Pabrolizumab: oneパブロリズマブ：1本 Phase IIRandomized Controlled Study 108Phase IIPhase II span style=”font-family:Arial”>一次化学療法後に安定し.パブロリズマブとプラセボによる維持療法を受けた進行性尿路上皮癌患者を対象とする。 Pabrolizumabは無増悪生存期間を5.4 月. 月それぞれ有意に延長することが示された。style=”font-family:Times New Roman”>3months. 客観的寛解率は23%or2.0 Times New Roman”>10%。 総生存期間は22ヶ月.1 ヶ月でした。 Times New Roman”>18.7月であり.統計的な差はなかったという。
使用方法：パブロリズマブ200mgを1回使用する。 family:Times New Roman”>3週1回の投与 1回です。
（iv）転移性膀胱尿路上皮癌に対する第二選択治療法について。
従来の化学療法レジメンと比較して.免疫チェックポイント阻害剤（PD-1/PD-L1 モノクローナル抗体）に基づく免疫療法は大幅に効果があることが現在の研究で明らかにされています。 は.進行性尿路上皮がん患者における二次治療の効率を向上させることができます。 転移性膀胱尿路上皮がんの患者さんには.新薬の臨床試験に積極的に参加することが推奨されており.免疫チェックポイント阻害薬が二次治療として推奨されています（表13, 表14）。 Times New Roman”>14）。
style=”margin-left: 44pt”>
- 免疫療法薬 免疫療法薬（免疫療法薬）。Roman; font-size:15pt”>.
-
Tirelizumab: 進行性尿路上皮がんにおける治療失敗後の二次治療薬として.Phase II 試験結果： Objective. 寛解率は23.1％ .無増悪生存期間（中央値）は1.0％ となりました。 family:Times New Roman”>2.1月.全生存期間の中央値は1.5月でした。
9.8months. 中国では.プラチナ製剤をベースとした化学療法が無効な.局所進行性または転移性のPD-L1 高発現尿路上皮がん患者を対象に承認されている。
使用方法：チレリズマブを200mg/200mg として使用する。 -family:Times New Roman”>3週1回の投与 1回です。
-
Treplexumab: 前治療の進行性疾患に対するTreplexumab試験 尿路上皮がんを対象としたPhase II 試験を実施しました。 目標実効レートは25.2% で.そのうち25.2%25.2%が.1,000万円でした。 PD-L1 陽性患者の客観的寛解率は39.6%でありました。 span style=”font-family:Arial”>, 無増悪生存期間中央値は2.3 月であった。 .
使用方法：トレプロリズマブを3mg/kg 1回投与で使用します。 1 回を2 週間ごとに投与してください。
-
) Pabrolizumab: one1 回。 第III相試験Randomized Study (KEYNOTE->Randomized Study (第III相試験) 045） pabrolizumabと化学療法（パクリタキセル.ドセタキセル.ビンクリスチン）の効果を比較し.合計5421,000 名を登録した。 プラチナ製剤をベースとした化学療法後に再発または進行した進行性膀胱尿路上皮がん患者様542名が登録されました。 その結果.pablizumabは対照群と比較して患者さんの生存期間を有意に改善し.全生存期間はそれぞれ10.3 Months と Months になったことが明らかにされました。 span>7.4month (月月。Roman”>P=0.002), objective remission rate of 21.1%) span style=”font-family:Arial”>and 11.4% となります。 pablizumab群の副作用発現率は15.0% であり.化学療法群に比べ有意に良好であった。
(49.4%). 2年の追跡調査の結果を分析した結果.pablizumab群では
化学療法群の4.4 月と比較して寛解期間の中央値に達しておらず.有害事象の発生率は低くなっていました（）。 family:Times New Roman”>62％と90.6％）.そのような患者さんの二次治療として使用できる可能性があります。
使用方法：パブロリズマブを200mg 1回で使用する。 span style=”font-family:Times New Roman”>3週1回投与 1回投与します。
-
Atelelizumab: アテレリズマブは style=”font-family:Times New Roman”>FDAApproval of the firstPD->Ableton! L1 インヒビター：Phase II…? この研究（IMvigor 210 ）の総計はとなりました。 Times New Roman”>プラチナ製剤による治療歴のある転移性膀胱尿路上皮がん患者様310名 に.治療群における全奏功率を確認しました。Roman”>15% .対照群10%より有意に高いです。 family:Arial”>(P=0.0058), 追跡期間中央値は です。 span style=”font-family:Times New Roman”>11.7 月.月。 84%(38/45) この効果は.1年以上治療を受けた患者さんでも確認されました。 治療進行後の転帰を分析した結果.：他の薬剤で治療した患者（6.8 月間）と比較して.さらに治療しないこと。
