腎細胞癌の管理に関するガイドラインについて
（2022年版）。
。
。
I. 概要
腎細胞癌（腎細胞癌.腎細胞癌）は。style=”font-family:Times New Roman”>RCC）は.腎尿細管上皮から発生する悪性腫瘍で.80％からを占めている。 font-family:Times New Roman”>90%です。 腎細胞がんの病理組織型は.明細胞がんが最も多く.次いで乳頭状腎細胞がん.疑細胞がん.さらに集合管がんなどのまれなタイプの腎細胞がんがあります。医療用画像の発達により.早期腎細胞がんの発見率は徐々に高まっています
腎単位の温存を伴う腎摘出術または根治的腎摘出術（Radical Nephrectomy）後に長期の限局した腎細胞癌が検出されます。 “font-family:Times New Roman”>根治的腎摘出術, RN ） は.満足のいく結果を得ることができます。 統計によると.診断時に病気が進行している患者さんは.数年前の30%から17%に減少し.標的分子の開発が進むにつれて.その数は増加しています。 療法が発展し.免疫療法の台頭により.進行性腎細胞癌の治療成績は徐々に改善されています。
II. 疫学と病因の解明
（i）疫学。
世界では.腎細胞がんの発生率は.成人の悪性腫瘍のおよそ2% ～3% を占めます。腎細胞がんは.成人の悪性腫瘍のうち約3%を占め.北米や西ヨーロッパなどの西欧先進国での発生率が高く.アフリカやアジアなどの途上国での発生率は低く.著しい地理的差があることが分かっています。 GLOBOCAN2020 世界がん統計によると.by 2020 腎細胞がんの世界発生率は.GLOBOCAN2020Global Cancer Statisticsでは 悪性腫瘍の発生率は14番目で.尿路系の腫瘍よりも低い。
前立腺癌と膀胱癌で.15 位の死亡率が高いです。 腎細胞がんの年齢標準化発生率は.男性で6.1/100,000 .女性で3.2/100,000 となっています。 年齢別標準化
男性の死亡率は……? 男性は4.6/100万人.女性は1.8/100 万人です。 2018 中国腫瘍登録年次報告書によると.2015年中国における腎細胞がんの新患数は.以下を占めました。 中国における悪性新生物の死亡数は17位であり.18位でした。 中国における腎細胞がんの粗発生率は4.02 per 100,000 .年齢標準化発生率は2.66 per 100,000 であります。 男性における腎細胞がんの粗発生率は5.10/100 万人.年齢標準化発生率は3.43/10Million でした。 女性における腎細胞がんの粗発生率は2.92/100 万人.年齢標準化発生率は1.89/10 万人であった。 百万円です。
（ⅱ）病因。
腎細胞がんの病因は不明であり.その発症には遺伝.喫煙.肥満が関係していると言われています。
1遺伝的な要因について
腎細胞がんの多くは散発性で.遺伝性腎細胞がんは腎細胞がん全体の2%～ を占めています。 span style=”font-family:Times New Roman”>4%で.ほとんどが常染色体優性遺伝で家系に受け継がれ.癌遺伝子と癌遺伝子の異なる遺伝子の変異により引き起こされます。 よく知られている遺伝性腎細胞がんには.Hippel– Lindauがある。
（von Hippel-Lindau, ）があります。 -family:Times New Roman”>VHL）病（両側性多発性腎明細胞癌および腎嚢胞）.MET 遺伝子関連遺伝性乳頭状腎細胞癌.フェレドキシンヒドロターゼ遺伝子の異常。 遺伝性平滑筋腫瘍症・腎細胞がん.バート–ホッグ–ダウト（Birt-Hogg-Dube.BHD）症候群（多重腎疑細胞癌.異質疑細胞・好酸球性腎腫瘍）があります。 乳頭状腎細胞がん）.HRPT2 遺伝子関連副甲状腺機能亢進症–Mandibular tumor syndrome（下顎腫瘍症候群）.遺伝的なもの。 上皮性・間質性混合腫瘍.乳頭状腎細胞癌）（表1）。 一般に.以下のグループは遺伝性腎細胞癌の潜在的な患者であると考えられています：1）。
≦45
表1 よくある遺伝性腎細胞がんと臨床症状
。
|
シンドロームの略称 |
Mutant loci |
Pathology Type |
Pathology Type | ||||||
VHL |
の場合。
VHL |
ccRCC |
|||||||
|
Blastoma, paraganglioma, pancreatic |
|||||||||
|
HPRC HOME! |
MET |
pRCC Ⅰ span> |
BHD
FLCN
多発性RCC
腫瘍.線維芽細胞腫.皮膚腫.肺嚢胞
腫脹.気胸
腫脹は.気胸の一種です。
HLRCC
Ltd> style=”margin-left: 32pt”>FH
FH span style=”font-size:12pt”>pRCC II
td>
pRCC.皮膚子宮平滑筋腫瘍.
“> 子宮平滑筋肉腫
SDH RCC
。 ファミリー:Times New Roman”>SDHB,SDHD, style=”font-family:Arial”>.です。
SDHC
Ltd: 3pt”>ccRCC となります。
chromophob
ccRCC, 疑わしい細胞.好酸球性
Pheochromocytoma, paraganglioma
.
カウデン症候群
ピーテン
シーシーアールシー
ccRCC.乳癌.甲状腺濾胞癌.子宮内膜癌 MITF関連腫瘍 MITFRCC メラノーマ.PECOMAHPT-JTHRPT2 腎芽腫 多発性RCC.腎芽腫.副甲状腺機能亢進症.甲状腺癌 BAP1関連腫瘍 BAP1 ccRCC.ぶどう膜黒色腫.メラノーマ.中皮腫 染色体転座[t(3;8).t
(2;6)］関連腫瘍 FHIT/FRA3B オン
chr3.RNF139 on chr8ccRCCccRCC.甲状腺乳頭癌
注：VHL, Hippel-Lindau disease; ccRCC, clear cell renal cell carcinoma; HPRC, hereditary papillary renal carcinoma; pRCC, papillary renal cell carcinoma; BHD, Burt-Hogg-Dubb syndrome; HLRCC, hereditary smooth muscle disease and renal cell carcinoma; HPT-JT, hyperparathyroidism-jaw tumour.,遺伝性の腎細胞癌.乳頭癌.扁平上皮癌.乳頭癌.扁平上皮癌.乳頭癌.扁平上皮腫瘍.乳頭癌.腎細胞癌.乳頭癌(perceptional renal-circuitum)
スモーキング
喫煙は腎細胞がんの発症リスクを高め.前向き研究では喫煙は中程度のリスク要因であると結論づけられています。 喫煙歴のある人の腎細胞がんの相対リスクは1.3.現在喫煙している人の腎細胞がんの相対リスクは1.6となりました。 1.6です。
- style=”margin-left: 79pt”>
- 肥満。
肥満の程度は一般にBMI（body mass index）で表され.BMIが上昇すると腎細胞癌の発症リスクが高くなります。 肥満が腎細胞癌のリスクを高める具体的な方法について
メカニズムは不明ですが.肥満によるアンドロゲンやエストロゲンの放出の増加.または脂肪細胞からのいくつかのサイトカインの放出に関連していると思われます。
- style=”margin-left: 79pt”>
- 末期腎不全における長期透析に伴う後天性腎嚢胞の検討
末期腎臓病患者は.一般集団と比較して腎細胞癌の発生率が高いです。 長期透析患者では.後天性腎嚢胞が発生しやすいと言われています。 これらの腎細胞癌の患者さんでは.通常.腫瘍は両側性で多発性.組織学的に乳頭状である。
- style=”margin-left: 79pt”>
- その他のもの。
アルコール摂取.トリクロロエチレンへの職業的曝露.エストロゲン値が高い女性は.腎細胞癌の発症リスクを高める可能性があるという証拠があります。 遺伝的要因と環境暴露の相互作用の潜在的な影響を調べるために.さらなる研究が必要である。
III.
（i）肉眼的病理検査。
腎細胞がんの大多数は片方の腎臓で発生し.両側の腎細胞がん（ヘテロ接合型または同時型）は散発性腎細胞がんのわずか2% を占めるのみです。 から4%に変更されました。 腎腫瘍は孤立性であることが多く.10%～20% が多巣性であることが知られています。 多発性病巣の症例は.乳頭状腎細胞癌と同様に遺伝性腎細胞癌の患者さんによくみられます。 腫瘍の大きさは様々で.多くの場合.腫瘍と周囲の腎組織とを隔てる仮性包皮を有しています。
(ii)分類。
1981 .1997 .1981 .1998 。 span>.2004.2016の3つです。 family:Times New Roman”>WHOは.合計4つの class>を立ち上げました。
腎臓腫瘍の分類基準のバージョンです。 現在臨床で使用されているのは.2016年の
WHO バージョン4の。 腎腫瘍の分類基準（表2）は.2004版を踏襲しており.以下の通りです。
本書の枠組みは.より理解が進んでいる腫瘍のみを含むように更新されました。例えば.これまで再発転移の報告がなかった多巣性嚢胞腎細胞がんは.低悪性度潜在性多巣性腎細胞腫瘍に更新されており.例えば.< span style="font-family:Times New Roman">Xp11.2 のトランスロケーション。
/TFE3 融合遺伝子関連腎細胞がんは.MiTファミリー転座腎細胞癌で.TFEBGene Translocated renal cell carcinomaなども含まれています。 さらに.いくつかの新しい病理学的サブタイプが追加されました。 前述のように.腎細胞がんは遺伝的な症候群との関係から.遺伝性腎細胞がんと散発性腎細胞がんに分けられる。 遺伝性腎細胞癌と散発性腎細胞癌を純粋に病理学的パターンに基づいて区別することはできない。
。
< h2>表2 腎細胞腫瘍のWHO病理組織分類（2016年）。
腎細胞腫瘍 腎細胞腫瘍。
>のようになります。
Clear cell renal cell carcinoma Clear cell renal。細胞癌
悪性度の低い多眼性嚢胞性腎細胞癌 多眼性嚢胞性腎細胞癌。低悪性度嚢胞性腎臓新生物
乳頭状腎細胞がん Papillary renal cell がんしゅ
Hereditary smooth muscle tumor diseaseと腎細胞癌関連腎細胞癌について。
血腫状平滑筋腫症と腎臓細胞 癌腫(HLRCC)関連腎臓細胞癌
くすぶる腎細胞がん の場合。 色素増感型腎細胞がん
集積管がん 集積管がん
腎髄質癌 Penal medullary carcinoma
MiT 家族性転座腎細胞がんMiTファミリー転座がん
コハク酸脱水素酵素欠損腎細胞がん Succinate… デヒドロゲナーゼ（SDH）欠損腎臓癌
Mucinous tubular and spindle cell carcinoma Mucinous tubular and 紡錘形細胞癌
Tubular cystic renal cell carcinoma Tubulocystic renal cell。がんしゅ
後発嚢胞性腎細胞癌 Clear cell papillary renal cell carcinoma Clear cell papillaryを使用。腎細胞癌
Uncategorized renal cell carcinoma Renal cell carcinomaのこと。極秘
乳頭状腺腫 乳頭状腺腫（ちゅうとうじょうせんしゅ
< span style="font-size:12pt"> 好酸球性腺腫 オンコサイトマ。
。
。
- style=”margin-left: 79pt”>
- Common Renal Cell Carcinoma Pathology Typesの特徴Common Renal Cell Carcinoma Patientの特徴。New Roman; font-size:15pt”>.
