脳血管疾患は国民の健康に深刻な影響を与える一般的な疾患であり.そのうちの75％～90％は虚血性脳血管疾患であるため.脳血管疾患.特に虚血性脳血管疾患の予防と治療は我々の医療活動の最優先事項である。 疫学調査によると.一過性脳虚血発作（TIA）患者の75％.脳梗塞患者の60％は頭蓋内および頭蓋外の脳灌流アテローム硬化性プラークと狭窄の程度が異なり.中国では毎年約40～50万件の新規脳卒中が発生しており.これは米国の10倍以上であり.新規脳卒中発生件数は頭蓋内動脈の狭窄と関連している。 内頸動脈の頭蓋内および頭蓋外の狭窄は脳梗塞の主な原因の1つであり.研究によると.内頸動脈の頭蓋内セグメントの狭窄を有する患者の脳虚血の発生率は27.3％.脳卒中の発生率は15.2％.一過性脳虚血は12.1％である。 動脈硬化性狭窄のある患者のほとんどは無症状であり.75％以上の狭窄のある患者の最初の1年間の脳卒中発症率は2〜5％である。 プラークが潰瘍化している場合.脳卒中の発生率は年間7.5％に達する。 症候性頸動脈狭窄症患者の脳卒中発症率はもっと高い。 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Collaborative Studyによると.症候性狭窄を有する患者の70〜99％が2年以内に26％の脳卒中発症率を示した。 動脈狭窄の主な原因は動脈硬化である。 まれに.動脈の巻き込み.動脈炎.筋原線維形成不全.放射線障害などがみられる。 狭窄は動脈の起始部に最も多い。 内頸動脈狭窄の程度は脳卒中のリスクを区別し.予後を左右する指標の一つである。 内頸動脈狭窄の程度が大きいほど脳卒中のリスクが高く.脳卒中による死亡率も高くなる。 武漢同済病院脳神経外科 于佳省 動脈硬化プラーク形成過程：1.高脂血症.高血圧.高血糖などの様々な危険因子が血管内皮の損傷を引き起こし.損傷した血管内皮に炎症細胞や過剰なLDLコレステロールが蓄積する。 2.単球とLDLコレステロールが血管内皮に浸潤する。 3.単球はマクロファージに変化し.マクロファージは過酸化修飾されたLDLコレステロールを取り込み.最終的に泡沫細胞に変化する。 4,泡沫細胞は動脈壁の脂質パターンの基礎を形成し.さらに脂質.マクロファージ.平滑筋細胞が加わるとプラークは徐々に大きくなる。 5,動脈硬化性プラークは脂質の核を含み.その表面は線維性被膜で覆われている。 薄い線維性被膜を持つプラークは破裂しやすく.心血管系イベントにつながる。 無症候性頭蓋内および頭蓋外のアテローム性動脈硬化性狭窄の自然史 アテローム性動脈硬化症は慢性的な累積全身性の進行性疾患である。 血管壁には.脂質パターン.線維性プラーク.アテローム性潰瘍.混合プラーク.局所血栓症.石灰化.プラーク内出血などの様々な病理学的変化が認められる。 これらの病的変化が脳灌流動脈に存在する場合.同側の脳組織の低灌流を引き起こし.一過性の脳虚血や.脆弱なプラークによって生じた小さな塞栓の脱落によって引き起こされる脳梗塞を引き起こす可能性がある。 無症候性頸動脈狭窄症は.上記の病理学的変化が存在するが.臨床症状がまだ生じていない場合に起こる。 無症候性の頭蓋内および頭蓋外の動脈狭窄は.狭窄があるレベルに達した場合にのみ血行動態の変化を引き起こすことがある。 軽度の狭窄であれば.遠位血管拡張や血管抵抗の減少などの血管自動調節機構により.脳血流は基本的に一定に保たれるが.狭窄が悪化し.末梢灌流圧が低下し続けると.最終的に代償が失われる結果.脳梗塞が起こる。 疫学的データによると.中国では65歳以上の高齢者の約5％に無症候性頸動脈狭窄がみられ.75歳以上では10％に達する。 