（1.2月）アテレリズマブの投与を継続した患者は.さらなる治療を受けなかった患者と比較して.進行後の全生存時間が長かった。 (8.6月)です。
多施設共同Phase III無作為化対照試験（Phase III 「IMvigor211）で.アテレリズマブと化学療法（パクリタキセル.ドセタキセル.ビンクリスチン）の有効性を比較しました。 プラチナ製剤を用いた化学療法後に再発または進行した進行性膀胱尿路上皮癌患者を対象としました。 追跡期間中央値17.3月において.アテレリズマブ投与群の全生存期間中央値は11.1 月.化学療法群（11.1 months）と比較して.月となりました。 化学療法群（10.6月）と有意差はなかった。
(P=0.41). 客観的寛解率は.23%と22%で.それぞれ有意差はなかった。 両群間で全生存期間に有意差は認められなかったが.アテレリズマブ投与群におけるグレード3以上の副作用の発現率は20% であった。 span>で.化学療法群（43%）より有意に低い値であった。
-
Avelumab (アベルマブ):II。 span style=”font-family:Arial”>フェーズII試験：合計249人のプラチナ製剤の使用歴のある患者さん の試験。 avelumab治療の客観的寛解率は17% であり.過去のプラチナベースの化学療法が無効.またはプラチナベースの治療が適さない転移性尿路上皮がん患者を対象としています。 のうち.6% が完全寛解.5% が完全寛解となった。New Roman”>11％部分寛解の場合。 PD-L1陽性発現（Positive expression）。New Roman”>≥5%) 客観的に遅い。
解像度 (
) family:Times New Roman”>24%）は.PD-L1 発現陰性患者（25%）に比べて有意に良好であった。Roman”>13％）となりました。 全生存期間の中央値は6.5月.PD-L1 発現陽性患者は8.2月でマイナス。
6.2months. 無増悪生存期間は.PD-L1発現陽性が陰性より優れていた（11.9月.PD-L1発現陽性は.無増悪生存期間が長くなっていた）。style=”font-family:Times New Roman”>6.4月)です。 グレード3の有害反応8%があります。
（6）ナブリズマブ：ナブリズマブの6 についてです。 family:Times New Roman”>フェーズII研究開発
（チェックメイト275）：（チェックメイト275）。 family:Times New Roman”>プラチナ製剤による前治療で進行した転移性膀胱尿路上皮がん患者を対象とし.19.6% .治療群の全生存期間中央値は.155 でした。8.74月.グレード3以上の副作用の発現率は8.74月であった。 family:Times New Roman”>18%となります。 PD-L1 発現≥1% の患者さんの全生存期間中央値は.PD-L1発現率 <より有意に良好であった。Roman”>1%の患者（5.95月）を対象としました。 最新のデータを解析すると.最短追跡期間37.7月.ナブマブ単剤療法の客観的寛解率は25.6% であった。 span>（95% CI 16.4%～36.8%） が持続的に寛解していることです。 期間の中央値は
30.5months.
（7） Dovalizumab：（）。 Times New Roman”>フェーズII試験分析 191症例 PD-L1 の場合。 手術陽性または化学療法後に進行した転移性膀胱尿路上皮癌患者。 デュルコリズマブ投与患者における客観的寛解率は17.8% .PD-L1 高発現者では27.6%.表現力が低い.または全くない人は5.1%となりました。 全生存期間の中央値は全患者で18.2月.PD-L1 高発現者では18.2月。style=”font-family:Times New Roman”>20月です。 55%の患者が.1年のフォローアップで生存していたのです。
最新のPhase III臨床試験（）を実施しました。 DANUBE）で.進行性尿路上皮がんのファーストライン治療として.デュルバリスマブと化学療法の有効性を比較しました。 という結果が出ています。
本試験では.化学療法と比較してデュルバリスマブ単独またはtremelimumab との併用による有効性の主要評価項目は達成されませんでした。 Tremelimumab は.いずれも全生存期間を延長せず.結果は陰性でした。
免疫療法は免疫関連の有害事象（免疫関連の有害事象）を誘発する可能性があります。event, irAE） があり.一般的な副作用として.そう痒症.倦怠感.吐き気.下痢.食欲不振.発疹.発熱など.忍容性が高く.致死性の, , となりました。 irAEの発生率は0.64%であり.真剣に考慮する必要があります。
style=”margin-left: 59pt”>
- 化学療法 化学療法。
ドセタキセル.パクリタキセル.アルブミンパクリタキセル.ペリフルノミド.ペメトレキセド.ゲムシタビン が有効だという研究がいくつかあります。 + パクリタキセルをはじめとする化学療法剤は.進行性尿路上皮癌の二次治療に用いられ.一定の効果をあげているが.いずれも効率が高くなく.エビデンスグレードも高くないため.今後の臨床研究による確認が必要である。
style=”margin-left: 59pt”>
- ターゲット薬物療法.
