Zhang Weidong1 Wu Yanchun1 Fan Youben2 Zhang Fangfang1 Chen Jian1 Min Meilin1 Department of Surgery, Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhang Weidong1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine Wuxi Hospital (214001), 2.Department of General Surgery, Sixth People’s Hospital Abstract: 目的 腹壁切開性ヘルニアについて素因.病因.予防方法について検討すること。方法 2000年10月から2005年9月までに入院した巨大腹壁切開ヘルニア患者26名の臨床データを後方視的に分析した。その結果.マーレックスメッシュ17例.コンポジットパッチ（Composix patch）9例を含む全例がパッチで修復され.全例に重篤な合併症はなく退院した。 結論 腹壁巨大切開ヘルニアは，腹腔内圧の上昇，術後の切開感染，不規則な手術操作が主な発生原因であり，腹腔内圧の変化が身体に及ぼす悪影響の管理，切開感染を積極的に予防・制御するための抗生物質の使用，術後のリハビリテーション指導などの周術期管理が，発症予防と治療予後の決定の鍵を握っている；腹壁巨大切開ヘルニアの修復に人工パッチを使用することは安全かつ妥当で有効な治療方法であると言える． 腹壁の大きな切開ヘルニアを修復するための人工パッチは.安全で合理的かつ効果的な治療法であり.本疾患の治療における発展の方向性でもある。 キーワード：腹壁切開ヘルニア.パッチ.ヘルニア修復 CICS：R656.2 文書ID：A 記事ID：15440腹壁巨大切開ヘルニアに対するパッチによる救済の経験 Zhang Wei-dong , Wu Yan-chueng 范有勉.張芳芳.陳健.閔美麟。 南京中医薬大学無錫中医薬病院一般外科 214001 中国要旨：【目的】腹部巨大切開ヘルニア（AGIH）の病因.予防.治療法を探る。 [方法】2000年10月から2005年9月までに当院で治療したAGIH症例26例の臨床データをレトロスペクティブに分析した。 結果】全症例 全例がTension-free herniorrhaphyで.そのうち17例がComposix patch.9例がMarlex patchを選択し.治療が成功裏に終わった。6ヶ月から35ヶ月のフォローアップ期間中に再発した症例はなく.効果も満足できるものであった 腹腔内圧の上昇.切開部の感染.不規則な手術がAGIHの主な原因であり.周術期管理は非常に重要である。周術期管理は.AGIHの予防と予後にとって非常に重要であり.主に身体への悪影響の管理が含まれます。腹腔内圧が変化するため.切開部感染予防のための予防的抗生物質の使用や患者への教育が必要です。術後回復ガイド; 人工パッチでAGIHを修復することは.安全で合理的かつ効果的な手段であり.またAGIHの方向指示器でもあります。Key Word：腹部切開ヘルニア；パッチ；ヘルニアラフィー 切開ヘルニアは腹部手術後によく見られる合併症の一つで，発生率は約2～11％，特にヘルニアリングの最大径が10cm以上の巨大切開ヘルニアは治療が難しく，再発率も高くなる． 従来の初回修復後の再発率は30～50％あり[1].患者さんに大きな身体的苦痛と精神的トラウマを与えていますが.人工パッチ（メッシュ）を用いたテンションフリー修復により.切開ヘルニアの再発率は0～10％に減少しています。 2000年10月から2005年9月までに.