-
Clear cell renal cell carcinoma: Clear cell renal cell carcinomaは腎細胞癌の中で最も多く見られる病理サブタイプで.約1000%の腎細胞癌を占めますClear cell renal cell carcinoma：腎細胞癌の病理サブタイプで最も多く見られます。 span>60%～の場合。 “>85%となります。
- style=”margin-left: 55pt”>
- 総体検査：両側の腎臓の有病率が同じ.以下。 span>5% of cases can be possibilities.
多中心に発生するか.両方の腎臓を巻き込みます。 腎皮質内に固い円形の結節として現れ.周囲の腎組織と明瞭または不明瞭で.偽包囲を有する。腫瘍は切断面で有色または黄金色に見え.壊死.出血.嚢胞性変化.時には切断面に石灰化または骨化が見られる。
- 病理組織学：癌細胞の細胞質は透明または好酸性.細胞質は透明.小さな薄肉血管は繊毛ネットワークを形成.腫瘍細胞は入れ子状に腺房状の構造.腫瘍部の肉腫的分化が見られることもあります。 腫瘍細胞は.肉腫分化した部分とラブドイド分化した部分では.偏心した核と目立つ核小体に幅広い好酸性細胞質が見られ.予後不良を示唆します。腫瘍によっては壊死.線維性粘液様間質.石灰化や骨化が見られることがあります。
- 一般的に使用される免疫組織化学抗体：
,CA9 稼働を開始しました。 “>,MUC1,,, CK8, ,,,. family:Arial”>,CK18,,,,,,,ビメンチン,CD10。 span style=”font-family:Arial”>and EMA positive です。 免疫組織化学
染色は診断に必要ではなく.難しいケースにのみ使用されるべきものです。
-
Papillary renal cell carcinoma: Papillary renal cell carcinomaは約を占めます。 7%～14%になります。 .明細胞性腎細胞がんに次いで多いタイプの腎細胞がんであります。 発症年齢.男女比.症状.徴候は腎明細胞癌と類似しています。
- Grand body examination: lesions involving bilateral kidneys and multifocal are more common than clear cell carcinoma; they are mostly grayish-pink in color, with haemorrhage, necrosis and cystic changes.
- 組織病理学：病変は.組織学的変化に基づいてI型とII型に分類されます。 Times New Roman”>2subtypes. 腫瘍細胞は繊毛状の血管軸を持つ乳頭状または管状の構造からなり.乳頭の中心部には泡状のマクロファージとコレステロールの結晶が見られる。腫瘍細胞は小さく.細胞質はほとんどない（I型）.または腫瘍細胞は豊富な好酸性細胞質と高い核グレード（II型）で.壊死.肉腫性分化.横紋筋融解を伴う部位が見られる。 I型乳頭状腎細胞癌の患者さんはII型の患者さんに比べて予後が良いという研究報告がされています。
- 疑わしい細胞癌：疑わしい細胞癌は腎細胞癌の約 を占めます。 family:Times New Roman”>4%～10%10% “font-family:Arial”>です。 小児期から老年期まで発症し.平均年齢は60 years で.男女ともほぼ同じ発症率となります。 他の腎細胞癌の亜型と比較して.特異的な臨床症状はありません。 腫瘍は通常大きく.密度や信号が均一で.出血.壊死.石灰化などは見られない。
一般的に用いられる免疫組織化学抗体：明細胞腎細胞癌と同様に.利用できる研究ではI型乳頭状腎細胞癌の患者の予後が良いことが示されました。 細胞がん.利用可能な研究では.乳頭状腎細胞がんCK7 が陽性. が陽性と示唆されています。 “font-family:Times New Roman”>P504S陽性で.I型はII型より陽性が多い。 免疫組織化学染色は診断に必要なものではなく.困難な症例にのみ使用されるべきものです。- 検査：腫瘍は非包埋性だが境界が明瞭で.切断面は均一な茶褐色の感触.壊死は見られるが出血巣はまれである。
- 一般的に使用される免疫組織化学抗体：。style=”font-family:Times New Roman”>CK,CK7を搭載。
,EMA,
? span style=”font-family:Times New Roman”>レクチン and -
特別な染色を行う。 ヘイル コロイド鉄は腫瘍細胞のびまん性の陽性を示す。
-
稼働を開始します。 悪性度の低い多房性嚢胞腎腫瘍：2016 2016 以前のバージョンでは.この腫瘍は多房性嚢胞腎細胞癌として知られていた。 腫瘍は.非膨張性の増殖パターンで分布するヒアルロン酸細胞の単層または集塊を含む壁を持つ多区画の嚢胞からなり.形態は明細胞癌（G1/2G1/2） のものと区別がつきません。 Arial”>）は.壊死.脈管侵襲.肉腫分化がなければ区別できない。 嚢胞性変化.広範な硝子体を伴う腎明細胞癌と区別する必要がある。
-
収集管癌と腎髄質癌：腎臓の集合管から発生する悪性上皮性腫瘍であり.腎髄質癌は.腎臓の集合管から発生する悪性上皮性腫瘍である。 患者はほとんど鎌状赤血球血症である。 両者の肉眼・組織像には類似点があるため.まとめて記載する。
- Gross examination: both occur in central part of kidney, in medulla, solid, gray-white, indistinct borders and visible necrosis.
-
組織病理学： ベリーニの集合管癌はしばしば除外診断であり.腫瘍の部位は診断を下す上で重要であることに注意すべきです。 組織学的には不規則な管状構造を示し.細胞の不均一性が高い。髄質腎癌の顕微鏡的腫瘍は低分化でラメラ状であり.腫瘍細胞の腺様嚢胞配列と腫瘍内に高い好中球浸潤.鎌状赤血球が認められる。
-
一般的に使用される免疫組織化学抗体：両者に共通の免疫組織化学コンビネーションは以下の通りです。 フォントファミリ：Times New Roman”>PAX2, PAX8。 span style=”font-family:Arial”>,OCT3/4,,, span style=”font-family:Times New Roman”>SMARCB1/INI1,, , 。Roman”>P63のように。
- style=”margin-left: 48pt”>
- Characteristics of rare renal cell carcinoma pathological types Characteristics of renal cell carcinoma pathological types があります。
- Characteristics of rare renal cell carcinoma pathological types Characteristics of renal cell carcinoma pathological types があります。
-
MiT family transpositionを使用する。 癌腫：2つの転写因子（TFE3 およびが関連している2種類の腫瘍を含む。 font-family:Times New Roman”>TFEB) は融合遺伝子と関連しているようである。 Xp11 translocation causes 遺伝子融合t遺伝子融合遺伝子融合。 family:Arial”>(6;;;6。 family:Times New Roman”>11) となり.MALAT1-TFEB11) となることがあります。 span style=”font-family:Arial”>フュージョン。 この腫瘍は小児期によく見られ.わずか< span style="font-family:Times New Roman">1.6%< span style="font-family:Arial">to< span style="? font-family:Times New Roman">4% です。 t(() “>6;11) レナールを使用します。 Xp11 転移性腎細胞癌よりも一般的でないことがわかります。 大きく非特徴的である。 顕微鏡で見ると.転移性腎細胞がんは.透明な細胞で形成された乳頭で.グリット状の石灰化が散在しているのに対し.Xp11 転移性腎細胞がんは.透明な細胞で形成された乳頭として観察される。 >t(6となります。 span>;11) トランスロケーション（転位）。
- Acquired cyst-associated renal cell carcinoma：これらの腫瘍はしばしば末期腎不全と後天性嚢胞腎の病歴を持ち.最も一般的には長期間の血液透析を受けている患者さんで見られます。 両側性の多発性病変であることが多く.境界が明瞭で.周囲に多嚢胞性腎を背景としています。 組織学的には.微小嚢胞構造と腫瘍内の豊富な好酸性シュウ酸塩結晶が特徴的である。 免疫組織化学的には.腎細胞癌.CD10 およびCD10 といった結果が得られた。 family:Times New Roman”>AMACRpositive,CK7 など。style=”font-family:Arial”>ネガティヴ。
-
Clear cell papillary renal cell carcinoma: このタイプの腫瘍は.次のような特徴を有しています。 腎臓腫瘍の1%～4%の .性的偏向はなく.播種性または末期腎不全に伴う.VHL . .播種性はない.末期腎不全にはない。style=”font-family:Arial”>シンドローム。 肉眼的には.小型で境界のはっきりした.包み込まれるような腫瘤で.しばしば嚢胞性変化を伴うことがあります。 組織型は乳頭状で.細胞の大きさは均一.細胞質は透明.核は基底膜から離れて配列し.細胞質の突起が見える.G1 or となります。 span>G2 細胞の核グレード.腫瘍壊死.腎外浸潤.血管血栓は稀である。 免疫組織化学的には.CK7 がびまん性に陽性. がびまん性に陰性であった。
CAIX
Cuprate positive,PAX2
Times New Roman”>CAIXCuprate + style=”font-family:Arial”>,PAX8 および style=”font-family:Times New Roman”>CK34βE12E12E12 span>positive,P504S andpositive,and /span>CD10negative. 非定型形態の場合： P504S orCD10陽性.CK7陽性。 span style=”font-family:Arial”>Diffuse positive diminished, better diagnosis of clear cell carcinoma.
