慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫の治療ガイドライン（2022年版）

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慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫ガイドライン

（2022年版）。

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I. Overview

慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫は.末梢血リンパ球の増加.肝臓.脾臓およびリンパ節の腫大.リンパ系以外の臓器の浸潤を伴って現れる成熟Bリンパ球のクローン増殖性の新生物である。 末期には.骨髄不全が現れることもあります。慢性リンパ性白血病（CLL）は.小リンパ球性リンパ腫（SLL）と同じ病理学的.免疫表現型的特徴を有しています。 CLLの病気が末梢血に集中しているのに対して.SLLの病気はリンパ節に集中しているという違いがあります。

CLL/SLLは欧米で最も一般的な白血病で.白血病全体の25%を占めています~35であり.欧米の人口における年間発症率は（4-5）/100,000である。 CLL/SLLの有病率は.欧米に比べアジアの集団では著しく低い。 アジア人集団におけるCLL/SLLの有病率は.欧米に比べて著しく低く.日本.韓国.台湾の人口登録では.欧米の10分の1程度の有病率となっています。

CLL/SLLは高齢で発症する傾向があり.欧米では発症年齢の中央値は70～75歳と報告されていますが.中国では65歳となっています。

II, Diagnosis and Differential Diagnosis（診断と鑑別診断

（a）臨床的な症状。

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  • 症状についてです。

初期段階では無症状のこともあり.身体検査で血球数の異常が偶然見つかることで診断されることが多いようです。 患者さんの中には.頸部に多い無痛性のリンパ節腫大が偶発的に見られることがありますが.時には自ら後退・縮小することもありますが.完全に消失することは稀です。 後期には.疲労感.寝汗.食欲不振.低体温.体重減少などが起こることがあります。 後天性免疫不全が起こり.感染症を再発することがあります。また.自己免疫性溶血性貧血.免疫性血小板減少症.純赤血球再生不良性貧血などの免疫異常が起こることがあります。 虫刺され皮膚炎が多い。

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  • 標識です。
  • リンパ節腫脹：表在リンパ節腫脹（より一般的には頸部および腋窩）.腹部リンパ節腫脹および縦隔リンパ節腫脹がある場合があります。 これらは融合して大きな塊になることもあります。
  • 脾腫：しばしばリンパ節腫脹と併存することがあります。 巨大脾臓の患者さんの中には.脾臓梗塞による左上腹部痛を持つ方が少なからずいらっしゃいます。
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    • Hepatomegaly: 存在する可能性があります。
  • Wechsler ringの腫脹：扁桃腺の肥大や.扁桃腺の腫脹による口腔咽頭の狭窄が見られる場合があります。 リンパ球浸潤による粘膜下層の肥厚が原因となり.睡眠時無呼吸や嚥下障害を引き起こすことがあります。
  • 皮膚病変：白血病の皮膚浸潤が見られることがありますが.これは病理学的に診断される必要があります。 アスペルギルス症や血管浮腫などの腫瘍随伴症候群の徴候が見られることがあります。
  • 他臓器病変：ごく一部にネフローゼ症候群が認められます。 リヒター変換.すなわち大細胞リンパ腫への変換が起こり得ます。 急性骨髄性白血病.骨髄異形成症候群.皮膚がん.肺がん.消化管腫瘍.メラノーマなどの二次腫瘍が発生する可能性があります。

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  • ラボテスト
  • Blood count: peripheral blood monoclonal B lymphocytes≥5末梢血のモノクローナルBリンパ球の数。 font-family:Times New Roman”>×109/L . 白血病の細胞は.小型の成熟したリンパ球に似ている。 時に.原始的なリンパ球.少数のナイーブなリンパ球.異型のリンパ球が見られることがあります。 好中球比率は低下し.進行すると血小板減少症や貧血を起こすことがあります。 塗抹細胞は.末梢血の塗抹標本で簡単に見ることができます。

    SLLでは末梢血リンパ球数は正常か軽度上昇し.末梢血単クローンB細胞は5×

を超えることはない。 span>109/L.

免疫性血球減少症とCLL進行に伴う骨髄不全は.血球減少症との鑑別が必要です。 抗ヒトグロブリン検査が陽性となる場合があります。 生化学検査と尿検査で溶血の徴候が見られる。

  • 骨髄およびリンパ節検査：骨髄細胞診で有核細胞の増殖が顕著または極めて活発で.リンパ球が40個以上, 成熟リンパ球が主体で.赤血球.顆粒球.巨核球系は減少.幼若赤血球は溶血で代償することがあります。 びまん性タイプは予後が最も悪い。
  • 免疫表現型：CLLの典型的な免疫表現型は.κ（カッパ）またはλ（ラムダ）制限.CD5+.CD23+.CD19+.CD20+ですが.中には非典型免疫表現型の患者もいます。 非定型表現型の患者.特にマントル細胞リンパ腫（MCL）の場合.CD5+の場合もあり.より良い鑑別のために.CD43.CD79b.CD22.sIgM.CD81.CD200.CD10またはROR1を加えて診断を補助することができます。 古典的なCLLの表現型は.CD43+.CD79b weak+.CD81-.CD200+.CD10-である。

    • そしてROR1+です。 MCLとの鑑別には.Cyclin D1.SOX11.LEF-1の免疫組織化学染色および/または蛍光in situ Hybridization（FISH）t(11;14) が必要である。