腹壁巨大切開ヘルニア26例に対して.米国Bard社製の複合パッチ（Composix patch）あるいはMarlex meshを用いて治療し.良好な結果を得たので.以下に報告する。 1. 臨床データ 1.1 一般データ この26例は.男性14例.女性12例.年齢39-81歳.平均65 平均年齢は65歳でした。 ヘルニア輪の直径は11cmから23cm.平均14.2cmであった。16例が初発の切開ヘルニア.10例が再発ヘルニアで.うち1例は3回再発した。 手術の切開の種類：正中切開15例.経直腸切開9例.肋骨下切開2例。 罹患の原因は，咳，便秘，排尿障害による腹腔内圧の上昇13例，切開部感染7例，糖尿病5例，グルココルチコイド長期使用1例であった。 併存疾患は.慢性気管支炎・肺気腫16例.高血圧13例.慢性尿閉を伴う前立腺肥大症8例.過度の肥満7例.糖尿病5例.低蛋白血症4例.肝不全2例.紅斑性狼瘡とアスペルギルス症が各1例でした。 発症は術後1.5ヶ月から9ヶ月の間であった。 修復材料は米国Bard社製の複合パッチ（Composix patch）またはポリプロピレンメッシュ（Marlex mesh）を用いた。 1.2 方法 持続硬膜外麻酔または全身麻酔で腹筋を十分にリラックスさせ.シャトル型の切開で元の手術痕と余分な皮膚・皮下組織を切除した。 ヘルニア嚢の頸部を切開し.腹膜の前面と腹壁欠損部の周縁に沿って少なくとも5cmのフリーゾーンを確保する。 腹膜の欠損に応じて.ポリプロピレンメッシュ（Marlex mesh）またはエキスパンドポリプロピレンとPTFEの両面複合パッチ（Composix patch）が選択される。1 腹膜が無傷の場合.またはヘルニア嚢壁が腹膜の一部として機能してうまく腹腔を閉鎖できる場合は.ポリプロピレンメッシュを腹膜前.腹壁筋後.欠損端から3～5cmのところに平らに敷き.Rives-Stoppa法という1-0のProlene sutureで欠損部を縫合して閉鎖する。 切断したメッシュを1-0プロレン縫合糸.Rives-Stoppa法で平U字型に吊り下げ.腹直筋の前鞘.後鞘または外腹斜筋の腱膜.あるいは皮下組織下の全腹壁に固定し.進入点はパッチ端から概ね1.0-1.5cm.縫合間距離は0.5-1.0cm.最後に欠損端はメッシュに1週間断続固定するのでパッチと腹壁の間が “腹膜の欠損が大きく.腹腔を閉鎖できない場合.欠損部に大きな卵膜を充填し.欠損部の縁に固定することでポリプロピレンメッシュを腹腔内臓器から隔離することができる “という。 腹膜欠損が閉鎖できず.大網が利用できない場合は.癒着防止用発泡ポリプロピレンとPTFEの両面複合パッチ（Composixパッチ）を用いて修復する。 パッチはまず.テフロン面を腸管に.ポリプロピレンメッシュを腹壁に向け.欠損部の端から3～5cm以上離れた腹腔内に平らに置き.皮膚と皮下組織を除く腹壁全体に固定し.1-0プロレン合成糸でU字状に平らに吊るしながら縫合し.挿入点はパッチ端から概ね1.0-1.5cm.針間隔は0.5-1.0cmとします 創傷は1段階で治癒し.残りの患者は重篤な最近の合併症もなく退院した。腹壁は穿刺・吸引と圧迫包帯を繰り返した結果.治癒に至った。 腹腔ドレーンの多くは3~5日で抜去されたが，6例は毎日20ml以上の排液があったため，術後7日で抜去された． 7名において.腹部に異物が押されたような締め付け感や硬さがあったが.日常生活や仕事に支障はなく.1年半後には消失した 2． これらの要因は密接に関係しています。 高齢になるほど.併存する疾患が多いほど.組織の再生や創傷治癒能力が低くなり.切開ヘルニア形成の可能性が高くなります[2]。 切開ヘルニア発生の局所要因は.