50％以上の無症候性頸動脈狭窄の発生率は2〜8％であり.80％以上の無症候性頸動脈狭窄の発生率は1〜2％である。 無症候性頸動脈狭窄症における同側脳卒中のリスクは約1〜3％である。 長期研究において.0〜49％の無症候性頸動脈狭窄を有する患者における同側脳卒中の10年および15年リスクは8.7％であった。 しかし.50〜99％の無症候性頸動脈狭窄を有する患者の同側脳卒中リスクは16.6％であった。 50％以上の無症候性頸動脈狭窄を有する患者では.心筋梗塞と脳卒中以外の血管死のリスクが有意に高く.無症候性頸動脈狭窄を有する患者の脳卒中の2〜40％は狭窄そのものが原因ではなく.心臓塞栓症やラクナ梗塞が原因であるという証拠がある。 症候性頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄症 頭蓋内アテローム性動脈硬化症患者では脳卒中の発生率が有意に高い。 ある研究では中大脳動脈狭窄患者の年間脳卒中発症率は7.8％であった。 頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄が虚血性脳卒中を引き起こす機序としては.1)狭窄による低灌流.2)プラーク破裂による狭窄部位の血栓.3)プラーク部位の塞栓の遊離による遠位血栓.4)プラーク部位の小動脈の閉塞が考えられる。 頭蓋内および頭蓋外のアテローム性動脈硬化狭窄の最も一般的な部位は.頸動脈分岐部.鎖骨下動脈から椎骨動脈.頸動脈と胸骨動脈の起始部.内頸動脈サイフォンと前大脳動脈.脳底動脈直接分岐部などである。 頭蓋内・頭蓋外動脈狭窄症の補助検査：1.TCD 2.CTA 3.MRA 4.DSA 5.頸動脈超音波 6.CTP/SPECT 頭蓋内・頭蓋外動脈狭窄症の管理 頭蓋内・頭蓋外動脈狭窄症の介入は.まず危険因子のコントロール.高血圧.糖尿病.脂質異常症.生活習慣の不良などの管理・治療である。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬.スタチン系脂質低下薬.抗血栓薬などがよく使用される。 中でもアスピリンはよく使用される薬物であるが.その効果はあまり満足できるものではない。 頭蓋内および頭蓋外の動脈狭窄は虚血性脳卒中の最も重要な危険因子の1つであり，2010年の中国脳卒中一次予防ガイドラインでは頭蓋内および頭蓋外の動脈狭窄に対する推奨を提唱している。無症候性頸動脈狭窄症患者には手術や血管内インターベンションは推奨されず，アスピリンやスタチンなどの抗血小板薬が治療の第一選択である。 重度の頸動脈狭窄症（70％以上）の患者に対しては.頸動脈内膜剥離術や血管内治療が可能であれば考慮することができる。 動脈硬化と狭窄の危険因子とその予防と治療：高血圧.糖尿病.脂質代謝異常.喫煙.脳卒中の家族歴.心臓病の既往などは.頭蓋内および頭蓋外の動脈狭窄の一般的な危険因子であり.複数の危険因子の併存は動脈狭窄のリスクを著しく高める。 高血圧：高血圧は動脈硬化と脳卒中の独立した危険因子であり.他の危険因子をコントロールした後では.収縮期血圧が10mmHg上昇するごとに脳卒中の相対危険度は49％増加し.拡張期血圧が5mmHg上昇するごとに脳卒中の相対危険度は46％増加する。 健康的な生活習慣は高血圧の予防に重要であり.特に正常血圧が高い人にとっては高血圧との闘いに不可欠な要素である。 初期あるいは軽症の高血圧患者には生活習慣の改善療法を優先し.3ヵ月時点でまだ効果がない患者には.家庭で降圧剤を使用して治療すべきである。 降圧薬による治療を開始したら.