1.定義：腹壁切開ヘルニアは.腹壁の筋膜および/または筋層の切開が完全に治癒しなかったために.腹腔内圧が作用してヘルニアが形成され.そのヘルニア嚢には完全または不完全な腹膜上皮が存在する。 腹壁の切開下筋筋膜欠損は.検査で触知可能であったり.画像で検出されることがあり.腹腔内臓器の突出を伴うこともあれば伴わないこともある。
腹壁切開ヘルニアの病因は複雑で多様であり.患者自身の要因と手術に関連した要因の両方が含まれる。
(1)患者の年齢.体重.栄養状態など.変えることができない.あるいは変えることが容易でない要因が腹壁切開ヘルニアの治癒に影響し.高齢.栄養失調.糖尿病.肥満.ステロイドホルモンの長期使用などは.切開ヘルニアの治癒を含む手術外傷の回復に寄与しない。
(2)手術中の切開部の不適切な縫合閉鎖は.切開ヘルニアの原因の一つである。
（3）術後の血腫.切開部の感染.無菌性壊死.皮下脂肪の液化も切開ヘルニアの原因である。
（4）慢性咳嗽や慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの術後の腹部膨満や腹腔内圧亢進は.腹壁切開創の治癒に影響を与え.切開ヘルニア形成の一因となる。
2.病態と病態生理
皮膚局所の変化 巨大切開ヘルニアで最もよくみられる.ヘルニア嚢の基部の皮膚の菲薄化や瘢痕組織.色の変化。ヘルニア縁の筋筋膜の変化 切開ヘルニア発症後.腹壁筋と筋膜は収縮し.ヘルニア輪の両側に移動し.筋筋膜の萎縮.脂肪変性.腱膜の後退が起こり.欠損部の縁が硬くなる。 特に.剣状突起下.肋骨下.恥骨上などの特定の部位の切開ヘルニアでは.欠損縁の一部が骨や軟骨組織のみとなる。
切開ヘルニアにおけるヘルニア嚢容積増大の全身への影響 腹壁の正常な機能は.横隔膜と連動する4対の腹壁筋（腹直筋.外腹斜筋.内腹斜筋.腹横筋）によって維持されている。 胸圧と腹圧は相互に作用し.呼吸や血流の還流といった重要な生理的過程に関与し.調節するために協調している。 腹壁に欠損がある場合（切開ヘルニア）.腹壁の欠損部は腹筋と横隔膜の制御と拘束を失う。 小さな切開ヘルニアの場合.腹壁の欠損は残った腹筋と横隔膜によって補われる。 しかし.切開ヘルニア（ヘルニア嚢の容積）は.胸腹圧の絶え間ない作用の下で.病気が進行するにつれて徐々に大きくなっていきます。 効果的な治療とコントロールがなされなければ.切開ヘルニアは最終的に脱腸となり.腹部臓器は徐々に本来の位置からヘルニア嚢内に変位する。 ヘルニア嚢の容積と腹腔容積の比も変化し.呼吸器系や循環器系に脅威を与える可能性があり.「腹腔領域の喪失を伴う大きな切開ヘルニア」として知られる状態である。
(1)呼吸器系と循環器系。 腹壁の欠損が大きいため.呼吸時の腹筋と横隔膜の作用が制限される。 腹部ヘルニアの外方への突出により横隔膜が下方に移動し.腹部内臓が外方に変位し.胸腔内圧が低下し.肺活量が減少し.返血量が減少し.心肺機能と予備機能がさらに低下する。
（2）腹部臓器。 主に空洞臓器.腸.膀胱は特に顕著である。
臓器のヘルニアや変位.腹圧の低下により.空洞臓器が拡張し.血液循環や蠕動運動に影響を与え.さらに腹筋機能が制限され.
排便・排尿障害を引き起こすことが多い。
（3）背骨の形状の変化
全体から見ると.腹腔の樽型形状は背骨の立体的な構造と安定性を維持する役割を果たし.前腹壁の筋肉は背骨の前足場として機能する。 切開ヘルニアによって腹壁の筋肉が欠損したり弱くなったりすると.この前方足場としての役割が損なわれ.脊椎の変形を引き起こしたり.悪化させたりする可能性があり.大きな切開ヘルニアの患者は姿勢の変化や脊椎の痛みを伴うことがある。
要約すると.腹壁不全を伴う大きな切開ヘルニアの存在は.外科的修復のリスクが高いことを意味する。 従って.術前の十分な評価と患者の入念な準備が必要である。
3.腹壁切開ヘルニアの分類
切開部位が異なるため.切開ヘルニアは発生部位や欠損部の大きさが異なり.修復の難易度や効果に大きな差が生じる。 したがって.切開ヘルニアの理想的な分類を開発することは.修復様式や方法の選択.治療効果の評価にとって重要である。 しかし，現在のところ国際的に統一された分類法はない。 ヨーロッパヘルニア学会の切開ヘルニアの分類に中国の臨床を加味すると.切開ヘルニアの分類は以下の3つの側面から総合的に評価されるべきである。
腹壁欠損の大きさによる分類：
(1)小切開ヘルニア：ヘルニア輪の最大径が3cm未満.
(2)中切開ヘルニア：ヘルニア輪の最大径が3～5cm.
(3)大切開ヘルニア：ヘルニア輪の最大径が5～10cm以上.