主に手術による腹壁の局所損傷.血腫形成.感染であり.このうち感染が最も重要である。 このグループの7例の発生は.切開感染に関連したものであった。 (外科手術：電気ナイフの普及による切開周辺組織の火傷.乱暴な締め付けや大きな結紮.無理な引っ張りによる血管や神経組織の損傷.さらには不適切な縫合糸の選択.縫合技術の欠如.組織の整復不良による創傷治癒能力の低下.あるいは切開部の過度の緊張や減張縫合の不使用による縫合後の腹壁の強度低下は.切開ヘルニア発生に関わるすべての医療要因であると考えられます。 (iv) 麻酔が不十分で腹部が消極的：手術切開部の過度の緊張により.切開縫合部の切断や腹壁組織の断裂が起こりやすい。 術後の腹腔内圧を上昇させる要因：術後の腸管機能の回復の遅れや腹部膨満感.腸管麻痺.頻回の嘔吐.前立腺肥大症や慢性便秘の患者.術後の力強い排尿・排便.古い慢性枝によるしつこい咳.肺気腫.ぜんそく.肺感染など.いずれも腹腔内圧上昇を招き縫合の切断・断裂.組織断裂や切開ヘルニアに至る場合があります。 (6) 切開の種類と縫合方法：縦切開は腹壁の神経血管や腹横筋を損傷しやすいため.横切開よりヘルニアの発生率が高い。上腹部は腹圧が高いため.下腹部より上腹部切開の方がヘルニアの発生率が高い。連続縫合は1回の離開や破損で容易に全腹壁剥離となるのに対し.中断縫合の方がこの状況を避けるため望ましいとされた。切開ヘルニアは一度発生すると増大し続ける傾向があり.自然治癒することは少ない。 ヘルニア形成の原則によれば.ヘルニアには切開した腹壁欠損がなければならず.パッチによる腹壁欠損の補強は切開ヘルニアの無張力修復の原則と一致するので.大きなあるいは大量の切開ヘルニア.再発性の切開ヘルニアにはパッチ修復が最も適している[3]。 その利点は.①無張力または減張修復.薄い腱鞘や腱膜をパッチで強化.組織を切る緊張縫合や緊張による痛みを回避.②術後の再発を防ぐこと.などである。 術後の痛みが軽く.回復が早く.12時間後にはベッドから起き上がれるようになり.1週間程度で退院できる。 再発率が低く.合併症が少ない。 大腿骨腱膜を切除する必要がないため.患者の外傷や痛みを軽減することができる。 パッチは，ポリプロピレンまたはPTFEと複合した両面材で，柔軟性と組織適合性がよく，引張強度が高く，自由に切断でき，拒絶反応がなく，多形核顆粒球が自由に出入りでき，細菌が付着しにくく，一定の感染抵抗性を持ち，感染しても必ずしも除去する必要はない［4］。同時に，ポリプロピレン表面は体液循環もでき，パッチ内に線維芽細胞が刺激されて増殖していることも確認されています． 同時に.ポリプロピレン表面は体液の流れを良くし.パッチ内への線維性肉芽組織の成長を促し.局所的に「強化セメント」構造を形成する特徴もあり［5］.感染や再発の抑制に役立ち.PTFE表面は腹腔内臓器とパッチの癒着を防止する効果を持っています。 特に.巨大な切開ヘルニアや再発性の切開ヘルニアの症例に適しています。 このグループの7例は多発性切開ヘルニアの再発で.最大4回の手術を受けたが.この手術で満足のいく治療ができ.再手術の困難さと痛みを避けて.35ヶ月間再発なく経過観察された。 (7) 腹腔鏡技術の成熟に伴い.パッチによる巨大切開ヘルニアの腹腔鏡修復術[6]が徐々に臨床で行われるようになり.開腹手術と比較して外傷が少なく.痛みが少なく.回復が早く.入院期間が短く.再発率が低く.重大な合併症がほとんどないという長所を持ち.真の低侵襲性を実現しています。 2.3 術前の準備 腹壁切開ヘルニアは高齢者で多く.ほとんどの人は筋肉質であります。 萎縮.腱・筋膜の弛緩・変性.心肺機能低下.老人性肺疾患.糖尿病.低蛋白血症.前立腺肥大症.慢性便秘などの併発。 