- style=”margin-left: 72pt”>
- Hereditary smooth muscle tumour diseaseと腎細胞癌関連腎細胞癌のこと。
遺伝性平滑筋腫瘍疾患および腎細胞癌関連腎細胞癌は.ジョンソン酸ヒドラターゼの遺伝子に胚芽変異を有する腎細胞癌のグループで.腎外 平滑筋腫瘍の疾患。 腫瘍の外観は大部分が嚢胞状で.特徴的な付属器結節を伴うことがあります。
組織学的形態は.乳頭状腎細胞癌または集合管癌のそれと類似している；細胞。
核内に封入体が見られ.核周囲のハローが見える。 免疫組織化学の結果.フェレドキシンヒドラターゼの発現が欠損していることがわかった。
- コハク酸脱水素酵素欠損腎細胞がん：これらの腫瘍はまれで.ほとんどが遺伝性のものです。 境界がはっきりした固まりのようなものです。 腫瘍細胞は.固い入れ子状または管状の構造に配列し.細胞質は空胞状で好酸性からヒアリン状.核の輪郭は規則的で滑らか.クロマチンは細かく.核小体は目立たない（神経内分泌細胞に類似）。 免疫組織化学的には.コハク酸デヒドロゲナーゼの発現が欠損しており.コハク酸デヒドロゲナーゼB 発現が最も多く欠損していることが示された。
- Tubular cystic carcinoma：これらの腫瘍はまれで.身体検査でしばしば偶発的に発生します。 見た目は大きくグレーがかったスポンジ状.またはスイスチーズのような感じです。 顕微鏡的には.大きな嚢胞状の内腔を形成する小～中サイズの管として現れ.トゲのような細胞を持つ.平坦な立方体または円柱状の上皮の単層で裏打ちされている；核はG3 と同等である。 Arial”>核の。 免疫組織化学的に高分子量ケラチンを発現する。
-
Mucinous tubular and spindle cell carcinomas: these tumours. 腎臓腫瘍の1%未満 です。 境界がはっきりした.ほぼ固体の塊である。 組織学的には.細長い管状構造で.一部紡錘細胞の領域があり.核は低級で.間質は好塩基性で粘液性である。 免疫組織化学的には.CK7, , およびP504S。
ポジティブです。
-
Renal cell carcinoma, un分類： 既存の腎細胞癌のサブタイプの特徴を持たない癌を含み.低悪性度または高悪性度のものがあります。 以下のタイプが含まれます：1 以上の腎細胞癌の病理的特徴を含む腎細胞癌.粘液分泌を伴う腎細胞癌.未分類の上皮構成要素を有する腎細胞癌。 細胞がん.低悪性度または高悪性度の未分類の好酸性腫瘍.および肉腫様がんがあります。 腎細胞がんについては.今後さらに解明が進めば.このカテゴリーの割合は減少していくと思われます。
(iii) 分類。
病理学的悪性度は重要な予後相関であり.明細胞腎細胞癌と乳頭状腎細胞癌にのみ適用される。 以前のバージョンのWHO 分類では.最もよく使われていたのは1982 ファーマン4の分類です。 1998 WHO は.1999 を推奨しています。 Times New Roman”>Fuhrmanは.IとIIを高分化型.IIIを中分化型.IVを低分化型または未分化型とし.グレードを1つにまとめています。 2016 版の病態等級は.当初のFuhrman 4等級等級システムからさらに調整され.客観的なものが追加されています。 これにより.WHO/ISUP の病理学的等級付けシステム（表3） が.より実践的で再現性のあるものになりました。 再現性が良くなる。
表3 腎細胞がんのWHO/ISUP核分類基準（2016年版）。
。 width:487px”/> 。
Grading
Definition
の略です。 =”border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> Level 1
400×顕微鏡下で核がないか目立たない.好塩基性 Grade 2
400×で核は明らか.好酸性.100×で見えるが目立たない
。style=”height: 40px”> 。
left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>100 x nuclei clearly visible, eosinophilic
Grade 4
left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
有意の核多形性.多核巨細胞および/または横紋筋肉腫様および/または肉腫様分化が見られる
の順に選択。 tbody>
。
。
(iv)演出。
腎細胞がんの病期分類として最も広く用いられているのは.米国がん共同委員会（American Joint Cancer Staging）によるものです。Committee on Cancer Staging（AJCC）は.最も広く使われているTNM病期分類システムである。 span>ステージングシステムで.現在2017 のバージョン8 のアップデートに適用されています。 詳細は表4 および表5 をご覧ください。
< img src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1307_20227.png" alt=""/>表4 2017年第8版 AJCC 腎細胞癌のTNM病期分類
Staging Standard 原発腫瘍（T）。
TX
原発性腫瘍 評価不能
T0
td>
原発腫瘍を認めず
T1
腫瘍の最大径が7cm以下で.腎臓に限局している T1a
腫瘍の最大径が4cm以下で.腎臓に限局している
T1b
4cm
4cm
最大径7cm以下で腎臓に限局していた腫瘍です
size:12pt”>T2
巨大な腫瘍で直径7cm.腎臓に限局しているものです。
T2a
7cm < 最大腫瘍径 ≤ 10cm および 腎臓に限局された
T2b
最大径10cm以上で腎臓に限局した腫瘍です。 span>
。
。 width:46px”/>
style=”font-family:Arial; font-size:12pt”>T3腫瘍は大静脈または腎臓周囲に浸潤しているが.同側の副腎には浸潤しておらず.superではない
8pt”>腎盂筋膜の上に
- Hereditary smooth muscle tumour diseaseと腎細胞癌関連腎細胞癌のこと。
病理組織学：腫瘍は固形で層状ですが.小さな巣.小嚢.ビーム.時には乳頭があることもあります。 明細胞癌と異なり.腫瘍内の血管は薄肉ではなく厚肉であり.腫瘍細胞は大きく多角形で.細胞質は透明でやや網目状.細胞膜は非常に透明（疑細胞）.または好酸性である。 組織学的特徴としては.細長い好酸性顆粒状の細胞質を持つ小さな細胞.巣の中心部に好酸性細胞.巣の周辺部に淡い細胞質を持つ細胞.塊状のクロマチン.二核細胞.核周囲のハローを持つ不規則にしわくちゃな核.丸い細胞.などが挙げられます。- style=”margin-left: 55pt”>
パルバルブミン陽性.腎細胞癌抗原が弱陽性.
style=”font-family:Times New Roman”>ビメンチン.CD10陰性であった。 免疫組織化学染色は診断に必要なものではなく.困難な症例にのみ使用されるべきものです。
- style=”margin-left: 55pt”>
変性.出血.鉄含有ヘマトキシリン沈着などです。 免疫表現型は明細胞性腎細胞癌に類似している。
腎細胞癌は2種類のサイズの細胞の巣として現れます。 その中に基底膜のような物質が見られる。 免疫組織化学の結果.CK.EMAなどの上皮マーカーの発現低下.の発現低下.の発現低下が見られた。 = “font-family:Times New Roman”>PAX8などの腎尿細管マーカー.Xp11 腎細胞がん：メラニンマーカーの部分発現とTFE3; t(6;11)。 ）腎細胞癌は.HMB45.Melan Aなどのメラニンマーカーを常に発現し.また.腎細胞癌は.メラニンマーカーを常に発現し.また.腎細胞癌は...。カテプシンK.TFEBなどです。 FISH は.TFE3 またはFISH を検出します。 Times New Roman”>TFEB融合遺伝子。
align: center; margin-left: 7pt”>T3a
T3a style=”font-family:Arial; font-size:12pt”>腫瘍が腎静脈またはその分枝腎分枝静脈に浸潤しているか.腎盂に浸潤しているか.
腎周囲脂肪および/または副鼻腔脂肪を含み.腎周囲筋膜を超えない
T3b
Ltd>Ltd.
脳下垂体大静脈に浸潤した腫瘍
横隔膜より上の大静脈に浸潤する腫瘍.または大静脈壁に浸潤する腫瘍 T4
腫瘍は副腎周囲筋膜に浸潤し.腫瘍に隣接する同側の副腎に浸潤するなど
NX 局所リンパ節は評価できず。
N0 転移のない局所リンパ節。
N1 転移を伴う局所リンパ節転移の場合
M0 遠距離転送を行わない。
< span style="font-size:12pt">遠距離転送を伴うM1。
。
表5 腎細胞癌の臨床病期・予後サブグループ
病期 腫瘍の状態
課題T1 N0 M0。
Phase II T2 N0 M0です。
Phase III T1/2 N0 M0です。
T3 N0/1 M0です。
IV 期 T4 任意 N M0。
< span style="font-size:12pt">Any T Any N M1。
。
四. 診断。
(i)臨床症状。
腎細胞がん患者さんの臨床症状は複雑かつ多様です。 これらの臨床症状は.腎腫瘍そのものによるものもあれば.がん細胞や転移巣が分泌するホルモンが原因である場合もあります。 腎細胞癌で来院する患者の大半は.健康診断の普及により.画像診断で不用意に発見されることが多い。
臨床の現場では.早期の腎細胞がんはしばしば臨床症状を欠くことがあります。 クラシックの場合
腎細胞癌の三徴候（血尿.腰痛.腹部腫瘤）は中・進行期の患者のほとんどに認められ.左精索静脈瘤の存在は左腎静脈血栓症の可能性を示唆しており.腎細胞癌の早期診断が非常に重要であることがわかります。
腫瘍随伴症候群：臨床症状は.原発腫瘍や転移部位に直接起因するものではなく.腫瘍が分泌する産物や.内分泌.神経.消化器.造血.骨関節.腎臓および皮膚系におけるその他の原因不明の病態によって間接的に引き起こされる異常免疫反応であり.これに対応する臨床症状が現れます。 この症候群の臨床症状は腫瘍随伴症候群と呼ばれています。 腎細胞がん患者における腫瘍随伴症候群の発生率は約30%で.高血圧.赤血球沈降速度増加.赤血球増加.肝機能異常.高カルシウム血症.高血糖.神経筋疾患.アミロイドーシス.溢出.凝固機構異常が特徴です。 腫瘍随伴症候群を呈した患者さんは.予後が悪くなります。
転移巣による症状：腎細胞癌の患者さんの中には.転移巣の影響で
骨痛.骨折.咳.喀血など.最初に現れる症状として臨床症状を示します。
身体的所見としては.頸部のリンパ節腫脹.続発性静脈瘤.両下肢水腫があり.後者は腫瘍が腎静脈および下大静脈に浸潤した可能性を示唆しています。 転移性腎細胞がん患者において.一般的な転移臓器とその発生率は.多い順に.肺転移（48.4%）と骨転移（19.9%）でした。 23.2％）.肝転移（12.9％ ）.副腎転移（5.2% ）.があり.さらに 皮膚転移（1.9％）.脳転移（1.3％）.その他部位等（1.3%）． “font-family:Times New Roman”>7.1％）となりました。 また.病気が進行した患者さんでは.衰弱.脱力.吐き気不良などの悪性腫瘍の症状が見られることもあります。
（ii）検体検査。
腎細胞がんのルーチン検査の目的は.患者の全身状態の把握と適切な治療の適応の有無であり.尿ルーチン.血液ルーチン.赤血球沈降速度.血糖.血中カルシウム.腎機能（血尿窒素.血中クレアチニン.糸球体ろ過量）.肝機能.乳酸脱水素酵素.アルカリフォスファターゼなどである。 ホスファターゼなど 侵襲的な検査や外科的処置が必要な場合は.必要な凝固検査を行ってください。 これらの検査の結果.腎細胞癌患者では血尿.赤血球増加.貧血.赤血球沈降速度増大.高血糖.高カルシウム血症.腎機能異常.肝機能異常が認められることがあります。 腎臓腫瘍が腎盂に隣接または浸潤している患者さんには.尿細胞診も必要です。 孤立腎の腎腫瘍.両側性腎腫瘍.腎機能パラメータの異常.腎機能を損なう疾患（糖尿病.慢性腎盂腎炎.多嚢胞腎.対側性腎結石など）がある患者には.腎機能の把握と腎不全のグレードを評価するために核腎画像が必要である。腎細胞癌の早期アジュバント診断のための血清腫瘍マーカーは認められていない。
（ⅲ）イメージング。
現在では50を超えるイメージングが普及しており.
