商品番号：100922811（2008）012059202
腹壁に生じた大きな切開ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術：症例報告
ZHOU Xiaowu.GU Guoli.CAO Houjun.WANG Shilin
(空軍総医院一般外科.北京100036.中国)
キーワード：ヘルニア.腹部.腹腔鏡検査
CICS:R656.3 ドキュメントID:B
1 臨床データ
症例は69歳女性で，2年前に急性化膿性虫垂炎のため緊急手術が行われた．
ドレナージを拡大し治癒した後.空軍総合病院一般外科を退院した。
1.5年前.元の切開部の横に腫れが突出し.徐々に大きくなってきた。
腫れは徐々に大きくなり.立っていると悪化するが.横になっていると小さくなる。
2006年6月8日.当院に入院し.身体検査：肥満体型.右下腹部
右下腹部の傷跡は8cmで.下部にサッカーボールのような膨らみがあった。
腫れは20cm×18cmの中程度のもので.立っているときは目立つが.横になると半分くらいに縮む。
横になると腫瘤は半減し.腹壁の欠損は明らかであった。 大きな切開ヘルニアを全身麻酔下で腹腔鏡下に修復した。
大きな切開ヘルニアを全身麻酔下で腹腔鏡下に修復した。 修正結核姿勢をとり.術前胃ろうを設置した。
胃ろうを設置し.尿道カテーテルを留置した。 30°腹腔鏡視下手術孔として.腰下縁を1cm切開し10mm Trocarを設置した。
気腹圧は12mmHgに維持された。
5mmと10mmのトロカールを左腹直筋の外側縁に留置した。
左腹直筋の外側縁に5mmと10mmのトロカールを1本ずつ設置し.10mmトロカールを主な術孔とした。 腹腔鏡下探査
右中下腹壁に最大径10cmの大きな楕円形の欠損がある。
小腸のループが2つあり.盲腸とその繋ぎ目もありました。
欠損部は広範な密な癒着を伴うヘルニアであった。 超音波ナイフと電気フックを交互に使用して.密な癒着を分離した。
これらの密な癒着は.欠損の縁から少なくとも5cmは離れていた。
切開ヘルニア用ロールパッチ（Bard Composix E）を10mmトロッカーホールから挿入する。
(Bard Composix E/ x Mesh, 15.2 cm × 20.3 cm）。
パッチはまず四隅を絹糸で固定し.その後鉤針で腹壁から引き抜いた。
パッチはまず四隅を絹糸で固定し.その後フックアンドアイ針で腹壁から引き抜き.初期固定を行った。 その後.パッチはEt hicon Endo2で固定されます。
その後.パッチはEt hicon Endo2 EMS縫合糸で腹腔内に固定される。 術後1週間で完治した。
術後1週間で退院となった。 腹壁は術後20日目に形質細胞腫で再入院した。
穿刺・ドレナージと圧迫包帯を繰り返し.1ヶ月後に退院となった。
患者は1ヶ月後に退院した。 術後2年間の経過観察では.ヘルニアの再発は見られなかった。
2 ディスカッション
腹壁の巨大切開ヘルニアは.一般的に直径10cm以上のヘルニアリングと定義されています。
受信日:2008201220
ヘルニアは通常.直径10cm以上である[1]。 通常.肥満の高齢者に見られ.腹部手術後の切開感染や切開部剥離が原因となる。
肥満の高齢者に多く見られ.腹部手術後の切開部の感染や切開部剥離が原因です。 従来の方法は.術前に多発性気腹膜で腹部を準備する
術前準備が不十分な場合は失敗率が高い。
その主な理由は.腹腔内の増加です。
腹腔内圧の上昇と横隔膜の挙上により.肺の換気と空気交換に影響を与え.低酸素症になることが主な原因である。
主な原因は腹腔内圧の上昇と横隔膜の挙上で.肺の換気や通気性に影響を与え.低酸素症や呼吸不全を引き起こします。 ヘルニア修復の効果を示す基本的な指標は.再発率である。
再発の割合です。 自前の材料で開腹修復した場合.再発率は35％と高い。
自前の材料による開腹ヘルニア修復後の再発率は35％.再手術後の再発率は50％と高い。