したがって.巨大切開ヘルニアに対しては.①肥満患者には適切な摂取カロリーの制限と減量のための運動強化などの十分な術前準備を行う必要があります。 ②腹部拡張の実施と腹筋のコンプライアンス向上訓練：長期巨大切開ヘルニア患者は基本的にヘルニアによって生じる二重腹腔低圧に適応している。 一旦ヘルニア内容物が腹腔内に引き込まれると.これが急激な腹腔内圧上昇と横隔膜隆起につながり.重症例では急性心肺不全に至ることがある[7]。 手術前の2～3週間の間に.ヘルニア巻縮.腹圧包帯.人工気腹などにより.徐々に腹部の容積を回復させることで.縮んだ腹部の容積を増やし.腹壁筋のコンプライアンスを向上させて腹部の締め付け感に適応させ.一方では手術後の高腹圧状態に適応できるよう促進し事故の未然防止を図ることができるのです。 患者の全身状態を改善し.心肺機能を向上させるための適切な運動を実施する。 併存疾患の是正とコントロール：腸と便の開放を保つ.手術前2週間の禁煙.咳.喘息.呼吸器感染症のコントロール.血糖値の是正.低蛋白血症.肝腎機能の改善など。 (5) 術後の切開部感染を防ぐため.切開部の局所皮膚処理に注意する (6) 手術時期の把握：切開ヘルニア形成後.ヘルニア輪部端の組織は一定の強靭さに達し.一定の張力に耐えられるようになるまで再形成期を迎えなければならず.この過程は約6ヶ月以上かかるので.特別な事情がない限り手術修復を急がない (7) ヘルニア輪部の状態を十分把握：手術前に慎重な身体検査を行い.ヘルニアの状態を明らかにする (8) ヘルニア輪部の状態を十分に理解：手術中にヘルニア輪部端がどのような状態にあるか確認する 2.4 手術上の配慮 手術手技は.手術の質.患者の回復.術後の再発に直結する見過ごせない問題であり.以下の事項に留意する。 ①電気凝固法で可能な限り止血し.大きな結紮はせず.以前の手術で残った糸は.術後の感染や副鼻腔を防ぐために十分除去しておく。 これは.術後の感染や副鼻腔形成の予防のためです。 術中にヘルニア内容物とヘルニア嚢およびヘルニア輪の癒着を認めた場合.癒着を剥離する必要があり.剥離は欠損部の縁から3〜5cmの範囲に及ぶ必要がある。同時に.腹壁巨大切開ヘルニアのヘルニア輪縁の多くは不均一で厚みや強度が不均一で.術中に過度に切り取ることは.欠損部の拡大.ヘルニア輪組織の破壊.修復困難の増大を防ぐために必要でない。 腹膜が無傷であるか.ヘルニア嚢の壁が腹膜の一部として機能して腹部をスムーズに閉鎖できる場合は.安価なポリプロピレンメッシュを使用して修復することができる。腹膜の欠損が大きく閉鎖できない場合は.腸管癒着防止.メッシュから漏れる皮下浸出液の吸収.皮下液形成や創感染防止に良い役割を持つため.大きな卵膜をポリプロピレンメッシュと腹部臓器のバリアのように使用することが可能である。 当グループ9例において，皮下輸液，創感染，腸閉塞，腸瘻は発生しなかった． 腹膜欠損が大きく，大網を使用できず，腹腔をスムーズに閉鎖できない場合，癒着防止拡張ポリプロピレン・PTFE両面複合パッチ（Composixパッチ）を用いて修復を行った． 5 パッチは腹壁筋層の後方.腹膜の前方に配置するのが最適です。この位置ではメッシュが腹腔内圧によって後腹壁に密着し.腹腔内圧による腹壁への影響を直接遮断し.U字縫合や「二重同心円様」固定を容易にします。 “腹腔内臓器 “も縫合の間を通りにくくなっています。 (6) 1-0非吸収性合成縫合糸を用い.縫合の間隔を0.5～1.0cm.縫合点の位置をパッチ端から1.0～1.5cmとして.平たいU字型の縫合で固定し.欠損部の最終端はポリプロピレンメッシュで1週間中断し.パッチが腹壁に「ダブル同心円パターン」で分散して固定されるようにします これにより.