    • 細胞遺伝学：インターロイキン (IL)2/CpG コインキュベーションによるGバンドのカリオタイプの決定。 わずか40～50 の解析。 kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/06_0824_5.png” alt=””/> 染色体異常のあるCLL患者さんのうち。 複雑な核型異常が検出されることがあります。 FISHを用いれば.検出率を80まで高めることができる。 初診の患者さんには.t(11;14).t(11q;v)の検査が必要です。

      +12.11q-.13q-.17p-などの染色体異常があります。 染色体異常は.CLLの診断.鑑別診断.治療法の選択.予後において重要である。 13q-単独のCLL患者は最も多く.予後も良好である。 正常染色体および+12を有する患者は中程度の予後であるが.11q-または17p-を有する患者は予後不良であり.特に17p-を有する患者はその傾向が強い。CLL疾患の経過中に新しい遺伝子異常が生じることがあり.進行.再発または耐性疾患を有する患者は.細胞遺伝学的再評価を行うことが必要となる。

    • Molecular biology: 50 ~60 免疫グロブリン重鎖可変領域（IgHV）遺伝子に体細胞変異を有する患者さんです。 IgHV変異を有するCLL細胞は.胚中心後部のメモリーB細胞に由来し.これらの患者では進行がより遅い。IgHV変異を有しないCLL細胞は.胚中心前部のプリミティブB細胞に由来し.進行がより速く.免疫化学療法への反応が悪く.予後不良となりやすい。

      IgHVフラグメントの使用は.予後にも影響します。IgHV3-21適用の患者は.IgHV遺伝子変異状態にかかわらず.高リスクであることが示唆されます。

      TP53変異はしばしば17p-と関連して起こるが.単独で起こることもある。 同様に予後が悪く.治療抵抗性を持ちやすいことから.このたび.新たな

    新しい治療法を始める前にFISHと遺伝子検査の併用が必要である。 また.ATM.NOTCH1.BIRC3.SF3B1などの遺伝子に変異があると.免疫療法下での予後不良が示唆されます。

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    • Imaging.

    CLLの臨床病期は.リンパ節.肝臓.脾臓の触診に依存します。 リンパ節や肝臓・脾臓の正確な測定は.B超音波.CTなどで可能である。転帰の評価には.CTを用いた標的病変の正確な測定が必要である。 陽電子放射断層撮影法（PET-CT）は.リヒター変換が疑われる患者に実施され.生検による病理診断に有用であるとされています。

    (ii) 診断基準。

    • Blood count: absolute peripheral blood monoclonal B lymphocytes≥5109/L. Absolute monoclonal B lymphocyte value<5×109/L. Absolute monoclonal B lymphocyte value<5 span style=”font-family:Arial”>109… /L.骨髄のリンパ球浸潤による血球減少の存在も診断の対象となる。
    • 細胞形態：末梢血白血病細胞の形態は.正常な成熟小リンパ球.ナイーブリンパ球&t;55を示します.
    • 典型的な免疫表現型：B系統由来のリンパ球.CD20+, CD5+, CD19+, CD23+. 表面免疫グロブリン（sIg）.CD20.CD22.CD79bは弱く発現しています。 白血病細胞は.κまたはλ軽鎖（κ：λ>3：1または<0.3：1）.または>25 のB細胞sIgは発現しない。

      (iii) 鑑別診断。

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      • ウイルスまたは細菌感染による反応性リンパ球減少症：リンパ球性。

      ポリクローナルな細胞増殖。 異種リンパ球を認めることがある。

      • Monoclonal B lymphocytosis：末梢血にBリンパ球の症状や兆候がない健常者です。 が増えたが.count<5×109/L, hepatosplenomegalyまたはリンパ節腫脹を伴わない。
        • 若いリンパ球性白血病：若いリンパ球が増加.中～大型のリンパ球.適度な細胞質.見える核が存在する。 果肉の量は中程度で.核が見え.数は55以上 。sIgMは弱く発現し.CD5は通常陰性である。
        MCL: CD5.CD20陽性.CD20とSIg強発現.CD23陽性。CyclinD1やSOX11が同定に役立つ。FISHでt(11;14)陽性。
        その他のBリンパ球増殖性疾患（B-LPD）。Bリンパ球増殖性疾患（B-LPD）：表1参照。

      Table 1 CLLとその他のB-LPDの鑑別診断。

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      Morphology

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      セルサイズ

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      Medium

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      特徴

      		Dual BIOS™は.従来のBIOS操作の常識を覆す.先進的な技術です。 top: solid black 0.5pt; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> 

      CLL

      		 B-PLL

      		 MCL

      		 FL
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      small

      		 Medium/Large

      		 Medium

      		  

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      Chromatin

      		  

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      dense

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      Kernels

      none/small

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      none

      none/small

      none

      none

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      Nuclear

      核兵器は.核兵器のない世界を実現するために開発されました。 top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>  top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”>  top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> 

      Kidney-shaped

      cut marks

      Dual Basicは.Dual Basicの略称です。 top: none; border-left: none; border-bottom: solid black 0.5pt; border-right: solid black 0.5pt”> 

      Rules

      Nuclear fracture

      Nuclear fracture

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      Cytoplasm

      Very little

       

      Medium

       

      Rich/Fluffy

       

      Medium

       

      Less

      Very little

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      Immunophenotype

       

      ポイント

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      0～2

      0

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      1～2

      0～2

      0～1

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