エルダチニブは.FGFR 阻害剤で.海外で承認されているものです。 FGFR3 またはFGFR2 変異を有する.プラチナ製剤による化学療法が無効な局所進行性または転移性の尿路上皮がん患者を対象とした試験です。
BLC2001 エルダチニブのに対する試験です。 化学療法が無効であったFGFR変異を複合した進行性尿路上皮がん患者99例。 客観的寛解率は40%であった。
( 95% CI 31% から 50%）.完全寛解率は3%.病勢コントロール率は5.5ヶ月.全生存期間中央値は13.8 であった。Roman”>13.8月。
使用方法：エルダチニブ錠剤：各10mg 1日1錠。 -の初回投与時に経口投与する。
日.その後1 週の休みを経て1週間ごとに繰り返されます。28 日を1サイクルとする。
< span style="font-size:14pt">Table 13 進行性・転移性膀胱尿路上皮がん患者における二次治療（プラチナ製剤による化学療法が無効の場合）。
Categories 治療法の選択肢。
すべての患者に新薬の臨床試験研究への参加を勧める。
優先レジメン 免疫チェックポイント阻害薬 パブロリズマブ 代替優先レジメン 免疫チェックポイント阻害薬 ナブリスマブ
Avelumab tirelizumab teraplizumab（アベルマブ・タイヤリズマブ・テラプリズマブ）。
FGFR 阻害剤 ErdatinibについてFGFR 阻害剤について。
選択レジメン：パクリタキセルまたはドセタキセル・ゲムシタビン単剤療法。
オプション（過去の薬物療法に基づいて適用されるもの）です。
イソシクロホスファミド.アドリアマイシン.ゲムシタビン ゲムシタビンとパクリタキセルを併用する。
Gicitabine vs. cisplatin（ギシタビン対シスプラチン）。
ddMVAC 共同 。 -ファミリ：タイムズ・ニュー・ローマン”>G-CS
Vincristine or pemetrexed or albumin paclitaxel
Table 14 Advanced or metastatic (進行性または転移性) 膀胱の尿路上皮癌の二次治療薬
（免疫チェックポイント阻害薬治療の失敗）。
Categories トリートメントオプション。
シスプラチンに耐えられない患者さんには.新薬の臨床試験研究に参加することが推奨されます。
優先レジメン：ゲムシタビン + カルボプラチン耐性のシスプラチン。 患者（化学療法による前治療歴がない）。
優先レジメン：ゲムシタビンとシスプラチンの併用療法。
ddMVAC と併用することで.G-CS
オプションのレジメン：エルダチニブ。
パクリタキセルまたはドセタキセル・ゲムシタビン単剤療法。
オプション：イソシクロホスファミド.アドリアマイシン + ゲムシタビン ゲムシタビンおよび オプション：イソシクロホスファマイド.アドリアマイシンのオプション。 Times New Roman”>+ パクリタキセル
。
(v) 転移性膀胱癌に対する第三選択治療法（表15）。
新しい化学療法剤.標的薬.免疫チェックポイント阻害剤の登場により.進行膀胱癌の3次治療として利用できる選択肢は大幅に増え.一定の成功を収めています。 これらの新薬の臨床試験には.すべての患者さんに積極的に参加することが推奨されます。 免疫療法未実施の患者さんには.PD-1/PD-L1 モノクローナル抗体による免疫療法が優先して推奨されています。 FGFR2/3遺伝子変異がある状態で免疫療法が無効となった患者さんには.エルダを選択することも可能です。
チニブ治療で.59% の目的効率で治療。
抗体医薬のEnfortumab Vedotin（エンフォルマブ・ベドチン）は。 =EV）は.腫瘍表面分子Nectin-4に対するモノクローナル抗体と微小管破壊剤で構成されています。 family:Times New Roman”>MMAEを構成する。
EV-201 研究 EV治療で.シスプラチンベースの化学療法またはPD-1/が先行した125症例に適用されました。 PD-L1 免疫チェックポイント阻害剤治療が失敗した転移性尿路上皮がん患者において.客観的寛解率は44%.完全寛解率は15%でした。New Roman”>12%となりました。 無増悪生存期間中央値は5.8月.全生存期間中央値は11.7月.持続寛解の期間は 7.6ヶ月で.54%の患者さんが≥3級の複合副作用がある。 米国では.シスプラチン化学療法が無効または免疫療法が無効な転移性尿路上皮癌の治療薬としてEV を承認しています。
EV と 単剤化学療法を比較する試験です。 family:Times New Roman”>フェーズIII RCT予備的な結果では.有意な生存率の向上が確認されました。 シスプラチン不耐性の局所進行性/転移性尿路上皮がん患者に対する一次治療としてのpablizumabとの併用EV 。 結果：客観的寛解率は73.3%.完全寛解率は15.6%となりました。
使用方法：EV 注射剤：1.25mg/kg.pp. 1.8.9.10。 span style=”font-family:Times New Roman”>15日.28日ごとで1サイクルです。
Table 15 進行または転移性の膀胱尿路上皮がん患者に対する三次治療法
Categories トリートメントオプション
すべての患者さんに新薬の臨床試験研究に参加することをお勧めします。
化学療法または免疫療法の前治療の失敗：好ましいレジメンErdafitinib（Erdafitinib ）です。 /span>)
Enfortumab vedotin（エンフォルマブ・ベドチン）。
免疫のない方（免疫チェックポイント阻害剤の選択） tirelizumab atelelizumab
Treplexumab nabritumomab pablizumab dulvalizumab avelumab。
他の選択肢：パクリタキセルまたはドキソルビシン。
Gemcitabine monotherapy（ゲムシタビン単剤療法）。
イソシクロホスファミド.アドリアマイシン.ゲムシタビンゲムシタビン.パクリタキセル
Gicitabine vs. cisplatin（ギシタビン対シスプラチン）。
ddMVAC 米国 G-CS.