腹壁の張力を分散させ.修復後の腹壁の強度を高めることができ.手術の成功率向上に寄与します。 (7) ポリプロピレンメッシュは腹部臓器に触れないようにし.縫合糸は複合パッチの滑らかなPTFE表面を貫通するのではなく.ポリプロピレンメッシュ上に固定する。そうしないと滑らかなPTFE表面が損傷し.腸の癒着や腸の穿孔も容易に形成されるからである。 (8) 完全止血後，パッチと皮下組織層の間に2本の陰圧ドレーンを設置し，さらに切開部の上下に穴を開けて皮下固定に導き，邪魔にならないように無菌状態を維持した。 チューブ抜去後に血液や体液の貯留が生じた場合は.適時穿刺・吸引排液を行い.再度圧迫包帯を行い.皮膚排液を切らないようにして.感染の機会を増やし.手術の失敗につながらないようにすること。 2.5 切開ヘルニアの予防 腹壁切開ヘルニアの原因は.原手術時の患者の全身的・局所的要因と密接に関係している。 切開ヘルニアの予防は重要で.周術期の正しい原因管理とリハビリテーション指導にポイントがある。①原疾患と併発疾患の積極治療.血圧・血糖のコントロール.呼吸器の改善.腸・尿を妨げない手術前にすること。 手術中の厳格な無菌操作.切開部周辺組織の効果的な保護.消化管内容物や病変部内容物の汚染を可能な限り避けること.手術中および術後に有効な抗生物質を使用して切開部感染症の発生を防ぐことが.切開ヘルニア形成予防の第一条件となる。 手術前に30分間抗生物質を静脈内投与し.手術中も繰り返し補強することで.常に切開部周辺の組織に有効な薬物濃度を維持し.切開部感染の可能性を低減すること.手術部位の汚染が明らかな患者に対しては.細菌培養と薬剤感度の結果に応じて術後抗生物質を選択すること.手術部位の壊死組織や血腫を十分に除去すること.これは創傷治癒に寄与するとともに.手術後の感染を低減することを提唱しています。 の感染率を低減し.最終的には切開ヘルニアの発生を抑制することができます。 可能な限り.横方向に走る腹膜.筋繊維.その間の神経を切断しないよう.切開創は長すぎず.横切開で開腹すること。 4 麻酔は完全な筋弛緩を必要とし.緊張のない縫合に努める。 腹部を閉じる際.解剖学的レベルを明確にし.縫合は適切に配置し.疎に.緩に.堅く.結び目後に適切な張力が得られるように十分な組織を縫合する。肥満.腹壁切開に緊張がある.あるいは弱く組織の治癒能力が低い場合は.さらに緊張緩和縫合を行う必要がある。 便秘.排便困難.慢性呼吸器疾患などの治療には特に注意が必要で.特に高齢者では.頻繁に寝返りを打ったり.背中をなでたりして制吐し.肺感染の可能性を減らし.患者の初便をうまく終わらせるように援助する必要があります。 (6)腸の機能回復を促し.胃腸の膨満感を軽減するため.早期に適切な動作を行うよう患者に促す。 (7）患者が咳や嘔吐などの腹腔内圧の上昇を示した場合.積極的な対症療法に加えて.患者やその家族が切開部の保護に注意を払うよう指導する。切開部を両手で内抱して.緊張状態を緩和することで対応できる[8]。8 栄養不良または低タンパク血症を併発している患者に対しては.周術期初期から術後回復期までTPNおよびENを強化し.十分なエネルギー.ビタミン.微量元素.タンパク質を補給して.患者の体調改善.免疫力向上.創傷治癒促進を可能な限り促進すること。 9 切開部に感染や液体が溜まった場合は.適時.薬剤やドレナージを交換し.壊死した組織を除去し.抜糸を遅らせる。 術後1年以内はまだ傷の修復.リモデリングの時期であるため.この時期に腹圧が上昇すると切開ヘルニアになりやすい[9] ので.術後3～6ヶ月は適切な圧でラップバンドを使い.腹圧上昇要因の予防に注意し.できるだけ腹圧上昇する運動は避けた方が良い。