腹壁切開ヘルニアは.腹部手術や産婦人科の手術後によく見られる合併症の一つで.特に下腹部に発生することが多い。 切開ヘルニアの発症率は.切開部の感染により40％と高く.外科的治療が唯一の治療法である。 2009年後半から.大きな切開ヘルニアの患者さん3名に腹腔鏡修復術を行い.成功させています。 文献レビューと合わせて.いくつかの経験談を紹介します。 1.臨床データ 1.1 一般情報 3例とも女性患者であり.平均年齢は64.3歳であった。 2例は虫垂切除術（うち1例は術後切開感染）.1例は下腹部正中切開による子宮摘出術であった。 中国外科学会ヘルニア・腹壁手術グループの分類基準により，すべて巨大切開ヘルニア（ヘルニアリングの最大距離≧10cm）に分類された． 1）心肺機能不全など全身麻酔や腹腔鏡手術に耐えられない疾患.（2）特に巨大な切開ヘルニアで腹腔鏡手術のスペースが十分でないもの.（3）腹腔内の癒着が広範囲に緻密でカニューレの穿刺や気腹の確立ができないもの.（4）腹部感染.腹水.急性腹症などパッチの埋め込みに適さない状態のものを1例として除外しています。 1.2 手術方法 麻酔が成功した後.腹壁を注意深く検査し.ヘルニア輪の部位.大きさ.形状を決定し.適切なパッチを選択するために印をつけます。 視診孔として10mmのトロカールを眉毛の下に設置し.さらに5mmのトロカールを2本.ヘルニア輪の縁から離して設置する。トロカールの設置位置は.元の切開部とヘルニア輪からできるだけ離し.挿入する器具が干渉しないようにトロカール間に一定の距離をおく。 12-14mmHgの腹腔内圧をかけ.大網と腸管を腹壁から分離し.ヘルニア内容物を後退させ.ヘルニアリングを露出させる。 その際.腸管を傷つけないように注意します。 癒着剥離後.ヘルニアを見逃さないように腹壁全体を探ります。 ヘルニアリングの形状を測定してサイズを決め.適切なパッチを選択します。 ヘルニアリングの形状をパッチに描き.パッチがリングから5cm以上はみ出るように注意する。 パッチは1cm間隔で.縫合糸の端はそのままに.通常の縫合糸で結びます。パッチの外周は.2～3cm間隔で.縫合糸の端はそのままに.通常の縫合糸で結びます。 縫合糸の端はパッチと同じ側に.端はパッチの内側で丸めておく。 丸めたパッチを10mmの突刺し穴から腹腔内に入れ.糸の先端を腹壁に向けて腹腔内臓器に広げます。 パッチ上に確保した縫合糸は.麻酔前に描いたヘルニアリングに従って腹壁の皮膚から1cm間隔で垂直に引き出し.締め付ける。パッチ周囲に確保した縫合糸もかぎ針で引き伸ばす。 切開ヘルニア修復術が終了し.穿刺孔からの出血がないことを確認した後.気腹膜を解除し切開部を縫合する。 ラップバンドを圧迫して包帯を巻く。 術後の日常的な管理 症例1は術後9日目に退院したが，退院後，ヘルニア嚢内に形質細胞腫が出現し，3回の穿刺・抜液とラップバンド圧迫包帯で治癒した． 症例2は手術時間90分.術後2日目に半流動食となったが.食後に腹痛と膨満感が出現し.絶食すると改善し.食後に再び腹痛と膨満感が出現し.それが10日ほど続いている。 手術から8日後に退院.2ヵ月後に違和感なく再来院。 血腫.腸管損傷.腸瘻などの合併症はなかった。 術後の経過観察では.短期間でヘルニア修復部位の腹壁の収縮感があり.再発はありませんでした。 3.考察 切開ヘルニアを治すには外科的治療が唯一の方法である。 従来の手術法としては.再縫合やパッチ修復があります。 メッシュを用いたテンションフリー修復術は.再発率が10％程度と低いのですが.切開部の剥離が大きいため.術後疼痛や体液貯留.さらには二次感染を起こしやすく.修復不全に陥りやすいという欠点があります。 1991年にLeBlancらによって腹腔鏡下切開ヘルニア修復術が紹介されて以来.腹腔鏡下切開ヘルニア修復術はopen tension-free repairに代わる大きな利点として.再発率わずか2％で.世界中でますます普及するようになった。 3.1 腹腔鏡下切開ヘルニア修復術の利点 Benciniらは42例の腹腔鏡下切開ヘルニア修復術と49例の開腹パッチ式切開ヘルニア修復術を比較し.入院期間.切開部感染率.術後鎮痛剤の使用.術後再発率は全て腹腔鏡群の方が開腹群より低いと報告した。 腹腔鏡手術の利点は.真に緊張のない修復を欠損部の下に行うこと.元の切開部の下の卵膜の癒着が膨張後に見えること.癒着が分離してヘルニアリングがはっきり見えること.開腹手術では修復が困難な潜行性切開ヘルニアを発見できること.などである。 一方.帝王切開術では.パッチを装着するために腹壁組織を大きく剥離・分離する必要があり.腹壁組織の損傷が大きく.術後疼痛が強く.血腫.血漿腫.切開部感染などの術後合併症の発生率が高くなります。 本来の切開部位から離れた正常な腹壁に穴を開け.癒着した消化管組織を切開部位に向かって周囲から切り離し.消化管を傷つけないようにし.合成素材（Mesh patch）で内側から補強して修復する方法です。 また.