。
。
（6）免疫チェックポイント阻害剤の新たな探索。
現在.患者さんが免疫療法に対して有効かどうかを予測するバイオマーカーとしては.PD- L1 発現レベル. 膀胱癌分子タイピング.腫瘍変異負荷.遺伝子タギング.ZPS スコアおよび転移性腫瘍の状態。
免疫チェックポイント阻害剤は.主に進行性尿路上皮がんの二次治療薬として使用され
第一選択治療です。 現在.ネオアジュバント免疫療法.アジュバント免疫療法.他剤との併用療法.NMIBC 患者の治療など.多くの臨床試験が進行中であります。 現在も臨床研究段階であり.効果的な結果を期待しています。
VIII. 膀胱癌の放射線治療について。
放射線治療は膀胱がん患者に対する治療法の一つですが.放射線治療単独では.骨盤リンパ節郭清と組み合わせた根治的膀胱切除術よりも効果が低くなっています。 放射線治療は.根治的膀胱摘出術を望まない.あるいは耐えられないMIBC の患者さんに適応されます。 放射線治療は.膀胱温存のための統合的な治療の一つです（表16）。
（i）MIBC患者に対する術前放射線治療。
T3からT2へ。New Roman”>4 または N+ 難切除.術前化学療法同時実施。 放射線治療は.腫瘍を小さくし.手術を容易にします。4〜6週間後.最大で病的退縮を起こす。
（9%-34% ）となります。 MIBC患者に対する術前新補償放射線治療の典型的な放射線量は次の通りです。
40~45Gy/4~5 weeksです。
術前の化学放射線療法や放射線治療はダウンステージ効果があるが.MIBC 患者における根治的膀胱摘出率を下げるかどうか。 MIBC患者における根治的膀胱切除術後の局所再発率が全生存期間を延長するかどうかについて.質の高い研究証拠は不足しています。 メタアナリシスでは.術前ネオアジュバント放射線療法を受けたMIBC患者の全生存率に有意差はないことが示されました5 年。
現在のところ.従来の術前放射線療法は推奨されていません。
（ii）膀胱を温存するための放射線治療との併用療法。
MIBC患者における膀胱温存の統合治療を用いた治療法。 -family:Times New Roman”>cTURBtとGC 化学療法および放射線療法との併用は.MIBC 患者における膀胱温存の複合治療において放射線療法単独より有意に有効であったと報告されました。 5 年の全生存率は
48% span>.膀胱留置率は約70%となっています。 国立がんセンターの研究データでは.MIBC の患者さんは.放射線治療単独よりも化学放射線療法を同時に行った方が.3 で有意に良好であったことが示されています。 全生存率はそれぞれ64%と30%であった。
集学的治療による膀胱温存療法で.腫瘍の完全寛解率は約30％。
60%～85%.5年.5年.5年。 年全生存率は
50%～60%を実現しました。 したがって.MIBC が限定的な患者さんにとっては.根治的膀胱摘出術に加えて利用できる選択肢の1つとなる可能性があるのです。
(iii) 根治的放射線療法。
放射線治療は.MIBC で.膀胱摘出術に耐えられない.または受けることができない患者さんに適応され.単独で推奨されるものではありません。 包括的な膀胱温存治療の手段としての放射線治療の活用。
MIBC 患者に対する放射線療法は.画像誘導.強度変調放射線治療が推奨されます。 対象部位は.腫瘍部.膀胱と尿道の一部.骨盤内リンパドレナージ部などです。 根治的放射線治療の推奨線量は60-66 Gyで.1.8-2.0 Gy の分割線量となります。全治療期間は6～7weeks を超えないようにしてください。 放射線治療のスケジュールは.①50から55Gyまでである。 family:Times New Roman”>25から28回で完了（>4 ）。 span>週); ② 64~66Gyで32からまで。 family:Times New Roman”>33回で完了します。
放射線治療の局所制御率は約30%から30%までです。 family:Times New Roman”>50%.MIBCの患者は.5の患者です。 span＞年全生存率は＜span style=”font-family:Times New Roman”>40％＞から＜span style=”font-family:Times New Roman”>60％＞.腫瘍特異的生存率は＜span style=”font-family:Times New Roman”>60％でした。 =35%～40%で.局所再発率は約30%でした。Roman”>30%です。
(iv) 緩和的放射線療法。
放射線治療は.進行した膀胱がんの患者さんの症状を緩和するための緩和治療の一つです。 保存的治療が奏功せず.膀胱温存療法を行った後の再発.非尿路上皮癌に適応されます。
。
。
。
。
治療法；局所進行膀胱癌（cT4b.骨盤または腹壁に浸潤）に重度の血尿.疼痛.排尿困難.尿閉.瘻形成を合併したものです。
緩和的放射線治療は.膀胱腫瘍による血尿や痛み.痛みを伴う骨転移などの症状を改善し.QOLを向上させることが可能です。 90% の患者さんに有効で.約 50% が症状の完全緩和を経験し.10% の患者さんに有効であるとされています。 family:Times New Roman”>22%の患者さんが.7ヶ月の全生存期間の延長を認めました。
緩和的放射線治療は.一般的に大規模な分割投与レジメンで行われ.30-35Gy/10.