(4)巨大切開ヘルニア：ヘルニア輪の最大径が10cm.またはヘルニア嚢の腹腔容積に対する割合が15％以上。 (ヘルニア輪の最大径にかかわらず）。
ヘルニア欠損部位による分類
(1)正中切開ヘルニア：剣状突起下切開ヘルニア.臍上切開ヘルニア.臍下切開ヘルニア.恥骨上切開ヘルニアを含む；
(2)側腹壁切開ヘルニア：肋骨下切開ヘルニア.鼠径切開ヘルニア.肋間腸骨切開ヘルニアを含む。
ヘルニアが再発するかどうかによって.切開ヘルニアと再発ヘルニアに分けられます。
4.診断
典型的な切開ヘルニアは臨床症状や身体所見で明確に診断できますが.小さく隠れた切開ヘルニアは超音波検査やCT.MRIで診断することができます。 CTやMRIは腹壁欠損の位置.ヘルニアの大きさ.ヘルニア内容と腹腔内臓器との関係を明確に示すことができ.ヘルニア嚢と腹腔の計算.腹壁の強度と弾力性の評価にも使用でき.臨床治療に役立ちます。また.ヘルニア嚢の容積と腹腔の容積を計算し.腹壁の強度と弾性を評価し.臨床治療に役立てることができます。
5.治療
腹部外科的切開ヘルニアはそれ自体で治癒することはなく.病気の経過や年齢とともに徐々に増加する傾向があります。 したがって.禁忌を除き.切開ヘルニアの患者さんは積極的な治療が必要です。
(2)中程度以上の大きさの切開ヘルニアは材料で修復する。
(3)材料で修復する場合は筋膜の欠損をできるだけ閉鎖する。
手術のタイミング
(1) 切開ヘルニアの初期および感染を伴わない再発ヘルニアに対しては.切開部が治癒した後.臨床的観察と経過観察を行った後に修復手術を行うことが推奨される。 切開ヘルニアに感染症がある場合は.感染症が完治し.切開創が治癒した後.経過観察（少なくとも3ヶ月以上）後に修復手術を行うことが推奨される。
(2)パッチ材で修復された再発ヘルニア患者で感染が生じた場合は.感染が完治し切開創が治癒した後.6ヶ月以上の経過観察後に修復手術を行うことを推奨する。
（3）緊急手術では.術後感染のリスクを考慮してパッチ材を慎重に使用し.汚染創には吸収性修復材を選択することができる。
手術方法
単純縫合修復法 小さな切開ヘルニアに適している。 非吸収性縫合糸による連続閉鎖（縫合長：切開長＝4：1）が望ましい。 しかし.単純縫合修復術5年後の再発率が高いというエビデンスがある。
パッチを追加した修復は.切開ヘルニアの中間以上の腹壁欠損を有する患者に適応される。
腹壁再建時にパッチを貼る位置により.以下のように分類される：
(1)腹壁筋前置術（onlay/overlay）。
(2) 腹壁間欠損部への貼付（インレー）。
(3) 後腹壁筋（前腹膜腔）配置（サブレイ）。 パッチ材による修復.すなわち組織構造分離法(component separationtechnique)を加えて腹壁を拡張・拡張し.パッチ法で腹壁を強化するもので.正中線または正中線付近の腹壁大切開ヘルニアや巨大切開ヘルニア患者に適している。
周術期管理
腹部手術を受ける患者の切開ヘルニアに関連する全身疾患を積極的に管理する。 定期的な胸部X線検査.肺機能検査.血液ガス分析など呼吸機能を注意深くモニターする。 呼吸不全のある患者には十分な術前準備を行う。肺感染症のある患者には術前に抗生剤治療を行い.感染対策後1週間後に手術を行う。 深呼吸で胸と横隔膜を鍛える。 喫煙者は手術の2週間前から禁煙する。 大きな切開ヘルニア.特にヘルニア嚢の容積と腹腔容積の比が0.15を超えるヘルニアに対しては.ヘルニアを腹腔内に戻した後の呼吸不全や腹部中隔コンパートメント症候群の発生を予防するために.術前に腹部の拡張と腹筋のコンプライアンス訓練を行うべきである。 手術の2-3週間前にヘルニアを腹腔内に戻し.腹帯や進行性人工気腹により腹腔を拡大することができる。 上記の準備措置を2-3週間行った後.患者の肺機能と血液ガス分析の結果は手術前にかなり改善されるはずである。
術前の予防的抗生物質投与 術前の予防的抗生物質投与は.特に高齢.糖尿病.免疫不全患者.大きな切開ヘルニアや再発性の切開ヘルニア.大きな生体材料.切開部の消化管細菌汚染の可能性のある患者において.腹部手術における切開ヘルニア感染の発生率を有意に減少させることができる。
術後管理
(1) 経験と細菌学的モニタリングに従って.術後の抗生剤レジメンを調整する。
（2）閉鎖排液の閉鎖と排液の円滑性を確保し.排液チューブの抜去は排液量と排液期間に応じて行う。
(3)腹部は3ヶ月以上包帯を巻いて.切開部の完全治癒を確認する。
術後早期はベッド上での移動が可能で.2-3日後にはベッドから起き上がれますが.術後3-6ヶ月になるとベッド上での移動が可能になります。 しかし.激しい運動や重労働は術後3～6ヵ月は禁止されています。