腎細胞癌のうち.腹部や他の臓器疾患の非特異的症状に対する検査で.予期せず発見されるものです。 腎細胞癌の診断と管理の様々な段階において.画像診断は重要な役割を担っている。すなわち.原発巣の検出.位置確認.特徴づけ.病期分類.手術中の位置確認の補助.術後および非術後治療中のフォローアップの重要なツールである。⒈胸部X線検査。
腎細胞癌の患者は.ルーチンに胸部正面および側面X線検査を受け.胸部X線で疑わしい結節または臨床病期≧IIIの患者には胸部CTを受けるべきである。
特殊な超音波検査。
腹部超音波検査は.腎臓腫瘍を発見する最も簡単で一般的な方法です。 腎超音波検査は.良性および悪性の腎腫瘍の同定に有用であり.強化CTスキャンができない慢性腎不全やヨウ素アレルギーの患者.および複雑な腎嚢胞を持つ患者の腎腫瘍の鑑別診断に適応されます。
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- 腎細胞癌の原発巣の診断について。
-
Grayscale and Doppler ultrasound: Ultrasoundは経済的でシンプル.放射線を使用せず.高い普及率を誇り.腎臓腫瘍の臨床診断に好ましい方法とされています。 無症状の腎細胞癌の多くは超音波検査で発見される。 グレイスケールの超音波検査では.腫瘍の大きさ.位置.周辺組織との関係などを確認することができます。 カラードップラーフローイメージング
（カラードップラーフローイメージング（CDFI）は腫瘍への血液供給の状態の画像を提供し.また静脈血栓症の初期評価も提供します。 グレースケール超音波とCDFIは.嚢胞性腎腫瘍の同定に高い感度を有しています。
-
超音波画像：固形腎腫瘍において.強化画像は良性・悪性病変の識別に最も重要な手段の一つである。 リアルタイムグレイスケール超音波診断装置
（造影超音波法（CEUS）は血流検査の感度と精度を高め.初期の動脈灌流と腫瘤の微小循環状態についてより多くの情報を提供し.腎細胞癌の特徴を検出し示すために感度と特異度が高くなります）
。 また.CEUSは複雑な腎嚢胞の診断に高い感度と特異性を有しています。
-
腎細胞癌の術前ステージング：超音波検査の範囲は限られており.画像の解像度.患者の状態.オペレーターの経験によって左右されます。 腫瘍の病期分類においては.CTよりも精度が劣る。
- CT examination
腎細胞癌の術中診断：超音波は.放射線不要.柔軟.便利という特徴に加えて.腫瘍穿刺生検をガイドするのに日常的に使用されています。 術中検査は.腫瘍の穿刺生検のガイドとして超音波を日常的に使用することに加え.手術の範囲を決定するためによく使用されます。 術中検査では.腎腫瘍を正しく視認し.腫瘍と腎盂の関係.腎静脈.下大静脈.右心房の腫瘍血栓の程度をきれいに判断することができます。- style=”margin-left: 48pt”>
腹部CTは腎細胞癌の術前診断と術後のフォローアップに最もよく用いられる検査である。 CT検査は.ほとんどの腎腫瘍を定性的に診断することができ.高い診断感度と特異性を有している。 CTスキャンでは.腎明細胞癌は典型的な造影剤の “fast-in, fast-out “外観を示す。プレーンスキャンでは不均一な等/低密度の円形状の腫瘤で.真皮髄質相では中～高濃度の増強を示し.実質相では低密度の腫瘤である。 腫瘍内壊死と出血がより一般的です。 しかし.その必要性は
好酸球腺腫や脂質欠乏性脂肪腫などの良性腫瘍から一部のまれなタイプの腎細胞がんを識別するのにCTが有用であることに留意してください。 腎細胞癌のいくつかの稀なタイプと好酸性腺腫や脂質欠乏性血管筋脂肪腫のような良性腫瘍との違いは.依然として困難である。
質的診断に加えて.CTは術前の患者さんに.静脈系への浸潤の有無を含む腫瘍の浸潤範囲（Tステージ）.所属リンパ節の転移の有無（Nステージ）.撮影部位の隣接臓器への転移の有無（Mステージ）などの追加診断情報を提供することが可能です。 これには.静脈系への浸潤の有無を含む腫瘍の浸潤範囲（T-ステージ）.所属リンパ節への転移の有無（N-ステージ）.スキャン部位に隣接する臓器への転移の有無（M-ステージ）.転移血管の有無（CTA）.両腎の形態や機能に関する肉眼評価などが含まれます。
腎嚢胞性腫瘤のBosniak分類：腎嚢胞性腫瘤は.主に嚢胞を呈する疾患群で.先天的.感染性.二次的.腫瘍性（良性と悪性）があり.腎嚢胞性腫瘤は.腎嚢胞性腫瘤の一種です。 Bosniakは.CT所見から腎嚢胞性腫瘤を4つのカテゴリーに分類し.それぞれのレベルに応じた臨床管理のアドバイスを行っている（詳細は表6参照）。 BosniakのカテゴリーI.II.IVの診断基準と管理は明確で適切であるが.カテゴリーIIFとIIIの一部の患者の診断感度および特異度はまだ低く.さらなる研究によって補完する必要がある。 MRIまたはCEUSはこれらの病変の診断に有用であると思われる。
表6 Bosniak分類と腎嚢胞性腫瘤のマネージメント
となります。 width:368px”/> Bosniak Classified
CT Features
ボーダーラインを表示します。
Handle
Handle style=”border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
Class I
left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
①壁が薄く細長く.分離.石灰化.固形成分のない単純な嚢胞.②水様密度の均一な病巣（CT値0～20HU）.③滑らかで鋭い縁を持つ明瞭な境界.④増強スキャンで増強しない
Benign
は必須です。style=”border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> Class II
left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
①Benign cysts may be associated with slender separations; ②cyst wall or separationsに小さな石灰化; ③<3 cm uniformly dense cysts; ④Sharp borders without enhancement
Benign
の3つです。style=”border-top: none; border-left: solid black 0.5pt; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> Class IIF
left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
①slightly increased fibrous compartments with slight homogeneous thickening and enhancement of cyst wall or compartments; ②slightly thickened or nodular calcifications within cyst without enhancement; ③soft tissue component without enhancement; ④dense cyst≧3cm of diameter located entirely within renal parenchyma.
Follow up to 5 years Part malignant
「膀胱炎にならないように注意する。 Class III left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
①嚢胞壁や区画が不規則または均一に増加している嚢胞を特徴づけることが困難であること。
thickness; ②Enhancement visible on enhanced scans
手術または積極的なフォローアップを実施。
50
以上です。 /uploads/2022/06/0622_1307_202218.png” alt=””/>as malignant
Class IV left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>
典型的な悪性の兆候を伴う：軟組織成分の増強が見られる
手術について
。
- style=”margin-left: 83pt”>
- MRI 検査
腹部MRIは.腎細胞がんの術前診断や術後のフォローアップに.より一般的な検査で.CT造影剤にアレルギーがある患者.妊婦.その他CTに適さない患者に使用することが可能である。 MRIは.腎静脈および下大静脈血栓症の診断においてCTよりも正確であり.腎臓の嚢胞性病変内の構造の可視化においてCTよりも鮮明である。
ルシードリーです。 腎細胞癌や出血性腎嚢胞の鑑別診断もCTよりMRIの方が優れているので.これらの病変にはCTよりMRIを選択した方が良いかもしれません。
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- Positron Emission Tomography
現在.PET-CT（ポジトロンCT）は臨床で最も広く使われている画像診断装置です。最も広く使用されている画像化剤は.フッ素-18-フルオロデオキシグルコースである。
（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）18FDG )は，静脈内投与後，約50％の症例で代謝されずに直接腎臓から排泄されるため，腎臓病変の表示に影響を与える。一方，グレードI-II腎明細胞癌では細胞膜GLUT-1の発現が低く，腎細胞癌ではフルオロデオキシグルコース6リン酸カタボラーゼが過剰なため，腎細胞癌の原発巣の約半分のみがフルオロデオキシグルコースの代謝増加を認め，残りの半分は通常の腎実質吸収と異ならない可能性がある。 したがって.18F-FDG PET-CT画像は.腎細胞癌の原発巣に対する診断価値は低く.ルーチンでの使用は推奨されない。 その他の新しいイメージング剤としては.フッ素-18や炭素-11標識酢酸塩の研究が進んでおり.高分化で悪性度の低い腎細胞がんに対するイメージング効果が高く.18F-FDG 画像の1回の欠点を補うことができるが.まだ研究段階にありルーチンに行われているわけでもない。 しかし.いくつかの研究により.腎細胞癌のリンパ節転移や遠隔転移.特に腎細胞癌の骨転移や骨格筋転移の判定にPET-CT画像が従来の画像診断法より優れており.治療効果を早期にモニタリングでき.糖代謝の変化から患者の予後を予測できることが示されている。
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- Nuclear bone imaging