倍/2週間または週間
/2週間。 30Gy/5~6times /2~3week program.
放射線治療の副作用には.放射線による膀胱炎.尿道炎.直腸炎.小腸炎.骨髄抑制.性機能への影響などがあります。 全体の発症率は20%〜60%です。 重篤な合併症は.3%から5%程度の影響です。
Table 16 膀胱癌患者における放射線治療の推奨事項。
膀胱癌患者に対する放射線治療の推奨度 推奨度
操作できない MIBC（cT3~4 と/ またはpN+ となります。 ）.化学療法を選択することができます .と。
化学放射線療法との同時併用療法を強く推奨
操作できない MIBC（cT3~4 と/ またはpN+ となります。 ）.下降期には同時化学放射線療法を選択することができる。 推奨する単一病巣（cT2~3N0M0, ≤3cm) >尿路閉塞がなく.非浸潤癌や腎障害がなく.かつ.＞。
Normal bladder volume（通常の膀胱容量）.オプションでTURBt を選択可能です。 化学療法との併用療法.化学放射線療法との併用療法推奨
cut margin positive, T4N±, palliative resection後の扁平上皮癌の病理所見。 腺癌または癌肉腫。
小細胞がん等 術後放射線療法または化学放射線療法を推奨。
< span style="font-size:12pt">疼痛.血尿.性交疼痛.骨痛を伴う局所進行の場合.緩和的放射線治療または化学放射線治療 画像誘導強度変調放射線治療が推奨される 強い推奨度
IX. 治癒不能な膀胱癌の治療法
(a) cT4b期でリンパ節転移がある.またはない患者に対する治療法。
style=”margin-left: 55pt”>
-
cT4bステージ膀胱癌の治療について
化学療法または放射線療法と化学療法の併用がcT4bM0 患者の基本治療となります。 . 化学療法または同時化学放射線療法を2～3 ヶ月行った後に患者さんを評価します。 完全寛解であれば.強化化学療法または根治的放射線療法.緩和的膀胱切除術を継続できますが.腫瘍の残存が評価されれば.化学療法レジメンを変更して化学療法.緩和的膀胱切除術または放射線療法を継続することが推奨されます。重度の血尿や尿管腎液がある場合は.緩和的膀胱摘出術や尿路転換術が適応となる場合があります。
style=”margin-left: 55pt”>
-
M1aステージの膀胱癌の治療法。
全身化学療法または同時化学放射線療法を行うべきである。 完全寛解の患者さんには.膀胱摘出術や集約的放射線治療.あるいは厳重な経過観察が選択されます。 部分寛解の患者さんには.さらに放射線量を増やすか.緩和的膀胱摘出術を行うか.転移性がんについて述べた方法で治療することができます。腫瘍の進行が見られる患者さんは.転移性がんの治療法を参照する。
（ii）骨盤内リンパ節転移が多発した膀胱癌（ステージcN2～3）に対する治療法。
ステージcN2~3の膀胱がん患者は予後が悪く.治療には化学療法や同時化学放射線治療が用いられます。 治療結果をもとに.患者さんそれぞれの状態を考慮しながら.経過観察の治療方法を選択します。完全寛解が評価されれば.緩和的膀胱摘出術.放射線治療併用.経過観察が選択され.部分寛解が達成されれば.緩和的膀胱摘出術.放射線治療併用が選択されます。 進行した場合は.転移性膀胱がんと同様に全身治療が必要です。
米国の研究では.1783 症例が登録されています。 family:Times New Roman”>cN+膀胱癌患者.化学療法のみに分けられる。
治療群（1388 件）として.化学療法と放射線療法を併用する群もあります。 span style=”font-family:Times New Roman”>395件。 その結果.化学放射線療法を同時に受けた患者さんの全生存期間の中央値は19.0月であり.化学放射線療法のみを受けた患者さんに比べて有意に高いことが示されました。
化学療法群における全生存期間の中央値は13.8月（）でした。 P <0.001>) があります。
(iii) 緩和的膀胱摘出術。
手術不能な局所進行膀胱癌（T4b ）で.しばしば出血や痛みを伴う患者様へ。 排尿困難.尿閉など。 持続性血尿の患者さんにおいて.他の治療法が無効な場合.緩和的膀胱摘出術と尿路転換術は有効な治療法ですが.手術のリスクは高くなります。
尿管閉塞や尿毒症を引き起こす局所進行膀胱がんに対しては.閉塞を緩和し.腎機能を改善し.化学療法を使用するために.緩和的膀胱切除術および尿管吻合または永久腎瘻造術が選択される場合があります。
（iv）対症療法。
難治性の膀胱癌の患者さんには.痛み.出血.排尿困難.上部尿路閉塞などの問題がよく見られます。 対症療法が重要である。
style=”margin-left: 55pt”>
- 上部尿路閉塞症。
