腹壁の切開ヘルニアは.もともと弱い解剖学的構造の存在に基づくヘルニアではなく.私たちが想像する以上に多様で複雑な場合が多いのです。 臨床の現場では.構造的に非常によく似た鼠径ヘルニアや類似した鼠径ヘルニアを何千と見つけることができますが.構造的に同一の切開ヘルニアに2つ出会うことは稀です。 切開ヘルニアの患者さんはそれぞれ原病態が異なること.外科医による本来の手術管理.患者さんの切開部の治癒過程の違いなどから.切開ヘルニアの種類は多岐にわたり.手術の容易さも千差万別であることが多いのですが.そのような中で.このような患者さんにも対応できるような手術の工夫が必要です。 だからこそ.切開ヘルニアの一例一例に真剣に向き合う必要があるのです。 本日は.切開ヘルニアの診断と治療について.開業医の方々の注目と考察を集めたいと考えています。 腹壁切開ヘルニアの病因は複雑多岐にわたるが.高齢.体重.栄養状態.腹圧の変化など.術者が変えることのできない要因もある。 切痕ヘルニアは.要するに病名なんです。 つまり.手術をしなければ.切開ヘルニアになることはないのです。 開業医として.医師としてできることは.切開の選択.切開部を縫合で閉じる技術.手術の内容ですが.これらも切開ヘルニアの発生と密接に関係しています。 確かに.どの切開閉鎖縫合法が優れているかという関連臨床エビデンスはなく.腹壁の縮小縫合が切開ヘルニアの発生を予防できるかどうかさえ疑問であるが.切開ヘルニアが切開部の感染や脂肪液化と密接に関係していることは明らかであり.手術中の腹部切開部の保護.無菌法の概念.汚染のある切開部を洗浄する重要性がより強調されているのであって.さらに 手袋や器具の交換は.縫合の際に使用する素材など.具体的な作業内容を重視しています。 II.切開ヘルニアの診断と分類-複雑さと多様性 診断に関しては.切開ヘルニアの大半は.目で見て.触ってわかる病気であり.切開ヘルニアの診断に困難はない。 しかし.切開ヘルニアの診断分類は.世界的に統一されたコンセンサスや指標を得るには至っていない。 診断名が単に「切開ヘルニア」と書かれているだけでは.病態の本質や客観性を反映していないことが多いのです。 冒頭で述べたように.切開ヘルニアは腹壁の解剖学的な固有の弱さに基づくヘルニアではありません。 切開ヘルニアの複雑さ.多様さは.私たちの想像をはるかに超えるものです。 切開ヘルニアの複雑さと多様性は.切開ヘルニア患者が1回以上の腹部手術を受けていること.過去の手術や腹腔内感染や吻合瘻などの手術から生じる合併症が切開ヘルニア修復の複雑さを増すことにある場合が多く.特に消化器悪性腫瘍患者では.現在安定しているか.再発や転移がないかということを知ることが重要である。 従って.切開ヘルニアの診断には以下の3点を考慮する必要がある：1）腹壁欠損の大きさによる分類：すなわち.（a）小切開ヘルニア：ヘルニアリングの最大径<4cm.（b）中切開ヘルニア：8cm = "">12cm.または腹部体積に対するヘルニア嚢体積の割合>15％（そのヘルニアリング最大径は問わない）。 2) ヘルニア欠損部位による分類：すなわち.(a) 前腹壁中央部（正中線付近）の切開ヘルニア（臍上・臍下の切開ヘルニア.臍周りの横（上・下の切開）ヘルニアを含む）。 (b) 前腹壁の辺縁部における切開ヘルニア（剣状突起下.恥骨上.肋骨下.鼠径部近位部切開ヘルニア等）。 (c）腹部側壁・背部（肋間腸骨・腰部切開ヘルニア）。 3) ヘルニアが再発するかどうかによる分類：すなわち.原発性切開ヘルニアと再発性切開ヘルニアに分類される。 したがって.切開ヘルニアを正しく完全に診断するためには.上記のような観点からの分類を明確に記載することが必要不可欠である。 鼠径ヘルニアとは異なり.切開ヘルニアの手術療法では「緊張を与えない」という原則が重視されません。 腹壁の樽型に近い形状を維持するために.腹壁自体には常にある程度の張りがあります。 強調すべきは.切開ヘルニア修復術の最も基本的な目的は.手術によって腹壁の完全性を回復することと.腹壁の機能性を回復することの2つであるということである。 ここでいう「完全性」とは.ヘルニアの兆候を手術で取り除き.「第二の腹腔」が存在しないことを意味します。 いわゆる「機能性」とは.