腎細胞癌の骨転移は.単独または複数例で骨の中央部や長骨端に生じる傾向があり.ほとんどが骨髄組織の早期侵襲を伴う拡大性.溶骨性骨破壊として現れる。
病気が進行すると.骨梁.骨皮質が破壊され.周辺に軟組織塊が形成されます。 腎細胞癌の骨転移のスクリーニングには核種骨画像が推奨されているが.感度は50程度
に過ぎない。 骨痛や血清アルカリフォスファターゼの上昇など骨に関連する症状がある患者さんや臨床病期がステージⅢ以上の腎細胞癌の患者さんは.骨転移の有無を確認するために骨スキャンを受ける必要があります。 骨転移の有無を確認するために.骨スキャンを行う必要があります。- style=”margin-left: 83pt”>
- Kidney dynamic imaging
腎臓ダイナミクス画像は.腎細胞癌患者の両腎および腎臓以下の術前機能を正確に評価でき.外科的選択肢に関する決定を導くのに役立ちます。
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- 腎臓腫瘍の穿刺生検
経皮的腎吸引生検には.中空芯針生検と細針生検があります。
（細針吸引法.FNA）は.画像診断で診断できない腎腫瘍の病理組織学的根拠を得ることができます。 悪性腫瘍の診断には.FNAよりも中空針生検の方が正確です。 固形成分を含む腎腫瘍には.中空糸膜針生検が望ましい。 同軸技術では.同軸カニューレを通して複数の生検を行うことができ.潜在的な腫瘍の埋没や転移のリスクを回避することができます。 壊死した部分を避け.少なくとも2つの良質な組織標本を得る必要がある。 嚢胞性腎腫瘍に対する中空針生検の診断収量と精度は低く.推奨されない。
穿刺のリスクと拡散の可能性は.低いとはいえ無視できないものです。 経皮的
腎穿刺生検は重篤な患者には適応されません。 また.穿刺生検は.腹部強化画像の診断精度が高いため.手術を受ける患者には推奨されない。 外科的治療が困難な腎細胞がん患者（高齢で虚弱.手術禁忌）.または外科的治療が困難な進行した腎細胞がん患者に対しては.全身療法前に腎腫瘍の吸引生検を行うことで.病理診断（病型含む）を明確にし治療薬の選択に役立てることができます。 アブレーションによる治療を受けた腎細胞癌の患者は.病理診断を得るために腎腫瘍吸引生検を受けるべきである。 したがって.実際には.穿刺のリスク.術者の技量.現在の治療計画に影響を及ぼすかどうかなどを考慮して判断する必要がある。
V. 進行性・転移性腎細胞癌の予後評価について
進行性腎細胞がんの予後リスクモデルは.患者のリスク層別化と治療選択に有用であり.メモリアルスローンケタリングがんセンター（MSKCC）基準や国際転移がんセンター（IMCC）など今日よく使用されているものである。 MSKCCスコアは.サイトカイン時代をベースに.身体状況.乳酸脱水素酵素.ヘモグロビン.カルシウム.自己診断から全身リスクまで考慮したスコアです。 MSKCCスコアはサイトカイン時代に確立されたもので.身体状態.乳酸脱水素酵素.ヘモグロビン.血中カルシウム.診断から全身療法までの時間の5つのリスクファクターを.低リスク.中リスク.高リスクに分類し.それに対応する中リスク
全生存期間は.30ヶ月.14ヶ月.5ヶ月でした。 標的治療時代に適用されたIMDCスコアは.MSKCC基準に基づき.MSKCC予後因子のうち4つ（乳酸脱水素酵素を除く）を含み.血小板数と好中球数を取り入れたもので.低.中.高リスク患者の全生存期間の中央値は.以下の通りであった。
35.3ヶ月.16.6ヶ月.5.4ヶ月です。
表7 進行性腎細胞癌の予後リスク評価基準
リスクファクター MSKCC基準 IMDC基準
- style=”margin-left: 95pt”>
- 診断から治療までの間隔 <1年 診断から治療までの間隔 <1年
- style=”margin-left: 95pt”>
- Kanofsky Count Score <80
カノフスキーがカウントダウン<80>
。
- style=”margin-left: 95pt”>
- Serum calcium > upper limit of normal index Serum calcium > upper limit of normal index.
パフォーマンスの向上。
- style=”margin-left: 95pt”>
- Hemoglobin < lower limit of normal index ヘモグロビン < 下限値の正常なインデックス
パフォーマンスの向上。
- style=”margin-left: 95pt”>
- 乳酸脱水素酵素＞正常指数の上限値 1.5倍 好中球＞正常指数の上限値
パフォーマンスの向上。
- style=”margin-left: 287pt”>
- Serum calcium > upper limit of normal index Serum calcium > upper limit of normal index.
リスク・グループ化
低リスク群 危険因子0種 危険因子0種
中リスク群 危険因子1～2個 危険因子1～2個
< span style="font-size:12pt"> 高リスク群 3～5個のリスクファクター 3～6個のリスクファクター
。
VI. トリートメント
腎細胞がんの患者さんは.画像診断の結果によって臨床病期が決定され.補助検査によって治療に対する忍容性が評価されることになるのです。 手術を受ける患者さんには.病理検査により病期を決定し.病期に応じて術後の治療や経過観察の方法を選択します。
(i) 外科的治療。
手術は.治癒につながる可能性のある限定的かつ局所的に進行する腎細胞癌の患者にとって.依然として選択の余地がある治療法です。 選択的進行性腎細胞癌の患者さんに対して.全身麻酔での外科治療に耐えられる場合は
全身療法に加え.減量腎臓切除術と孤立性転移切除術も生存率を改善する可能性があります。
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- RN。
1963年にRobsonらがRNの基本原理を確立し.限局性腎細胞癌の外科的管理のためのゴールドスタンダードとして確立させました。 RNの古典的な切除範囲は.患部の腎臓.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.同側の副腎.横隔膜足部から腹部大動脈分岐部までのリンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などであった。 現在の概念は変化しており.術中の副腎摘出術や所属リンパ節郭清はルーチンに推奨されない。
- style=”margin-left: 83pt”>
- 腎単位の保存のための手術。
RN後に片方の腎臓しか残っていない患者は.腎機能が低下し.慢性腎不全や透析のリスクが高くなる可能性があります。 慢性腎不全は.患者の心血管イベントのリスクを高め.総死亡率を増加させる。 限定的な腎細胞がん患者に対しては.技術的に可能であれば.臨床病期T1aの患者に対してネフロン温存手術（NSS）が推奨される。 手術中に摘出する腫瘍の周囲の正常な腎実質の厚さは.最終的な手術標本が断端陰性であれば.重要な問題ではありません。 腎部分切除術後の局所再発のリスクは高まるが.患者固有の死亡率はRNと同程度である。 腎部分切除術の実施可能性については.腫瘍の大きさよりも腫瘍の位置（外胚葉性か内胚葉性か）が重要である。 腫瘍が大きすぎたり.深い位置にあったりすると.腎臓の手術中に熱虚血になる時間が長くなり.術後の出血や尿漏れなどの合併症のリスクも高くなります。 したがって.NSSの適応もある程度は
外科医の経験や手術の技術にある程度依存する 3.手術に関する問題
-
開腹手術／腹腔鏡手術／ロボット支援技術：腹腔鏡手術の利点は.従来の開腹手術と比較して.以下の通りです。 切開創が小さい.傷が少ない.出血が少ない.術後の回復が早い.合併症が少ない.入院期間が短い.最近の腫瘍制御率に開腹手術との有意差はない。 デメリットは.高価な器具.より複雑な技術.習熟のための長い学習曲線.初期段階での長い手術時間です。 技術の習熟に伴い.手術時間は大幅に短縮され.開腹手術と同程度の完全切除が可能になりました。 ダヴィンチロボットの導入により.腹腔鏡下腎部分切除術のいくつかの重要なステップをより簡単に習得できるようになり.学習曲線はより早くなりました。 現在.腎細胞がん患者の外科的管理には.技術的に可能であれば.開腹手術.腹腔鏡手術.ロボット支援技術のいずれもが使用可能であり.その選択は腎腫瘍の大きさや位置.外科医の経験レベルによって大きく異なります。
Ipsilateral adrenalectomy: RNのクラシックな範囲は.副腎を含んでいます。 しかし，小型の腎細胞がんでは同側の副腎病変のリスクが低いことから，CTスキャンで副腎の異常が認められない場合は，術中に同側の副腎を温存することを検討することが望ましい。 手術中に同側の副腎の異常が発見された場合は.摘出する必要があります。 - Kanofsky Count Score <80
Regional lymph node dissection: RN設定における局所後腹膜リンパ節郭清の必要性は.次の通りです。 賛否両論あります。 リンパ節郭清が患者にとって有益であるという証拠はない。 欧州がん研究治療機関（EORTC）は.がん研究・治療のための国家機関です。欧州がん研究治療機関（EORTC）による20年間のランダム化比較第III相臨床試験の結果.切除可能な限局性腎細胞がん（
）の場合は。 切除可能な限局性腎細胞癌（N0M0）に対するリンパ節郭清を行った群と行わなかった群の無病生存率.病勢進行までの期間.全生存率の差は統計的に有意ではありませんでした。 したがって.RNを受ける腎細胞癌の患者さんでは.一般的に局所または広範囲のリンパ節郭清はルーチンに行われません。 術前の画像診断で所属リンパ節の腫大が認められた場合.または術中に腫大リンパ節を触知した場合は.確定病理学的病期分類のために所属リンパ節の郭清または切除が適応となる。
-
Management of positive tumour margins: The main concern of patients under the partial nephrectomy is the recurrence of tumour.
- は腫瘍切除を行う患者のために.腫瘍の再発を防止するために使用します。 腎部分切除術を受けた患者さんが最も心配されるのは.腫瘍の再発です。 腎部分切除術後の同側の腎腫瘍の再発率は1
6
.多くは原発性腎細胞癌の多巣性または切除断端陽性が原因です。 腎部分切除術の手術断端陽性が患者の腫瘍再発リスクを高めるかどうか.またその予後への影響については議論があるところである。 腎部分切除術で切除断端が陽性であっても.中間フォローアップでは腫瘍の再発が増加しないことが研究で示されています。 いくつかの研究でも.手術直後またはそれ以降に改善型腎摘除術を受けた患者の大多数で.残存腫瘍の証拠がないことが示されています。 文献レポート3
.