ほとんどの患者は期限内に経過観察を行い.目標血圧値に達するまで薬物や投与量を適宜調節する必要がある。 降圧目標値：正常高血圧患者は140/90mmHg未満に降圧し.糖尿病や腎症のある患者は130/80mmHg未満に降圧することが望ましい。 高齢者（65歳以上）はケースバイケースで収縮期血圧を150mmHg未満に降圧するか.耐えられる場合はさらに降圧することができる。 正常高値血圧（120～139/80～89mmHg）は.うっ血性心不全.心筋梗塞.糖尿病.慢性腎不全を伴う場合は降圧剤を投与する。 喫煙 喫煙は動脈硬化と虚血性脳卒中の危険因子である。 長期の受動喫煙は.能動喫煙と同様に虚血性脳卒中のリスクを増加させる。 最も効果的な予防法は禁煙と受動喫煙の回避であり.禁煙も脳卒中のリスクを低下させる。 糖尿病は動脈硬化と虚血性脳卒中の独立した危険因子である。 脳血管障害の危険因子を持つ人は.定期的に血糖検査を受け.必要に応じて糖化ヘモグロビンや糖化血漿アルブミンを測定したり.ブドウ糖負荷試験を行うべきである。糖尿病患者は生活習慣を改善し.まず食事を管理し.運動を強化すべきである。2～3ヶ月で血糖コントロールに満足できない人は.経口血糖降下薬を選択するか.インスリン療法を行うべきである。 4.脂質異常症 脂質異常症と動脈硬化や虚血性脳卒中の発生との間には明らかな相関関係がある。40歳以上の男性と閉経後の女性は毎年血液脂質検査を受けるべきであり.動脈硬化やその他の動脈硬化性疾患のリスクが高い人は.できれば定期的（6ヶ月）に血液脂質検査を受けることをお勧めする。 脂質異常症患者には.リスク層別化に基づいて脂質の目標値が設定されている。 治療的な生活習慣の改善をまず行うべきで.飽和脂肪酸（牛.ヤギ.豚などの動物や.ココナッツオイル.ココアバター.パームオイル.オリーブオイルなど少数の植物からの脂肪）やコレステロール（鶏卵.動物の肝臓など）の摂取を減らすこと.LDLコレステロールの低下効果を高める食品（トウモロコシ.大豆など）を選ぶこと.禁煙すること.体重を減らすこと.定期的な運動量を増やすことなどが挙げられる。 定期的な運動.定期的な血中脂質検査。 生活習慣の改善が有効でない場合は.薬物療法を行う。 食事と栄養 日々の食事は.果物.野菜.低脂肪乳製品を含むバランスのとれたレシピや.総脂肪および飽和脂肪の少ないレシピを採用する。 ナトリウム摂取量を減らし.カリウム摂取量を増やすことが推奨される：推奨される塩分摂取量は≦6g/日.カリウム摂取量は≧4.7g/日である。 1日の総脂肪摂取量は総カロリーの30％未満.飽和脂肪は10％未満であるべきで.1日の新鮮野菜摂取量は400～500g.果物100g.肉類50～100g.魚およびエビ50g.卵週3～4個.乳製品1日250g.食用オイル 1日20～25g.砂糖や甘いものは控える。 6.高ホモシステイン血症高ホモシステイン血症とアテローム性動脈硬化症には関連がある。 一般人は.野菜.果物.豆類.肉類.魚類.加工・強化穀類を摂取することで.葉酸（400ug/日）.ビタミンB6（1.7mg/日）.ビタミンB12（2.4ug/日）の1日当たりの推奨摂取量を満たすことができ.動脈硬化のリスク低減に役立つ可能性がある。 頭蓋内および頭蓋外の動脈狭窄のある患者は.虚血性脳卒中などの大病の発生と発症を予防するために.時間内に病院を受診し.医師の指示に従って薬を服用し.治療を受ける必要がある。 当院脳疾患科の主任医師である陳志剛は.30年近く漢方脳疾患の臨床に携わっており.漢方による脳血管疾患の治療において独自の優位性と特徴を持っている。 特に患者の症状改善と脳灌流の脳血流改善に効果がある。