術後も腹壁が本来の機能.例えば伸展.収縮.呼吸・循環・排便などの重要な生理機能の相乗的調節機能を保持していることを意味します。 腹壁が “ベタ “になるように修復されないため.収縮・伸展が困難になります。 この2つの基本的な目的を達成するために.外科医は大きな切開ヘルニアや巨大切開ヘルニアに対処する際に.次の2つの点に特に注意を払う必要があります。1）修復した筋肉の筋膜組織の縫合を重視し.1層のパッチのみで腹壁欠損部を「橋渡し」することは避けること。 腹壁筋の筋膜組織を修復することによってのみ.腹壁の完全性と機能性を再確立することができるのです。 CST（Componentseparation technique）は.筋肉の筋膜組織の縫合が困難な場合に.腹腔内の容積を拡大し.腹壁欠損部を筋肉で再保護することができるため.推奨される術式である。 (2) 修復材の選択は.特に大きな切開ヘルニアでは術後腹壁の「コンプライアンス」を考慮し.「軽量」「大型メッシュ」パッチ.または完全吸収性バイオパッチを基本とする。 著者が推奨するバイオロジック・パッチの使用方法について 筆者は.現在も使用されている「厚い」大型複合非吸収性パッチ（PP＋ePTFEなど）の有効性に疑問を持っており.いずれ引退すると確信している。 腹壁の完全性には問題はありませんが.手術後のパッチの瘢痕化や「硬直化」によって腹壁の機能が影響を受け.克服できない症状が出てくることさえあるのです。 Lossofabdomin “という用語については.術者は “腹壁不全を伴う巨大切開ヘルニア “という用語の重要性を再認識する必要がある。 “このような状態の大きな切開ヘルニア患者に対する手術はリスクが高く.適切な管理を行わなければ生命を脅かす可能性があるため.十分な認識と必要な術前準備が必要であることを術者に喚起することが重要である “と述べた。 腹壁の正常な機能は.横隔膜とともに4対の筋肉（腹直筋.外腹斜筋.内腹斜筋.腹横筋）によって維持されていること.胸部と腹部の圧力が相互に作用・調整し.呼吸や異時性血流などの重要な生理過程に関与・調節していることが分かっています。 腹壁に欠損がある場合（切開ヘルニア）.欠損部は腹筋や横隔膜の制御・拘束を失います。 小切開ヘルニアの場合.腹壁の欠損は残った腹筋と横隔膜によって補われる。 しかし.切開ヘルニア（ヘルニア嚢の容積）は.胸腹圧が常に作用している状態で.罹患期間とともに徐々に大きくなっていきます。 放っておいてコントロールできなければ.やがて失われてしまいます。 ヘルニア嚢の容積と腹部の容積の比は.切開ヘルニア過程の状態を測定するために臨床的に使用することができる。 この状態を「腹壁機能低下を伴う大量切開ヘルニア」と呼び.このとき.主に呼吸器系と循環器系の2つの生理的変化が起こりやすくなります。 腹部が大きく突出することにより.横隔膜が下方に.腹部内臓が外側に移動し.胸腔内圧の低下.肺活量の減少.心臓に戻る血液量の減少が起こり.さらに心肺機能や予備機能が低下してしまうのです。 2）腹部臓器は主に空洞で.特に腸と膀胱が多い。 臓器のヘルニアや変位.腹圧の低下により海綿状臓器が拡張しやすく.血液循環や自身の蠕動運動に影響を与え.腹筋の機能制限とあいまって.排便・排尿障害を起こすことが多いのです。 したがって.このグループの患者を扱う場合.長期間にわたって腹腔外にヘルニア化した多数の腸管や卵膜などの腹腔内臓器のために（腹筋や横隔膜に拘束されない）.患者の横隔膜が下方にずれ.巨大なヘルニア嚢と腹腔内の容積が比較的小さくなってしまうのです。 手術中に患者を単に腹腔内に引き込んだだけでは.腹腔内圧の急激な上昇.肺活量の減少.心臓に戻る血液量の減少.腎血流量の減少を招き.生体の呼吸・循環系を脅かし.その後腹腔間コンパートメント症候群を生じて患者の生命に危険が及ぶことがあります。 そのため.巨大切開ヘルニアの場合.術者に一定の臨床経験が必要なだけでなく.ICUなどの院内関連部署も含めて.患者の生命の安全性を効果的に確保する必要があります。 巨大切開ヘルニアは外科医にとってしばしば挑戦的な疾患ですが.その管理が不十分な場合.患者にとって破滅的な結果を招く可能性があり.開業医は慎重に対処する必要があります。