∼ 8
NSSのうち.術後の病理学的断端は陽性となるが.病理学的グレード（grade III-IV）が高い患者のみが術後再発のリスクが高くなるという。- style=”margin-left: 72pt”>
- は腫瘍切除を行う患者のために.腫瘍の再発を防止するために使用します。 腎部分切除術を受けた患者さんが最も心配されるのは.腫瘍の再発です。 腎部分切除術後の同側の腎腫瘍の再発率は1
- 静脈腫瘍血栓症の管理。
腎細胞癌患者の約10％
評価：術前の強化MRIまたはCTスキャン.血管造影により静脈動脈瘤の範囲と程度.静脈壁浸潤の有無を把握すること。 静脈壁浸潤の有無により.さらなる外科的治療を計画することができます。
手術：静脈血栓を有する局所進行腎細胞癌に対する外科的アプローチは.静脈血栓の程度により異なります。 手術はまず.血管を切り離すことから始まります。 腫瘍側の腎動脈を大動脈の根元で結紮し.その後静脈の制御と動脈瘤の血栓除去を行う。 出血のコントロールと腫瘍の露出をよくするために.下大静脈の分枝血管（腰部静脈.肝静脈の小枝など）を結紮することも可能である。 静脈還流をスムーズにするために.すべての枝を結紮しないことが重要である。 腫瘍が外れるリスクを減らすため.手術中は腎臓と腫瘍にできるだけ触れないようにします。 腎細胞がんが腎静脈に限局している場合や.腫瘍が下大静脈に入り込んでいる場合の手術は.従来の根治的腎摘出術と同様である。 血栓が腎静脈の開口部と肝静脈の間にある場合.血栓の上下に下大静脈を遮断し.対側の腎静脈を遮断する必要があります。 通常.血液シャント術は必要ありません。 下大静脈の前方で血管を切開し.腎臓と腫瘍.同側の腎静脈.動脈瘤静脈を一緒に切除します。 下大静脈の内膜を注意深く検査し.腫瘍の残存を避けるためにフラッシュを使用します。 血栓が肝静脈と横隔膜の間にある場合.血液シャント法が必要となるが.これは遮断される下大静脈の範囲と手技中に生じる血行動態の変化により決定される。
予後：静脈動脈瘤塞栓症の程度と生存予後との関係は明確に確立されていません。 422例を対象としたレトロスペクティブスタディでは.下大静脈動脈瘤の患者は腎静脈に限局した動脈瘤の患者よりも生存予後が不良であることが示された。 別の研究では.動脈瘤性血栓が腎静脈の管壁に浸潤している患者の予後は.管壁浸潤のない患者より悪いことが示された。
でした。
表8 Mayo臨床分類による腫瘍プラグの5段階分類
成績評価基準とその内容
Grade 0 腎静脈に限局した腫瘍性血栓。
Grade I 下大静脈に浸潤した腫瘍血栓で.血栓の先端が腎静脈の開口部から2cm以下のもの。
Grade II 腫瘍血栓が肝静脈の下の下大静脈のレベルまで侵入し.腫瘍血栓の先端が腎静脈の入り口から2cm以上ある場合 Grade III腫瘍血栓が肝臓の下大静脈のレベルで横隔膜より下まで増殖している場合。
Grade IV 横隔膜上の下大静脈に腫瘍の血栓が浸潤しているもの-
T4期の腎細胞がんの管理：T4期の腫瘍は.腎細胞がんが腎筋膜外に浸潤して周囲の臓器を巻き込んだ場合に発生します。 上行結腸.十二指腸.下行結腸.膵臓.横隔膜.肝臓.脾臓.副腎.尿管などが侵されることがあります。 初期の研究では.T4期の腫瘍は外科的転帰が悪く.手術は推奨されないとされています。 MDACC試験では.術前の臨床病期がT4NxM0の患者さん30名が手術を受け.術中に腫瘍と隣接臓器への浸潤を陰性マージンで除去したと報告されています。
60
病期分類のダウングレードを示した患者さんである。2名の患者さんはT2期の病態でした。 多因子回帰分析により.pT4とリンパ節転移が生存予後の独立した予測因子であることが示された。 リンパ節転移陰性患者の3年全生存率は66
.リンパ節転移患者は12であることがわかりました。 リンパ節転移を有する患者さんの3年全生存率は12 
でした。 この研究は.術前および術中の病期分類は完全には正確ではなく.相当数の患者さんで病期分類が過大評価されていることを示唆しています。 したがって.臨床局所病期がT4で.遠隔転移のない患者さんには
positive margins)。 切除断端が陽性であった患者は.生存期間が有意に短かった。 全患者の生存期間中央値は-
months. Capitanio氏は.臨床病期T4N0～2M0の腎細胞がんを対象にSEERデータベースを後方視的に分析し.246人が手術を受け.64人が手術を受けなかった。 手術群の生存期間中央値は48ヶ月であったのに対し.非手術群では6ヶ月であった。 病理学的病期がT4N0の手術群125名の10年腫瘍特異的死亡率は40
. しかし.リンパ節転移のある患者さんでは.有意な効果は認められませんでした。 臨床病期T4の腎細胞がん患者の管理では.隣接臓器の切除と再建を伴うため.多職種連携が重要である。結論として.臨床的T4N0M0腎細胞癌患者において.条件が許せば.積極的な手術は大きな利益をもたらす可能性がある。（ii）インターベンション治療。
- style=”margin-left: 48pt”>
- 塞栓療法。
- 塞栓療法。
- 腎動脈塞栓術：腎動脈塞栓術は.腎腫瘍の緩和治療として臨床症状の緩和とQOLの向上を目的として使用することが可能である。
-
適応症：①腎腫瘍による疼痛.②腎腫瘍破裂・腎部分切除等の腎腫瘍に伴う出血事象.血尿.等です。 (3) 一部の血の気の多い大きな腎腫瘍に対する術前塞栓術：患者の生存期間の延長.術中出血の減少.術後合併症の減少という点での有益性は不明であるため.ルーチンに推奨されることはない。
- style=”margin-left: 90pt”>
- 禁忌：（i）補正不可能な凝固障害.（ii）重篤な感染症。
③末梢血白血球及び血小板の著しい減少（低脾症など絶対禁忌ではない）：白血球<3.0×109/L,platelet <L. 50×109/L; ④ 重篤な腎機能障害。
- 手技のポイント：1）腎動脈造影.通常はセルディンガー法により.大腿動脈または橈骨動脈を経皮的に穿刺し.腎動脈にカテーテルを留置してデジタル減圧血管撮影（DSA)を実施する。カテーテルを腎動脈に留置してデジタルサブトラクション血管造影（DSA）を行い.必要に応じて副腎動脈造影を行い.側副血行路を探します。 (2) 血管造影所見を注意深く分析し.腫瘍の位置.大きさ.数.血液供給動脈を確認する。 (iii) 腫瘍提供動脈に対する塞栓術を行う。 腎部分切除術後の出血に対しては.正常な腎単位を温存するように注意しながら.塞栓に関連する血管にスーパーセレクトするようにします。
-
術後合併症：塞栓後症候群.腎動脈塞栓術後に最もよく見られる有害反応.主に発熱.疼痛.吐き気および嘔吐として表わされます。 塞栓後の主な合併症は.発熱.疼痛.吐き気.嘔吐です。 腎動脈塞栓後の局所的な虚血と壊死が原因であり.対症療法によりほとんどの患者さんが完治します。
肺転移塞栓症：肺は腎腫瘍の転移先として最も一般的な部位です。 最初の症状は喀血です。 気管支動脈塞栓術は.肺転移の治療.肺転移に伴う合併症の予防.QOL（生活の質）の向上を目的として使用することができます。 -
- 禁忌：（i）補正不能な凝固障害.（ii）重度の感染症。
-
) 手技のポイント：①気管支動脈造影.通常はセルディンガー法により.大腿動脈または大腿骨を経皮穿刺し.気管支動脈を撮影します。 気管支動脈にカテーテルを留置し.DSAを行う。 必要に応じて.肋間動脈が隣接していたり.胸膜に位置している場合は.側副血行路を探すために使用することもある。 必要であれば.肋間動脈を使用して側副血行路を見つけることができます。 (3) 脊髄動脈を避けて腫瘍供給動脈を超選択して塞栓する。 転移性非明細細胞癌に対しては.気管支動脈化学塞栓術を検討する。
- 術後合併症：塞栓後症候群は.気管支動脈塞栓術後に最もよく見られる副作用で.主に発熱.疼痛.咳.喀血として表わされます。 塞栓による局所的な組織の虚血と壊死が原因で発生し.対症療法でほとんどの患者さんが完治します。
-
肝転移の塞栓術：肝臓も腎腫瘍の転移部位として一般的です。 選択的肝動脈塞栓術は.肝転移の治療.肝機能の悪化の防止.生存率の向上に有効な治療法です。
- style=”margin-left: 55pt”>
- 禁忌：（i）補正不能な凝固障害.（ii）重度の感染症。
③末梢血白血球及び血小板の著しい減少（低脾症など絶対禁忌ではない）：白血球<3.0×109/L, 血小板<9L 50×109/L; ④重度の腎機能障害; ⑤黄疸.肝性脳症.難治性腹水.肝腎症候群等の重度の肝機能障害（Child-Pugh Grade C）である。
- 禁忌：（i）補正不能な凝固障害.（ii）重度の感染症。
-
手技のポイント：①肝動脈造影.通常はセルディンガー法を用い.大腿動脈を経皮穿刺してカニュレーションする。 のために腹腔幹または総肝動脈にカテーテルを留置する。
-
術後合併症：肝動脈塞栓術後に最もよく見られる有害反応の塞栓後症候群で.主に発熱.疼痛.吐き気.嘔吐.一過性の症状として表わされます。 肝動脈塞栓術後の主な副作用は.発熱.疼痛.悪心・嘔吐.一過性の肝機能異常などです。 肝動脈塞栓後の局所的な虚血と壊死が原因であり.対症療法によりほとんどの患者さんが完治します。
- style=”margin-left: 48pt”>
- アブレーション治療について。
近年.切除療法の普及により.外科的切除を受けない.あるいは耐性のない腎細胞がん患者でも根治療法を受けられるようになりました。
アブレーション療法とは.物理的または化学的手法により腫瘍組織を直接死滅させる治療法の一種で.腫瘍の標的を誘導する医療画像技術を利用したものです。 腎臓腫瘍や乏突起転移に対する主な焼灼方法には.ラジオ波焼灼術と凍結融解壊死療法があります。 アブレーションは.便利でリアルタイムかつ効率的な超音波によるガイドが最も一般的ですが.CTやMRIとマルチモーダル画像システムを組み合わせることで.超音波では到達できない病変を可視化することが可能です。
- アブレーション治療について。
-
Radiofrequency ablation：高周波焼灼のルートは通常.経皮焼灼と経腹腔鏡焼灼に分けられ.T1a期の腎腫瘍患者では.どちらも術後合併症の発生率は高くなる。 術後合併症の発生率.再発率.腫瘍特異的生存率は両者に差はありません。 ある研究では.T1a期の腎腫瘍患者において.ラジオ波焼灼術が腎部分切除術と比較して優れていることが示されました。
-
Cryoablation: 経皮的アブレーションと経腹腔鏡的アブレーションの経路は通常分けられており.全生存期間.腫瘍特異的生存期間.無再発生存期間.腫瘍特異的アブレーションがあります。 全生存期間.腫瘍特異的生存期間.無再発生存期間.合併症発生率に差はない。 凍結融解壊死療法と腎部分切除術では.全生存率.腫瘍特異的生存率.無再発生存率.無病生存率.局所再発率.遠隔転移率に差がなく.これらの指標で腎部分切除術が凍結融解壊死療法より優れているとする研究もある。