固定パッチは腹壁を縫合する必要がなく.術後の痛みも大幅に軽減されます。 その結果.腹腔鏡修復術は従来の開腹手術に比べて術後合併症の発生率が著しく低く.外傷が少ない.出血が少ない.術後の回復が早い.再発率が低いという利点があります。 3.2 腹腔鏡下切開ヘルニア修復術の欠点 腹壁切開ヘルニアの腹腔鏡下tension-free修復術はより難しく.より厳しい術式を必要とし.比較的長い学習曲線と高いレベルのオペレータースキルを要求されます。 腹腔鏡下でのパッチ固定具は.腹膜の前にパッチを貼る開腹切開の病気に比べ.高価なものです。 また.腹腔鏡手術は.全身状態が悪い患者.特に心肺機能不全で気腹に耐えられない患者.特に大きな切開ヘルニアで周囲の腹壁組織が小さくて穿刺カニューレが入れられない患者には禁忌とされています。 現在.パッチ固定にはスパイラルステープルが一般的に使われていますが.高価なだけでなく.腸管癒着や腸瘻形成の可能性さえあります。 固定パッチは腹壁とのマッチングが悪く.修復後.パッチとヘルニア嚢の間に隙間ができることが多く.修復効果に影響を与え.形質細胞腫ができやすくなる。 私たちが採用しているマルチポイントサスペンションは.スパイラル釘打ちに伴う問題を回避することができます。 不適切な取り扱いによる腸管損傷.術後腸閉塞.術後疼痛などのリスクがあります。 術中損傷が疑われる場合は.直ちに全探査を行い.損傷の程度に応じて次のステップを決定する必要がある。 軽度の損傷であれば.腹腔鏡下手術や損傷部位に対応した腹壁の数センチメートルの切開で治療可能ですが.より重度の損傷では中間開腹術が必要となります。 (1) トロッカーは腹腔内癒着を避け.手術を容易にするため.元の手術切開部から離れた場所に設置する。 (3) 潜行性あるいは多発性.併存するヘルニアや腹壁欠損を見逃さないよう.ヘルニアリング周囲の組織を切り離し.腹壁に付着している組織をすべて除去するようにする。 3.2.パッチの位置決めと固定 パッチのサイズと固定位置を無気腹下で決定し.パッチと腹壁に対応するマークをつける。 利点は.パッチが自然な状態で固定されること.パッチが腹壁によくなじむこと.真にテンションフリーの修復が実現することです。 パッチはヘルニアリング開口部から1～1.5cm.パッチの端から2～3cmを縫合し.高密度に固定する。 また.スパイラルネイルの代わりにヒューズを使用することで.手術費用を大幅に削減し.金属異物の残存やそれに伴う合併症も回避することができます。 腹腔鏡下切開ヘルニア修復術では.パッチの端がヘルニア輪から3～5cm出ていなければならないことに加え.パッチの素材にも厳しい条件があります。 ポリプロピレンパッチと腹腔内臓器が直接接触すると.重度の組織炎を起こし.腸管癒着や瘻孔形成につながることが報告されており.腹腔鏡下切開ヘルニア修復に使用することはできない。 腹腔鏡下切開ヘルニア修復術は.エキスパンドポリテトラフルオロエチレン（ePTFE）パッチ.ポリプロピレンメッシュと吸収性材料を組み合わせたもの（PROCEEDパッチ.PCO癒着防止パッチなど）を用い.癒着防止側を腹腔内に向け.メッシュ側をラフと腹壁に向け.組織のつながりを強化し.安全かつ効果的に腹壁修復を達成しなければならない。 3.4.術後合併症 形質細胞腫形成は腹腔鏡下切開ヘルニア手術後の最も多い合併症の一つであり.特に巨大切開ヘルニアでは複合パッチとの間に隙間があり.ヘルニア嚢を切除しないため組織が異物反応を起こしやすくなっている。 通常.穿刺ドレナージとラップバンド圧迫によるドレッシングで治癒します。 ただし.穿刺によるパッチへの感染を防ぐため.無菌操作に注意する必要がある。 術後疼痛が顕著になる割合が高い。 主な症状は.修復部の著しい痛みで.下腹部の切開ヘルニア修復を行ったものほど悪化し.長く続くと言われています。 これは.初期には組織がまだパッチに生着しておらず.腹腔内の張力がステープリングポイントに集中するためで.下腹部にかかる力は上腹部に比べて著しく大きく.術後の痛みが強く.長く続くことになります。 これは通常.3～6週間後に解消されます。 当院の3例では.目立った痛みはなく.下腹部の締め付け感（パッチの修復）がありましたが.1～2ヶ月で徐々に解消されました。 腹部膨満感や腹痛などの不完全腸閉塞の症状は.主に大きな切開ヘルニアの患者さんに起こり.修復後の腹腔の容積が術前に比べて著しく減少することや.麻酔やパッチングによる炎症反応.手術操作による腸の動きが弱くなることが原因となっています。 ただし.急性胃拡張による膨満感か尿閉による膨満感かの鑑別には特に注意が必要で.速やかに消化管減圧術と尿道カテーテルを留置する必要がある。 その他.腸管損傷.出血.血腫などは手術操作に関係することが多く.尿閉.腸閉塞.感染（材料の配置により促進されることがある）.穿刺孔のヘルニアや再発.材料のズレやシワなどは万能ではなく.創傷治癒過程や個人の反応により異なることがあり.さらなる検討が必要である。