非引張パッチによる開腹修復後の再発率は10-24%に減少し.再手術後の再発率は約20%であった。
腹腔鏡下パッチ修復術後の再発率はわずか2～9％.再手術後の再発率は20％程度です。
腹腔鏡下パッチ修復術後の再発率はわずか2～9％であり.再手術後の再発率も9～12％であった[2]。 中国国内
中国では.腹壁切開ヘルニアに対する腹腔鏡修復術の成功例が報告されている。
腹壁の切開ヘルニアに対する腹腔鏡手術の成功例の報告はあるが.大きな腹壁の切開ヘルニアに対する腹腔鏡手術の報告には
大切開ヘルニアに対して腹腔鏡を使用することは稀である。 内層に発泡ポリテトラフルオロエチレン（e-tetrafluoroethylene）を用いたバルド複合二重層パッチを使用しました。
内層はエキスパンドポリテトラフルオロエチレン（e2PTFE）で.滑らかで腹部臓器に付着することがない。
外層はポリプロピレン層で.表面が粗いため.腹壁の繊維組織が生着しやすくなっています。
外側のポリプロピレン層は表面が粗いため.腹壁が繊維状組織に成長し.ヘルニア欠損部を修復することができます。 腹壁の大きな切開ヘルニアの修復にBard社のコンポジットパッチが使用されました。
腹壁の大きな切開ヘルニアの修復にこのBard社製コンポジットパッチを使用することは.外科的ヘルニア修復のテンションフリーの原則に合致しており.効果的であるといえます。
腹壁の大きな切開ヘルニアの修復にBard社のコンポジットパッチが使用されました。 開腹手術と比較して.本例では20cm以上の大きな腹壁の切開を回避することができます。
腹壁を20cm以上大きく切開する外傷を避けることができ.手術はほとんど無血で.術後の回復も早いのが特徴です。
低侵襲手術の利点は.術中出血が少なく.術後の回復が早いということでよくわかります。
腹腔鏡下での腹壁切開ヘルニアは.より困難で技術的な要求が高い。
技術的な要求が高いのです。 1つ目は.腹腔鏡の術面と腹壁がほぼ同じ水位になることです。
オペレーターは半座位の姿勢で操作することが多く.腹腔鏡のレンズを何度も回転させる必要があります。
腹腔鏡のレンズを繰り返し回して観察する必要があります。 第二に.腹腔鏡の
貼付位置は.腹壁外側の皮膚位置マークと一致し.しっかりと固定されている必要があります。
腹腔鏡用パッチは.腹壁の外側の皮膚位置マークに合わせて配置し.確実に固定する必要があります。 腹壁の大きな切開ヘルニアの修復を成功させるためのポイントは.以下の通りであることがわかりました。
(1) ヘルニアリングの周囲の組織は少なくとも5cm以上離し.パッチはリングの端から5cmはみ出していることが望ましい。
(2)パッチは最初.シルクで4針固定すること。
(2)パッチは最初絹4針で固定し.その後平らにしてヘルニア縫合糸でしっかり固定する。
(3) 肥満の患者に対しては.術前・術後の減量治療を実施すること。
空軍総合病院ジャーナル.Vol.24.No.1.2008.59 ・・・・・・・・・・・・。
プラズマシトーマ形成は.腹腔鏡下切開ヘルニア手術後の最も一般的な合併症の一つである。
腹腔鏡下切開ヘルニア後の合併症の一つで.特に巨大切開ヘルニアでは.ヘルニア嚢を切除せず.それ
ヘルニア嚢を切除しないため.複合パッチとの間に隙間ができ.異物反応を起こしやすい組織になっています。
ヘルニア嚢を切除しないため.コンポジットパッチとの間に隙間ができ.異物反応が起こりやすくなります。 通常.穿刺排液と圧迫包帯で治ります。
ただし.穿刺によるパッチへの感染を防ぐため.注意が必要です。
参考文献
[ 1 ] 中国医師会ヘルニア・腹壁手術グループ. 腹部外科的切開ヘルニアマニュアル
腹部外科手術における切開ヘルニアの治療方針（案） [J ] . 中国ジャーナル・オブ・ジェネラル・サージェリー,2004 ,19 (2) :125.
[2 ] 鄭 M H.毛 Z H。腹壁切開ヘルニアの腹腔鏡下修復術 [J ] . 臨床外科学雑感
Journal of Clinical Surgery,2005 ,13 (2) :1192121.