切除療法の適応：①T1a期.高齢または合併症のある場合 ②T1a期.高齢または合併症のある場合。
②再発又は切除不能なIV期で.全身療法を基本として寡小転移巣の切除を併用するもの.③手術を受け付けない又は手術に耐えられないもの.④できるだけ多くの腎単位の保存が必要なもの.⑤腎不全のもの.⑥全身麻酔の禁忌のあるもの。
切除療法の禁忌：（i）修正不可能な凝固機能障害.（ii）重度の感染症.（iii）末梢血白血球および血小板の著しい減少（絶対禁忌ではない.例えば多脾症）：白血球 <3.0 x 109
（注）1. /L.血小板は50×109/L であった。手術方法のポイント：①切除前に穿刺生検を行い.その後の治療やフォローアップの支えにする ②治療前に腫瘍の大きさや位置.数を十分かつ適切に把握し.腫瘍と隣接臓器の関係に注意し.安全性の確保を前提として.妥当な穿刺路と切除範囲を策定する。 十分な安全域を確保すること ③ 腫瘍の大きさと位置に応じて.適切な画像誘導法（超音波またはCT）とアブレーション手段（高周波または凍結）を選択すること ④ アブレーション範囲に工夫をすること
-
その他の手法：腎腫瘍に対するその他の切除療法には.マイクロ波焼灼療法.高密度焦点式超音波療法.不可逆的電気穿孔法.高温・低温複合焼灼療法が含まれます。 また.上記の方法は.腎細胞癌の切除治療にも徐々に応用されています。
(iii) 積極的な監視。
積極的サーベイランス（AS）では.定期的な腹部画像診断により腎腫瘍の大きさの変化を監視し.追跡調査中に腫瘍の進行が見られた場合には.遅れて介入治療を受けることになります。 待機型サーベイランスは.アクティブサーベイランスと異なり.より重篤な併存疾患を持つ患者さんは積極的な治療には適さず.症状が出るまで様子を見て.その後は定期的な画像診断を必要とせず.対症療法的に治療を行うものです。
小腎腫瘤（SRM.最大径4cm以下の腫瘍）を対象としたDISSRM（Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses）の多施設共同前向き登録研究により.小腎腫瘤患者において積極的治療と比較し.より有効であることが示された。 小さな腎臓腫瘍の患者における2年全生存率と比較した治療法
それぞれ98
と96で.ほぼ同じ割合となった。 https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1307_202245.png” alt=””/>。5年全生存率は.積極的サーベイランス群でわずかに低かった
。5年全生存率は.積極的モニタリング群で92
.75とわずかに低くなっています。 www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1307_202247.png” alt=””/> (P=0.06); 7年間の累計では の生存率は.積極的モニタリング群でより低かった。
それぞれ91.7
と65.9となりました。 https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06/062222_1307_202249.png” alt=””/> (P=。 0.01). しかし.腫瘍特異的生存期間については
- 高血圧症。
- 血液学的毒性。
適応症：（i）肺転移による疼痛（胸膜転移など）.（ii）肺転移による呼吸困難（気道圧迫など）.（iii）肺転移に伴う疼痛。 呼吸困難（例：圧迫による気道狭窄） ③ 肺転移に伴う出血性事象（例：喀血.血胸等- style=”margin-left: 55pt”>
③ 末梢血白血球および血小板の著しい減少（脾臓機能など絶対的禁忌ではありません。）
高活性）：白血球 <3.0×109/L および血小板 <50×10 style=”font-size:8pt”>9/L; ④ 重篤な腎機能障害。
DSA.画像取得には動脈相.実質相.静脈相を含める必要があり.以下を行う必要がある。上腸間膜動脈を撮影し.側副血行路を見つけることに注意を払う必要がある。 (2) 血管造影所見を注意深く分析し.腫瘍の位置.大きさ.数.動脈供給量を特定する。 (iii) 肝動脈塞栓術：腫瘍のドナー動脈にスーパーセレクトして塞栓する。 転移性非クリアセル癌に対しては.肝動脈化学塞栓療法を検討する。
両者の間に全生存率と腫瘍特異的生存率の差はなく.ラジオ波焼灼術の場合 合併症の発生率や輸血率は腎部分切除術よりも低く.局所再発率は腎部分切除術よりもラジオ波焼灼術の方が高かったが.遠隔転移率には両者で差はなかった。
「安全域」を確保し腫瘍を完全に殺すために5mmの副癌組織を含むことです。 境界がはっきりしない浸潤がんや不整形な転移がんに対しては.隣接する組織や構造の許す限り切除範囲を広げることが推奨される。
術後合併症：発熱.痛み.出血.感染などですが.ほとんどが軽症です。 対症療法により.大半の患者さんは完治します。
5年後の積極的治療と比較した積極的監視療法について（99
vs 100
, P=0.3) と7年（99
to 100SRMでは.高齢で合併症のあるほとんどの患者にとって.手術の麻酔やその他の合併症に伴うリスクは.腫瘍そのものに伴うリスクより高いことが多いのです。 前向き研究：AS群SRM患者の5年全生存率53
〜90
, 5年腫瘍特異的死亡率 0.2
〜1.9 , 5年無増悪生存率 97
, 5年無増悪生存率 97 ∼ 99
米国泌尿器外科学会は.2009年の「ステージT1腎腫瘍の管理に関するガイドライン」で高リスクの手術因子や併存疾患を持つ患者の治療選択肢としてASを推奨し.2017年には米国臨床腫瘍学会が高リスク因子で生命予後不良のSRM患者に対する選択治療としてASを推奨しています。 米国臨床腫瘍学会は.高リスク因子で生命予後が悪いSRMに対する治療法としてASを推奨し.その範囲を絶対適応：手術麻酔の高リスクまたは生命予後5年.相対適応：治療した場合の末期腎臓病のリスク.SRM1cmまたは生命予後10年.と定義しています。 しかし.SRMを併発していない若い患者さんには.長期のASは推奨されません。
(iv)薬物療法。
2005年にソラフェニブが転移性腎細胞がんの治療薬として承認されて以来.転移性腎細胞がんの治療は標的治療の時代に入りました。 現在までに.米国食品医薬品局は.転移性腎細胞癌の治療薬として10数種類の薬剤とレジメンを承認しています。 これらの薬剤は.主に作用機序の面から次のように分類されます。
1）抗血管内皮増殖因子または血管内皮増殖因子受容体（vascular endothelial growth factor, vascular
内皮増殖因子／血管内皮増殖因子受容体（VEGF／VEGFR）経路（主にスニチニブ.ペガプタニブなど）
は.スニチニブ.ペガプタニブを含む ソラフェニブ.アキシチニブ.カボザンチニブ.レンバチニブ.ベバシズマブなど ② mammalian target of rapamycin（mTOR）経路の阻害：エベロリムス.テシリムスなど ③ 免疫チェックポイント阻害薬：ナブリツモマブ.パブロリズマブ.エピリムスマブなど ④ その他：以下が含まれる。 サイトカイン［インターロイキン-2およびインターフェロン-α（IFN-α）］および化学療法（ゲムシタビンおよびドキソルビシン）。 化学療法は.主に肉腫様分化を伴う転移性腎細胞癌の患者さんに対する治療法として用いられています。
併用療法には.パブリズマブとアキシチニブの併用.パブリズマブとレンバチニブの併用.ナブリツモマブとカボザンチニブの併用.ナブリツモマブとイブリツモマの併用（中高リスクの進行性明細胞優勢型に対して）があります。 腎細胞がん）.アベルマブとアキシチニブの併用.レンバチニブとエベロリムスの併用（進行性明細胞優勢腎細胞がんの二次治療）.ベバシズマブ＋エルロチニブ（遺伝性平滑筋疾患.腎細胞がんを含む進行性乳頭状腎細胞がんの一部の患者）.ベバシズマブ＋エベロリムス（遺伝性平滑筋疾患.腎細胞がんを含む進行性乳頭状腎細胞がんの一部の患者）.ベバシズマブ＋エベロリムス（遺伝性平滑筋疾患.腎細胞がんを含む進行性乳頭状腎細胞がん患者の一部）であり.このうちエベロリムスは.腎細胞がんなどに適用する。 平滑筋腫瘍疾患.腎細胞癌の患者さんなど）。
現在.中国で進行性腎細胞がんに対して承認されている薬剤は.pegaptanib.sunitinib. axitinib.sorafenib.エベロリムス.インターロイキン2.IFN-αなどです。
骨転移があり.クレアチニンクリアランスが30ml/min以上であり.二重手術が必要な患者に推奨されます。
ホスホネートまたはRANKリガンド阻害剤です。
（v）漢方薬による治療。
TCMは.腎細胞癌手術後の身体機能の回復を促進し.免疫療法や標的薬剤治療の有害な副作用を軽減し.患者の症状を緩和し.患者の生活の質を向上させ.場合によっては生存期間を延長することができ.腎細胞癌治療の手段の1つとして使用することが可能です。 単独で.あるいは他の抗腫瘍剤と組み合わせて適用することができます。
中国の医薬品規制当局から承認された腎細胞癌の現代漢方製剤は少なく.治療の適応は腎細胞癌を含む様々な腫瘍がほとんどですが.これらの薬は長年にわたり市場に出回っています。 この薬は長年にわたり販売されているが.初期の実験的・臨床的研究は弱く.高レベルのエビデンスに基づく医学的根拠からの十分な裏付けがないため.積極的に深く研究していく必要がある。
これらの市販されている独自の漢方薬に加えて.漢方の弁証論治の原則に従った漢方複合療法の使用は.漢方の最も一般的なアプローチの一つで.患者の違いによって個別化でき.一定のメリットがあり.腫瘍関連の合併症を抑え.患者のQOLを高め生存期間を延長させることが可能です。 腫瘍に関連する合併症の軽減.患者さんのQOLの向上.生存期間の延長に一定の効果があるとされています。
（vi）放射線療法。
腎細胞がんは従来の放射線療法に感受性のない腫瘍であり.高リスクの腎細胞がんに対する術後放射線療法の過去の臨床研究では.術後補助放射線療法による生存効果は認められなかったため.根治術後の補助放射線療法は推奨されていない。
放射線治療は主に腎細胞がんの緩和治療に用いられ.腫瘍床の局所再発.局所または遠隔リンパ節転移.骨.脳または肺転移を有する患者に対して.疼痛緩和やQOLの向上を目的として緩和的放射線治療が行われます。
ここ10年ほどで.放射線治療は急速に進歩しており.いくつかのレトロスペクティブおよび臨床的な
ステージIまたはIIの研究では.定位放射線療法を行う必要があります。