尿管内ステント留置術が望ましい。上部尿路閉塞に対しては腎瘻術が有効である。尿管ステント留置が困難な場合.上部尿路閉塞を解消するには尿流転換（緩和膀胱切除術を伴う場合もある）も有効な手段である。
style=”margin-left: 55pt”>
- 出血や痛みがある。
血尿を呈する難治性膀胱癌患者については.まず.患者が凝固障害を有しているか.抗凝固薬を服用しているかを確認することが重要である。 出血がひどくない場合は.膀胱が
連続灌流；灌流が効かない場合は.1%硝酸銀または硝酸銀の膀胱内注入が使用可能です。 span style=”font-family:Times New Roman”>1%～2%のミニソを使用し.無麻酔で止血を行うことができます。 経尿道的電気凝固術やレーザー凝固術は.系統的な評価の結果.持続的な灌流が有効でない場合に選択されることがある。 大きな膀胱腫瘍の場合.止血と鎮痛のために放射線治療が選択されることがあり.その制御率はそれぞれ59%と73%とされています。 span＞になります。 これらの方法で出血を抑えることができない場合は.膀胱動脈塞栓術や膀胱摘出術に導尿を併用する方法が考えられます。
（v）膀胱摘出術または放射線療法後の再発。
10%-50% 膀胱摘出手術を受けた患者のうち.局所再発または転移を経験する人は.治療の選択肢として以下のものが挙げられます。 治療法としては.化学療法.放射線療法の同時併用.免疫チェックポイント阻害剤治療.放射線治療などがあり.異なる治療法を組み合わせることで.最適な治療効果を得ることが可能です。
X. フォローアップについて
根治的膀胱切除術と導尿を受けた膀胱がん患者は.腫瘍の再発や転移がないか.導尿に伴う合併症がないかを評価するため.長期にわたってフォローアップする必要があります。
膀胱癌後の再発・転移リスクは.病理組織型とステージに関係し.術後24～36month で最も発生率が高く.その後は比較的低くなっています。 発生率が最も高く.その後は比較的低い。
定期的な推奨：pT1 ステージの患者は.年に一度の健康診断.血液生化学.胸部
ステージの患者は.年に一度の定期的な健康診断.血液生化学.胸部X線.腹部骨盤B超音波検査.XB >超音波診断装置。CT と/またはMRI 検査; 6名の1ヶ月間。 “>1のうち.pT3ステージの腫瘍患者は.3ヶ月ごと。style=”font-family:Times New Roman”>1の時間です。 pT2～pT3期の患者さんには.6ヶ月ごとに胸腹部骨盤1を受ける必要があります。 “font-family:Times New Roman”>CT検査。 尿管狭窄や上部尿路を除外するためには.上部尿路の画像診断が不可欠である。
管状の腫瘍は貴重です。
XI. 膀胱の非尿道上皮性癌
膀胱非上皮性がんには.膀胱の扁平上皮がん.腺がん.神経内分泌腫瘍（小細胞がん）などが含まれます。 治療の原則は根治的な膀胱摘出術です（表17）。
（i）膀胱の扁平上皮癌（Squamous Cell Carcinoma of Bladder）。
膀胱の扁平上皮がんは.膀胱悪性腫瘍のおよそ2.5% を占めています。 男性より女性の方が若干発症率が高い。 非シストソーマ症の膀胱扁平上皮癌とシストソーマ症の膀胱扁平上皮癌に分けられ.中国では主に前者である。
細菌感染.異物.慢性下部尿路閉塞または膀胱結石による慢性炎症.膀胱粘膜の白斑.長期留置カテーテルは膀胱扁平上皮癌の発生に関連すると考えられています。
膀胱の扁平上皮癌は.膀胱三角部と側壁に最も多く.通常は潰瘍化および浸潤し.膀胱症例の約8% が存在します。 扁平上皮癌は.診断時にすでに転移がある。
血尿が主な臨床症状で.93% の患者さんが尿路感染症を患っています。診断は主に膀胱鏡検査と生検により病態を明らかにする。
主な治療法は外科的切除で.一部の患者さんには放射線治療も選択肢に含まれています。 膀胱扁平上皮癌のみの患者さんには根治的な膀胱切除術が推奨され.一部の患者さんには膀胱部分切除術が選択されます。 根治的膀胱摘出術は放射線治療よりも有効である。 術前のネオアジュバント化学療法やアジュバント化学療法が有効であるというエビデンスはない。
高悪性度.高病期患者における術前放射線治療＋根治的膀胱切除術は.放射線治療単独よりも効果的である。
根治的膀胱摘出術はより効果的で.骨盤内再発を防ぐのに役立ちます。 術後マージン陽性患者には術後放射線治療を行う。放射線治療単独では効果が低く.単独での治療は推奨されない。
パクリタキセル.イソシクロホスファミド.シスプラチンによる併用化学療法は.進行または転移性の膀胱扁平上皮がん患者の一部に対する選択肢ですが.効果はあまりありません。
膀胱扁平上皮癌の5年生存率は約です。 family:Times New Roman”>25%で.非筋肉浸潤性扁平上皮癌は33%.では25%となりました。 Times New Roman”>28%.転移性扁平上皮癌は6%であった。
