i) 治癒した。
初感染が治ると.AIHAも治ります。 CASの患者は寒冷凝集能が正常である。PCHの患者は寒冷溶血試験および熱溶血試験が陰性である。
（ii）完全寛解。
臨床症状の消失.赤血球数.ヘモグロビン値.網状赤血球率正常.血清ビリルビン値正常.DATおよびIAT陰性。
(iii) 部分的寛解。
臨床症状の基本的な消失.ヘモグロビン >80g/L.網赤血球率 <4 
, 血清総ビリルビン 34.2μmol/L. DAT陰性.またはまだ陽性だが以前よりかなり低い効力となった。
(iv) 効果がない。
まだ貧血と溶血症状の程度は様々で.検査結果は部分寛解の基準を満たしていません。
Attachment.Of.PiratesAttachment.
自己免疫性溶血性貧血の管理に関するガイドライン（以下「ガイドライン」）です。 2022年版)
Writing Validation Expert Group（ライティング バリデーション エキスパート グループ
(苗字順) “の順で並んでいます。
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チームリーダー：Huang Xiaojun（ホァン・シャオジュン）。
メンバー：Wang Jing.Fu Haixia.Xu Lanping.Jiang Qian.Jiang Hao.Zhang Xiaohui.Yang Shenmiao.Zhang Yuanyuan.Jia Jinsong.Huang Xiaojun.Lu Jin
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