Gatewayバルーン・ウィングスパン・ステントシステムは.北米や欧州の症候性頭蓋内動脈狭窄症の治療において.近年良好な臨床効果を示しており.2007年の導入以来.中国での臨床使用においても確認されている。 しかし.最近の長期追跡調査では.ステント留置後のステント内再狭窄のリスクが高く.その半数は元の狭窄よりも重症であることが分かっており.その臨床的使用に疑問符がつくようになっています。 ステント内再狭窄は.標的狭窄再血行再建術によって治療することができますが.その手技は比較的難しく.効果の持続性にも欠けるものです。 したがって.このステントは症候性頭蓋内動脈狭窄症の治療には慎重に使用する必要があります。 1.はじめに 中国では症候性頭蓋内動脈狭窄症の有病率が高く.若年・中年層における脳卒中の重要な原因となっています[1]。 ワルファリン・アスピリンによる抗血小板療法や抗凝固療法は有効ですが.重度の狭窄症における2年以内の同側脳卒中の累積発生率は25％と依然として高く.これらの薬剤の長期使用による頭蓋内出血のリスクもあります。 かつて有望視された頭蓋外-頭蓋内バイパスも.大規模な多施設共同臨床研究によって.長らく信用されないままであった。 近年.血管内治療技術の進歩と新しいステント材料の入手により.血管内ステント治療は症候性頭蓋内動脈狭窄症の治療のブレークスルーとなりましたが.ステント内再狭窄は解決すべき新しい問題となっています[2]。 米国ボストン社が開発し.2005年8月にFDAから承認されたゲートウェイバルーン・ウィングスパン・ステントシステムは.頭蓋内動脈狭窄の治療に特化したニッケルチタン合金製の初の自己拡張型ステントである。 2005年.Henkesら[3]はWingspanステントシステムで治療した症候性頭蓋内動脈狭窄症15例を初めて報告し.平均狭窄率は72%から38%に減少し.貫通動脈のM1セグメントをバルーンで拡張したことによる合併症は1例のみであったという。 M1セグメントの閉塞による合併症。 Boseらによるその後の多施設共同研究[4]では.医学的に不成功に終わった45の頭蓋内動脈硬化性狭窄症について.Wingspanステント装着後の平均狭窄率は74,9％±9,8％から31,9％±13,6％に減少し.処置後30日以内に虚血事象が起こった患者はわずか2％（45人中.1人）であることが示されている。 また.ステントは頭蓋内動脈の狭窄度の改善に有効であり（術前74,6% ± 13,9% vs. 術後27,2% ± 16,7%）.手術関連の神経学的合併症率は 6.1%（5/82 例）であった。 また.2007年の導入以来.中国人患者の症候性頭蓋内動脈狭窄に対するWingspanステントシステムの臨床報告により.最近の良好な安全性と有効性が確認されています[6-10]。 セミコンプライアント型プレエクスパンダブルゲートウェイバルーンと自己拡張型スローリリースウィングスパンステントの組み合わせは.動脈の巻き込み.動脈壁の弾性収縮.貫通性脳卒中.頭蓋内出血のリスクを効果的に低減できることが研究で示されており.適切な種類のバルーンとステントの選択が手術の成功に重要な役割を担います。 一部の著者は.事前に拡張したGatewayバルーンの直径は.狭窄セグメントの両端で正常な参照血管の直径の80％を超えてはならず [6].長さは病変部の両端で3mmの範囲をカバーすべきである [9].しかしバルーン拡張中に硬化した血管からの破裂と出血のリスクを減らすために.充填後のバルーンは疾患血管の直径を超えてはならない [7]。 Wingspanステントは正常血管よりわずかに大きく選択する必要があります 0.5mm径のステントは.その継続的な外側への垂直方向の張力による血管の弾性的後退を防ぐため.初期の血管形成効果を強固にします。しかし.血管壁の弾性的後退を防ぐためと「時間に対する空間」によって効果的な側副血行を行うために十分な時間を与えるために.通常の血管径より0.8～1.0mm大きいステントを使用するように勧める著者もいます[8]。 