(ii) Adenocarcinoma（腺癌）。
膀胱の腺癌は.膀胱悪性腫瘍の約1.5%を占めています。 膀胱腺がんは組織由来により.原発性非膀胱尿管腺がん.膀胱尿管腺がん.転移性腺がんの3種類に分けられます。 診断は主に膀胱鏡下生検の病理診断に基づいて行われます。 超音波検査.CT .MRI により.特に尿管腺癌の場合.腫瘍の大きさや浸潤の程度.臨床病期を明らかにすることができます。 膀胱の腺癌。 膀胱または臍帯尿管腺癌患者に対する術前新アジュバント化学療法またはアジュバント化学療法の有効性に関するエビデンスは不足しています。 主な治療法は外科的切除と.一部の患者さんには放射線治療が行われます。
style=”margin-left: 55pt”>
- 非臍帯部尿管腺癌。
非臍帯尿管腺癌は.転移性上皮腺形質と関連しています。 長期にわたる慢性的な刺激.閉塞.膀胱外反症は.しばしば腺房炎を伴う上皮細胞形成の一般的な原因である。
膀胱腺がんの主な症状は.血尿.排尿痛.膀胱刺激.粘液尿などです。 原発性膀胱腺がんは.ほとんどが膀胱三角部や膀胱側壁に発生し.病変は進行します
進行が早く.ほとんどがMIBCです。
病型は.乳頭型（腸管型）.粘液型.非寛容型.非特異型.混合型があります。 リングセル型の腺癌は予後不良である。
臨床症状が出るまでにほとんどが局所進行しており.根治的な膀胱摘出術が推奨されています。 経尿道的切除術や膀胱部分切除術は予後が悪い。 手術後の放射線治療の併用は.無再発生存率を向上させる。 進行性・遠隔転移性膀胱癌の患者さんには化学療法が選択肢となり.5- フルオロウラシルに基づくレジメンが推奨されます。
style=”margin-left: 59pt”>
- 臍部尿管腺癌について
臍帯尿管の腺癌は.臍帯尿管の上皮過形成およびその下の転移上皮の腺上皮化生と関連しており.膀胱の腺癌の約1/3 を占めます。 . 臍帯尿管腺癌は膀胱上部の前壁に発生し.膀胱壁.臍.後腹膜腔.前腹壁の深部に浸潤することがあります。 尿管腺がんは.高いステージで診断され.遠隔転移のリスクも高い。
臍帯尿管腺癌の臨床病期分類：一般にSheldonステージを使用：ステージI：腫瘍は臍帯に限局。 ステージII：粘膜からの局所浸潤だが臍尿管に限定されたもの.ステージIII：膀胱.腹壁.腹膜およびその他の隣接臓器の局所浸潤.StageII：…の限局した浸潤。 Stage IV：局所リンパ節転移.遠隔転移。
臍帯管腺癌の治療：手術が主体で.膀胱部分切除術や根治切除術に骨盤内リンパ節郭清を併用するなどの治療を行っています。 放射線治療や化学療法が有効でない。
拡大膀胱部分切除術：腹直筋の一部.腹直筋後鞘.腹膜.弧状線を含む膀胱屋根.臍尿管.臍を完全に切除する方法です。 術後
再発と転移は治療失敗の主な原因で.通常は術後2years 以内に発生するものです。
リンパ節転移を有する腺癌患者には.FOLFOX (oxaliplatin.com) による大腸化学療法レジメンに移行することが推奨されます。 フォリン酸および5- フルオロウラシル）またはGemFLP （ジェムエフエルピー）。 family:Times New Roman”>5-フルオロウラシル.フォリン酸.ゲムシタビンおよびシスプラチン）またはITP（paclitaxel, isocyclophosphamide and cisplatin）レジメンがあります。
米国の2 研究では.外科的断端陰性と転移性リンパ節の存在が重要な予後因子であることが示されている。 5年全生存率は40%で.平均生存期間は5年でした。 family:Times New Roman”>46月。 このうち.フェーズI/IIは10.8年.Phase IIは年でした。 Times New Roman”>III/IVで.1.3年です。
style=”margin-left: 55pt”>
- 転移性腺癌。
転移性腺がんは.直腸.胃.子宮内膜.乳房.前立腺.卵巣に原発する膀胱の腺がんによく見られる形態です。 原病巣に対処するための治療法を組み合わせて行うものです。
(iii) 膀胱の小細胞癌。
組織学的に肺の小細胞癌に類似しています。 腫瘍は.膀胱壁の両側と膀胱の底部にできることが多い。 膀胱の小細胞癌は大きく.平均して約5cmと言われています。 侵襲性が高く.転移しやすいのが特徴です。 発症時に深部筋への浸潤が見られることが多い。
膀胱小細胞癌の診断には.膀胱鏡検査と生検による病理診断.画像診断による浸潤範囲と転移の有無の診断が含まれます。
治療法は通常.アジュバント化学療法またはネオアジュバント化学療法に局所療法を組み合わせたものとなります。 膀胱小細胞肺癌患者に対するネオアジュバントまたはアジュバント化学療法レジメンは.小細胞肺癌の化学療法レジメンを使用し.シスプラチンに耐えられる患者には.シスプラチン併用を選択することが推奨されている
