腹壁の切開ヘルニアは.腹部手術の長期合併症の一つで.発生率は約2％～11％.切開部が感染している場合は23％に増加することもあると言われています。 現在.米国では1年間に約20万件の切開ヘルニア手術が行われており.65歳以上の高齢者がその39％を占めています。 近年.合成生体材料の普及と腹腔鏡下手術が可能になり.切開ヘルニアの修復や腹壁の再建を純粋に手術の技術レベルで行うことはほとんど困難ではなくなりました。 しかし.大きな切開ヘルニア患者の手術は.長い間腹腔外でヘルニアになっていた大量の腸管や卵膜などの内臓を一度に腹腔内に入れる必要があり.術後は命にかかわる呼吸・循環・臓器障害を起こす可能性があるため.どの病院.どのレベルの外科医にとっても依然として困難な手術です。 一方.切開ヘルニアが大きいほど術後の再発率は高く.文献上では12％から54％の範囲にあります。 したがって.腹壁の巨大切開ヘルニアの手術は決して軽んじてはならないのです。 巨大切開ヘルニア手術自体が患者の生命を脅かす可能性 中国外科学会ヘルニア・腹壁手術グループはかつて.巨大切開ヘルニアを「腹壁欠損250px以上を引き起こすヘルニア」と定義していました。 実際.今日.この定義は厳密で包括的なものではないようです。 我々は.大きな切開ヘルニアは腹壁の欠損250px以上と定義するだけでなく.ヘルニア嚢の体積と腹腔の体積の比率で定義すべきであると考える。 つまり.ヘルニア内容物が完全に後退している場合.患者の腹圧が変化しているかどうかを巨大ヘルニアの定義に考慮する必要がある。 これまで.最大で500px×750px×1000px程度の大きな切開ヘルニアの患者さんを扱ってきましたが.これらの患者さんでは.腸や卵膜などの多くの臓器が長い間腹腔外にヘルニア化したために横隔膜が下方にずれ.ヘルニア嚢が大きいために腹腔領域の損失が大きく.あらかじめ準備しておかなければ.本来の腹腔容積が小さくなってしまうことがあります。 事前の準備なしにヘルニアの内容物をそのまま腹腔内に取り込むと.患者の横隔膜が上昇して腹腔内圧が急激に上昇し.肺活量が減少.心臓に戻る血液量が減少.腎血流量が減少して心肺機能への負担が大きくなり.生命に関わる腹部コンパートメント症候群（ACS）になる可能性があります。 実際.60年以上前に「大きな切開ヘルニアの手術は.呼吸不全や血行動態の変化を引き起こし.致命的な手術になる可能性がある」と指摘されています。 今日の臨床現場では.重症で術後人工呼吸を必要とする大きな切開ヘルニアの患者さんを見かけますし.管理しています。 したがって，大きな切開ヘルニア患者に対しては，十分な評価と適切な準備が必要であり，単にホッチキスで留置して固定するパッチと考えるべきでは無いことを強調したい。 2.切開ヘルニアの大きさと修復手術が患者の全身状態に与える影響の評価 巨大な切開ヘルニア患者の場合.身体検査だけでは真の大きさを正確かつ総合的に判断することはできない。 そのため.腹壁欠損の位置や大きさ.ヘルニア嚢の内容物を示すために.CTやMRIなどの画像診断技術を追加する必要があります。 従来のCTやMRI検査は患者を仰臥位で行うため.大きな切開ヘルニアの患者のほとんどは.ヘルニアの内容物が部分的または大部分を腹腔内に取り込んでいる可能性があることを強調することが重要である。 そのため.通常の状態でのヘルニア体積の大きさを正確に反映したものではありません。 このような患者のCTやMRI検査は.ヘルニア体積を正確に把握できる可能性がある側位で行うことを推奨する。 腹壁欠損の大きさ（適切な修復材を準備するため）に加えて.ヘルニア嚢と腹腔の容積の比率を計算する必要がある。 このような患者さんにおける手術は.全身に影響を及ぼし.術後ACSの発生率が有意に増加する可能性があります。 適切な準備が必要であり.手術は急いではいけない。 巨大切開ヘルニア患者の術前準備として.腹部容積に対するヘルニア嚢容積の比率が20％以上の場合は.一般的に腹部拡張.すなわち人工気腹が必要である。 実は.気腹法は古い治療法で.抗結核薬の登場以前には.主に結核や結核性腹膜炎の治療に使われていた。 1940年には早くもGoni Moreno博士が大切開ヘルニア患者の術前準備に腹腔内酸素を導入したが.腹腔内への酸素の吸収が早く.気腹の効果が薄れた。 その結果.さらに改良が加えられ.現在では一般的に空気が注入され.腹腔を広げる方法として気腹が広く受け入れられている。 術前の人工気胸の適応は.（1）修復の予見が困難な場合（例：多発性・高密度の癒着）.などです。 (2) ヘルニア嚢が体外に著しく突出した状態.いわゆる「第二腹腔」であり.腹部体積に対するヘルニア嚢体積の割合が20％を超える患者。 