（定位放射線治療.SBRT：1回または複数回の高線量照射を行う分割照射パターン）技術は.腎細胞癌の治療に徐々に使用されてきています。 レトロスペクティブな解析により.SBRTは従来の放射線治療よりも良好な結果を得ることができることが示されている。 いくつかのレトロスペクティブおよび臨床第I相または第II相試験において.SBRTは良好な近期の局所制御率を達成し.良好な安全性プロファイルを有しています。 この2年間.進行性腎細胞がんに対するSBRTと免疫チェックポイント阻害剤の併用療法について.いくつかの研究で高い効率と局所制御率が示されていますが.報告症例数は少なく.長期間の追跡調査結果も不足しています。 従来の分割放射線治療や他の局所治療に対するSBRTの有効性を示す無作為化サブグループ試験は存在しない。 したがって.SBRTは.精密放射線治療の技術的サポートと放射線治療経験の豊富な医師や理学療法士がいる施設.または臨床研究においてのみ.腎細胞癌の代替緩和治療として使用する必要があります。
(vii)標的医薬品の一般的な副作用とその管理。
- style=”margin-left: 83pt”>
は.標的薬治療に最もよく見られる毒性反応の一つで.VEGR/VEGFR阻害剤クラスの薬剤に共通しています（表9参照）。 VEGFRチロシンキナーゼ阻害剤クラスの薬剤治療に伴う高血圧の発症率は.文献上24
から40
まで.その内8
~16 
III度以上の高血圧の患者さんのうち。 中国で報告されている発症率は海外と同様で.全グレードの高血圧の発症率は15
から37
Tubulin-converting enzyme inhibitor（チューブリン変換酵素阻害剤）。 薬物相互作用を避けるため.CYP3A4を阻害するカルシウム拮抗薬は避け.CYP3A4に影響を与える薬剤との併用投与が必要な場合は用量調節を検討すること。 治療と治療の間は.降圧剤を一時中止または減量し.血圧をよく観察してください。
表9 腎細胞癌の標的治療薬に伴う高血圧の評点について
重症度の格付け 臨床的特徴
Class I 高血圧予備軍（収縮期血圧120～139mmHg.または拡張期血圧80～89mmHg）です。
ステージIの高血圧（収縮期血圧140-159mmHg.または拡張期血圧90-）の場合。
Class II 99mmHg); 要医療介入; 症候性拡張期血圧上昇 >20mmHg, または血圧 >140/>24 時間持続性高血圧(> )である。 90mmHg
(血圧が正常だった人); 単剤投与が必要です。
Class III Stage II 高血圧（収縮期血圧160mmHg以上.拡張期血圧100mmHg以上）.医療介入と複数の薬物療法を必要とします。
Grade IV 生命にかかわるもの（例：高血圧クリーゼ）.緊急の治療を必要とするもの。
< span style="font-size:12pt">Vデス。
注：評定基準は.NCI-CTCAE 4.0 (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events); 1 mmHg=0.133 kPa に基づいています。
- style=”margin-left: 83pt”>
進行性腎細胞がんに対する標的療法に伴う一般的な血液毒性は.好中球減少.血小板減少.貧血である（表10）。 スニチニブは血液毒性が高く.中国の患者さんでは減量や投与中止の主な原因となっています。 治療前および治療中は.定期的な血液モニタリングと感染の兆候に注意することが必要です。
好中球減少がI度以上の場合は.正常値に上昇するまで白血球増加剤を投与する必要があります。 血小板減少症に対しては.日常的な血小板増加療法が適応となる。 めまい.目のかすみ.息切れ.その他貧血の徴候がある患者さんには真剣に対応し.必要に応じてビタミンB12や鉄分を投与してください。 グレード I 以上の血液学的毒性の場合.標的薬の投与量を減らす必要があります。 グレード III/IV の血液学的毒性は.治療を再開する前に.血液学的毒性がベースライン レベルに低下するまで投与を中止する必要があります。 従来の治療でグレードIII/IVの血液毒性から速やかに回復した場合.用量調節は必要ありませんが.綿密なモニタリングが必要であり.投与レジメンの調節が考慮される場合があります。
。
表10 腎細胞がんに対する標的療法の血液学的毒性の分類
。
Severity grading
好中球数の減少
Reduced platelet count
style=”border-bottom: solid black 0.5pt”>
Anemia
Anemia /tr>
Class I
1.5×109/L to lower limit of normal
75×109/L to lower limit of normal
Hemoglobin 100g/L
ヘモグロビンを測定します。 to lower limit of normal
Class II
1.0×109～1.5×109/L
Blood (血液) 赤卵白80から
style=”height: 40px”> Class III
Class III
Localization: 100gL
0.5×109～1.0×109/L
25×109～50×109/L
Hemoglobin<80 g/L
Class IV
<0.5 ×109/L
<25 × 109/L
Life-threatening and requires urgent
緊急治療
< span style="font-size:10pt">Class V – – デス。
。 “”/>と.グレードIII以上のHFSでは16.1
となりました。 手足の皮膚反応は中国人に多く.文献によるとHFSのすべてのグレードで55
の発生率が報告されています。 >から68 
に変更しました。 皮膚毒性の臨床症状は.乾燥肌.発疹.そう痒症.水疱.脱皮.皮膚角質の局所的肥厚.または皮膚のたるみを伴う脂漏性皮膚炎です。 通常.治療開始後3～8週間で出現します。 標的治療では.すべてのグレードの発疹の発生率は13
から37
~4.0 
治療前に手のひらと足の裏を調べ.既存の皮膚角化症の部分を除外します。 症状が現れたらすぐに10
尿素成分を含む軟膏やローションで介入すること.もし が含まれるクリームやローションを使用する。
から40 
角質ケア用の尿素。 グレードⅡ以上の場合は.0.05
clobetasolを含む軟膏を使用します。痛みに対しては.2
リドカインなどの局所鎮痛剤を使用することがあります。 症状が重い場合は.皮膚科の受診をお勧めします。 グレードII以上のHFSが発生した場合.症状の重さがグレードI以下に落ち着くまで投与を中断し.同じ用量で減量または治療を再開することを検討してください。
体表面積
body surface area
< span style="font-size:12pt">クラスV – 死亡
~.
甲状腺機能低下症の程度は様々であり（表13）.治療期間とともに発症率は徐々に増加した。 国内の研究では.甲状腺機能低下症の発症率は14.0
から24.9
となります。 一過性の甲状腺機能亢進症が一部の患者で発生することがありますが.一般に介入の必要はなく.その後の治療により大部分が甲状腺機能低下症に進行します。 腎細胞癌の標的治療における甲状腺機能低下症の分類を表5に示す。治療開始時に甲状腺機能検査を行い.標的治療中はサイロキシンと甲状腺刺激ホルモン（TSH）を注意深くモニターする。 症状のない軽度のTSH上昇の患者さんは経過観察のみで.TSH>10mU/Lや甲状腺機能低下症の臨床症状がある患者さんは甲状腺ホルモン補充療法で治療する必要があります。 ほとんどの場合.甲状腺ホルモン補充療法は症状のコントロールに有効であり.標的薬物療法の中断や用量調節を必要としません。
< span style="font-size:12pt">クラスVデス。
. を使用しています。
～10 
LVEF（左室駆出率）の低下や心筋の虚血で証明されています。 心臓の危険因子がない患者には.ベースラインLVEFの検査を考慮する必要がある。 心臓の危険因子を持つ患者や最近心血管系の有害事象を起こした患者は.バイタルサインとLVEFを注意深く観察する必要がある。うっ血性心不全が生じた場合は目標治療を中断する。症状のあるうっ血性心不全が生じないがLVEF&t;50
.対象薬剤の投与量を減らすか.治療を中断する必要があります。 Q-T間隔が長い.抗不整脈薬.徐脈.電解質異常の既往がある患者さんは.定期的に心電図.血中カリウム.マグネシウムの検査を行ってください。
です。 多くの研究により.ほとんどのT1期.一部のT2期.さらに一部のT3a期の腎細胞がんにおいて.腎部分切除術は.以下のことに関連していることが示されている。
）.完全寛解の割合が高い（16.1
). グレード3以上の治療関連副作用は.それぞれ71.6
と58.8
).
, P<0.001) および全生存期間中央値 時間的にも有意な効果があった（未到達 vs. 26ヶ月.P<0.001）。 本試験の結果に基づき.2018年4月.米国食品医薬品局は.IMDCにおける高リスクの進行性腎細胞がんに対する標準的な第一選択治療として.ナボルツマブとエピリムマブの併用を承認しました。
そして
(P<0.001), 生存期間中央値はそれぞれ 26.4 ヶ月と 21.8 ヶ月であった。
.61個の
.41個の
と9
（P=0.0001） であった。
エベロリムス群にクロスオーバーしたため.両群の生存期間中央値に大きな差はなく.14.8
and 39.0
では.ソラフェニブ群の方がQOLスコアが高く.忍容性も良好でした。 NCCNガイドラインでは.検証された大規模試験がないことと.代替薬の利用可能性が高まっていることから.現在.腎明細胞癌の一次治療としてソラフェニブを推奨していません。第一選択治療中の進行性腎細胞癌患者845名を対象とした全国多施設共同研究を実施した。
無増悪生存期間の中央値は8.7カ月でした。 同様に.2006年のJAMA誌には.106名の患者を対象とした有効率34
無増悪生存期間中央値は8.3カ月でした。
and 3
.
and 5
無増悪生存期間中央値はそれぞれ4.6ヶ月.4.4ヶ月でした。3/4度の有害事象発生率は19
と37
がそれぞれ該当します。
.無増悪生存期間中央値
.
でした。 >無増悪生存期間（中央値）＞となった。
無増悪生存期間中央値10.6ヶ月 ASPEN試験において.原発性非清澄細胞癌患者108名が.以下の群に無作為に割り付けられました。
無増悪生存期間中央値8.6カ月.生存期間中央値19.6カ月でした。
.播種性乳頭癌29件
.無増悪生存期間中央値 点数
.
.播種性乳頭癌有効率29 
.無増悪期間中央値 生存期間は
.
.有効率27
.無増悪生存期間中央値.全生存期間中央値。 生存期間は
90 
.1年間の疼痛コントロール率は82 
重篤な副作用は0
.