シスプラチンに耐えられない患者にはエトポシドとシスプラチンの併用.シスプラチンに耐えられない患者にはエトポシドとカルボプラチンの併用を行います。 局所治療には.根治的な膀胱摘出術や放射線治療が推奨されます。 ネオアジュバント化学療法と根治的膀胱全摘術の併用は.生存率を有意に改善することが示されている。 術後補助化学療法は.術後の病理学的病期T3とT4に推奨されるものです。
Table 17 膀胱の非尿路上皮癌患者の治療に関する推奨事項。
膀胱癌に対する化学療法の推奨度：レコメンドグレード
外科的治療法。
。
膀胱非上皮癌の治療の原則は根治的膀胱切除術の選択 高グレード.高ステージの扁平上皮癌に対する術前放射線治療は予後改善推奨
elective extended partial cystectomy for adenocarcinoma of umbilical canal+
臍部癌の切除術を行いました。 骨盤リンパ節郭清 非胆管内尿管腺癌に強く推奨 放射線療法または/および化学療法を伴う根治的膀胱切除術 オプションで推奨 T3。 .T4ステージの膀胱小細胞がんに対して.手術後の補助化学療法を推奨しています。
アジュバント放射線療法。
。
< span style="font-size:12pt"> 腫瘍遺残.切除断端陽性.扁平上皮癌.腺癌または癌肉腫.小細胞癌など オススメです。
。
XII.
健康関連QOL研究は.現在.腫瘍学の臨床治療のスクリーニングや治療成果の評価において広く用いられています。
膀胱癌患者におけるQOLの評価には.身体的.感情的.社会的活動のほか.関連する合併症（排尿障害.尿道瘻.皮膚障害.性機能障害など）も含まれます。 QOLは主に尺度で測定されます。 現在の膀胱がん
研究で最もよく使われるQOL尺度には.FACT style=”font-family:Times New Roman”>があります。 span>.EORTCのQLQ-。
C30,
。 FACT-BLとFACT-VCIがあります。
泌尿器科医は.膀胱癌患者に関連するQOLに十分な注意を払う必要があるのです。 治療後のQOL（生活の質）を高めるために.治療法の選択とその合併症について.治療前に患者さんと十分に話し合うことが必要です。
添付ファイルについて。
「膀胱癌治療ガイドライン（2022年版）」の検証に関する専門家会議
（苗字の書き順）。
。
グループリーダー：Xing Nianzengさん
メンバー：王鉄.馮小莉.劉玉林.劉敏.季志剛.李暁.李炯明.張勇.周芳健.周愛平.徐万海.徐塔.高向秀.関高峰.蔡青.魏強
。
Table 
< span style="font-size:12pt">
(i) 組織型。
Table 
< span style="font-size:12pt">Infiltrative Uuroepithelial neoplasm 非浸潤性尿路上皮新生物
< span style="font-size:12pt">Uroepithelial carcinoma with partial trophoblastic differentiation Low malignant potential papillaryuroepithelial neoplasm 部分的に
3 WHO 1973 と
正確に対応しないシステム。 患者の再発への進行を予測する上で.2つのグレーディング法の間に有意な差はない。 現在.
膀胱がんの病期分類は.原発巣の浸潤の程度.所属リンパ節への浸潤.他部位への転移の有無に基づいて評価されます。 国際対がん連合を利用する
Table 
表5 2017年AJCC膀胱癌病期分類ミックス
表6 膀胱癌の病理組織学的診断に関する推奨事項。
術中尿管マージン凍結は.in situ新生児摘出術に推奨 複合癌または病期≧T2に推奨.推奨 術中尿管マージン凍結 オプション
表7 NMIBC患者さんのリスクグループ
以下のいずれかを満たす超高リスクNMIBC：T1G3（高悪性度尿路上皮がん）。 多発性.大規模.再発性のT1G3（高悪性度尿路上皮がん）；前立腺に尿道炎を合併または浸潤したT1G3（高悪性度尿路上皮がん）；病理組織学的サブタイプが不良の尿路上皮がん；BCG膀胱灌流療法が無効のNMIBC；リンパ管浸潤
table 
< span style="font-size:12pt">
Table 
< span style="font-size:12pt">Gemcitabine 
表 表 New Roman”>NMIBC患者における膀胱洗浄治療の推奨10項目
試験に参加された患者さん。
table 
< span style="font-size:12pt">カテゴリー おすすめの治療法
< span style="font-size:12pt">options: isocyclophosphamide, adriamycin, gemcitabine