これにより.虚血イベントの予防に効果的な側副血行路を確保するための十分な時間を確保することができる[8]。 これらの技術は周術期の合併症を大幅に減少させることができますが.長期間の追跡調査では.術後のステント内再狭窄（ISR）が依然として懸念されていることが示唆されています。 4.ISRの定義と病期分類 経皮的血管形成術およびステント留置術後のISRは長年の問題であることはよく知られており.Albuquerqueら [11]は.ステントおよびその端部から5mm以内で50％以上の狭窄.または20％以上の内腔絶対狭窄と定義し.脳内動脈ステント留置後のISRの修正病期分類として次の4つを提案した：タイプI( ステント長さの半分以下の病変で.ステントの一端のみを含むものをIA型.ステント本体を含むものをIB型.多発性のものをIC型.ステント長さの半分以上を含むがステント内に限局したものをII型（ステント内拡散型）.ステント長さを超える病変をIII型（過形成型）.ステントを完全に閉塞したものをIV型という。 5.ISRの発生率 Wingspanステント留置後のISRの発生率は.一貫して報告されていない。 当初.Boseら[4]はWingspanステントで治療した45例の6ヶ月後のフォローアップでISRをわずか7.5％に認めたが.Levyら[12]は78例84病変の平均フォローアップ5.9ヶ月で29.7％に認め.Boseら[4]の報告の約4倍であった。 より最近では.症候性頭蓋内動脈狭窄（70％～99％）に対するNIHの多施設共同研究Wingspanステントは.最大25％の症例でISRを行い.14％の虚血性または出血性脳卒中.さらには死亡をもたらした [13]． ある大規模な多施設共同前向き研究によると.平均追跡期間8.5ヶ月におけるISRの発生率は32.3％で.そのうち61.0％は限局型（I型）.26.8％はびまん性および増殖性（IIおよびIII型）.12.2％は完全に閉塞していた（IV型）ことが示されている[11]。 中国では.Gao Feng [6] と Deng Jianping [10] によるステント留置後の30日間の周術期では.虚血性合併症の発生率は10％と14,8％であった。 このことは.Wingspanステント留置後のISRを無視してはならないことを示している。 6.ISRのメカニズムおよび影響因子 ISRのメカニズムおよび影響因子に関する現在の考察は以下の通りです。 (1) 解剖学的部位 前方循環.特に内頚動脈床上面および中大脳動脈で発生しやすく.後方循環では約3倍発生しやすくなっています。 ISRの発生は.Wingspanステントの比較的弱い支持に関係することが示唆されており.したがって.遠位正常動脈の直径よりわずかに大きいステントを使用して.動脈の狭窄を十分に拡張し.「時間のための空間」によって術後の狭窄を最小限にすることが推奨されている[8]。 残存病変を避けるために.ステントの長さは病変部の両端3mmをカバーすることが望ましいとされている[9]。また.ISRはステント設置によって引き起こされる血管内増殖に起因すると示唆されている[14]。 (3) 喫煙 Levyらは.喫煙と再狭窄の発生との間に正の相関を見出した[12]。 (4) Age Turkら[15]は.155の病変を有する144人の患者を追跡調査し.若い患者はISRになりやすく.特に内頚動脈床の上部のセグメントの病変を有する患者は.ISRの発生率が88,9％で.そのうち60％は再狭窄により臨床的に症状を呈したことが示された。 現在.ISRの血管内治療には.バルーン拡張血管形成術のみ.あるいはバルーン拡張とステント再移植を組み合わせた標的病変再血行再建術（TLR）が用いられています。 Fiorellaら [16] は.ISR患者36人中29人がTRLを発症し.そのうち26人がバルーン拡張術のみ.3人がバルーン拡張術とステント再移植を併用したと報告している。 その結果.TLRはISRに対してより安全であり.術後再灌流による出血の発生率は