人工気腹は.腹腔内に針を刺し.ガイドワイヤーを入れ.その後ガイドワイヤーを介してピッグテールカテーテル（5F）を入れるセルディンガーの穿刺法で行い.穿刺部位は切開部の前腹壁から離し.60mLの注射器でゆっくりと空気を注入して気腹の確立を図ります。 腹痛.肋骨下痛.肩こりなどを訴え.軽い吐き気の有無にかかわらず.腹壁が軟らかく.両側の触診で弛緩するようであれば.気腹は中止し.週2-3回.2週間程度を目安に実施する。 難しい患者さんには.手術前に手術室で腹腔鏡下気腹器を用いて気腹することも可能です。 人工気腹の利点は.①腹腔内の容積を拡大し.腹腔内臓器の膨張を抑えることができる。 (2) 腹筋のコンプライアンスが向上する。 (3) 腹腔内の癒着を緩め.術中に腸管組織と他の組織の分離を容易にし.手術時間の短縮とリスクの軽減を図る。 (4) 大血管機能の改善。 ただし.徒手的気腹の際には.以下のような合併症を防ぐための注意も必要です：（1）皮下・後腹膜気胸。 (2)縦隔気腫と気胸の合併症。 (3)心血管系合併症 (4) まれに胆嚢離開や腸管ニューモシストなどの合併症が発生することがある。 これらの合併症は通常一時的なもので.ほとんどが深刻な結果を招くことはありません。 4.呼吸機能検査と準備 呼吸機能検査と準備は.巨大な切開ヘルニア患者にとって非常に重要である。 手術前に慢性肺疾患の既往があるかどうか.咳.痰.喘鳴などの臨床症状があるかどうかを知ることが重要です。 定期的に胸部X線検査.スパイロメトリー.動脈血ガス分析を行い.肺換気の評価と潜伏性呼吸不全の有無を判断します。 慢性咳嗽や肺感染症の場合は.症状が改善し感染症がコントロールされるまで.粘液溶解剤や抗生物質による治療を1週間行ってから手術に臨みます。 喫煙者の場合は.手術の2週間前までに禁煙し.胸郭・横隔膜の運動を行い.術後の呼吸制限や低換気を減らすために.効果的な深呼吸・腹式呼吸を身につけるように指導する。 呼吸機能が低下している者については.肺機能及び血液ガス分析が以下の基準を満たすように術前処置を行うこと。 (2) 血液ガス分析：SaO2＞93％.PaO2＞85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）.PaCO2 35～45mmHg 手術ができるかどうかは.準備の効果に一部依存する。 気腹に耐えられない高齢の患者さんには.ラップバンドを圧迫して使用し.患者さんの胸式呼吸能力を向上させています。 患者さんのヘルニア欠損部の大きさに応じて.幅広の多頭式ラップバンドを作成し.ヘルニア内容物がすべて戻り.1週間以上維持されるまで.患者さんの許容範囲内で徐々に腹部を圧迫しながら巻いていきます。 この方法は非侵襲的で簡単ですが.腹腔内の容積があまり増えないという欠点があります。 ヘルニア内容物を回収した後.肺機能や血液ガス分析が基準に達した時点で手術を行うことができますが.そうでない場合は手術を断念する必要があります。 抗生剤の予防的投与 現在.国内外のほとんどの学者が切開ヘルニア手術前に抗生剤の予防的投与を提唱している。 多くの臨床研究により.予防的抗生剤の投与は腹部手術における切開ヘルニアの感染率を著しく低下させることが示されており.特に高齢者.糖尿病.免疫不全.巨大切開ヘルニア.再発性切開ヘルニア.修復に大きな生体材料を使用する場合.また.消化器官の細菌汚染に苦しむ可能性がある場合はより必要である [10]． 通常.手術の45分前に実施します。 点滴は通常手術の45分前に点滴し.数日以上前に行う必要はありませんが.術前に肺や切開ヘルニア部位の感染症がある場合は.感染がコントロールされるまで抗生物質を投与する必要があります。 6.手術のタイミングと原則 切開ヘルニアは自然に治癒することはなく.すべて手術が必要である。 全身状態が悪く.心肺機能不全などの内科的合併症を持つ患者に対しては.積極的な術前準備を行った上で.適切な手術時期を選択する必要があります。 切開部感染の既往がない原発性および再発性ヘルニアは.通常.切開部が治癒してから3～6ヵ月後に修復することができます。 切開部感染症の既往のある患者は，感染がコントロールされ，切開部が1年間治癒した後に修復すること。 人工材料による修復後の感染による切開ヘルニアの再発に対しては，再手術前に再発部の皮下組織から細菌培養を実施すること。 汚染された外傷を伴う小・中切開ヘルニアには.直接縫合修復や自家組織移植による修復が望ましい。 汚染がひどくない場合は.良好な手術手技のもとで大空間メッシュのポリプロピレンパッチも使用できますが.テフロンやその複合素材は一般に適切ではありません。