切開ヘルニアは.腹腔内圧により腹壁切開部の筋膜および／または筋層が不完全に治癒し.ヘルニア嚢に無傷または不完全な腹膜上皮を有することにより形成されるヘルニアである。 腹壁下筋膜の欠損は.検査で触知されたり.画像で検出されたりしますが.ほとんどの場合.欠損に腹腔内臓器の突出を伴うことがあります。 腹壁の切開ヘルニアは.腹部手術後の最も一般的な長期合併症の一つであり.医学的に誘発される唯一の腹壁ヘルニアで.その発生率は2％から11％であるとされています。 切開ヘルニアの病因は.患者自身と手術操作の両方に起因する[3-4]。 これらの要因は.患者さんの組織の再生・治癒能力に影響を与え.切開ヘルニアが形成される可能性を高めます。 外科的要因：切開ヘルニア発症に関与する局所要因は.主に手術による腹壁の局所損傷.血腫形成.感染であり.このうち感染が最も重要である。 電気ナイフの多用による切開部周辺組織の火傷.乱暴な締め付け.大きな結紮.無理な引っ張りによる血管や神経組織の損傷.さらには腹壁の局所壊死.不適切な縫合糸の選択.縫合技術の不備.組織の整列不良が創傷治癒や治癒後の張力に影響し.患者によっては切開部が長すぎて切開部に過剰な張力がかからず.組織が裂けたり全体または一部裂けたりすることがあります。 切開した部分が完全に.あるいは部分的に裂けることがありますが.これらはすべて切開ヘルニア発症の医学的要因になります。 術後.尿や便を出すために無理をしたり.肺炎などで咳をしたりすると.腹腔内圧が急激に上昇し.縫合糸の切断や組織の治癒不良.切開ヘルニアにつながることがあります。 切開の種類と切開ヘルニア形成には関係があり.縦切開は腹壁の神経血管や腹横筋を損傷しやすいため.横切開に比べてヘルニアの発生率が高くなります。 典型的な切開ヘルニアの診断は.臨床症状と身体検査によって明確に確立することができる。 また.ヘルニア嚢の体積や腹部体積比の算出.ヘルニア摘出後の腹部コンパートメント症候群（ACS）の発生評価にも利用できる。 切開ヘルニアの理想的な病期分類を開発することは.修復の種類や方法の選択.治療成績の評価において重要である。 現在のところ.国際的に合意された分類はありません。 ヨーロッパヘルニア学会による切開ヘルニアの分類に基づき.中国での臨床を考慮し.切開ヘルニアの病期分類は以下の3点を総合的に判断する必要がある。 (1) 小切開ヘルニア：最大ヘルニア輪径<3cm.(2) 中切開ヘルニア：最大ヘルニア輪径3～5cm.(3) 大切開ヘルニア：最大ヘルニア輪径5～10cm. (4) 大切開ヘルニア：最大ヘルニア輪径10cmまたは腹腔体積に対するヘルニア嚢体量の比 >0.15（ 最大ヘルニア輪径に関係なく）。 (1) 正中切開ヘルニア：剣状突起下.臍上.舌下.恥骨上切開ヘルニアを含む (2) 側腹壁切開ヘルニア：肋骨下切開ヘルニア.鼠径切開ヘルニア.肋間腸骨切開ヘルニアなどを含む。 再発の有無により.原発性切開ヘルニアと再発性切開ヘルニアに分類される。 近年では.主に肋骨弓.恥骨.腸骨付近のヘルニアを指して.辺縁部ヘルニアを提唱する学者もいます。 原疾患が治癒していない場合や悪性腫瘍を摘出・緩和切除していない場合は.インパクションなどの生命に関わる合併症のない切開ヘルニアは手術を検討しないこともあり.感染のない原・再発ヘルニア患者に対しては.前回の手術から3ヶ月後に修復手術を行うことが推奨される。 切開部感染症の患者さんでは.感染症が完治し切開部が治癒してから6ヶ月後（少なくとも3ヶ月以上）に修復手術を行うことが推奨されます。 3.2 術前準備 3.2.1 併存疾患の積極的管理 糖尿病患者は.術前に血糖値を8mmol/L程度にコントロールし.血圧を管理し.低蛋白血症を改善し.慢性咳.便秘.前立腺肥大症などの腹圧上昇を引き起こす疾患を治療する必要がある。 術前CT検査.心電図検査.心機能検査.肺機能検査.大腸手術に応じた腸管準備など。術前CT検査により.腹壁欠損の大きさや腸管との癒着の有無がよくわかるため.さらに手術計画.腹腔内修復の有無.使用するパッチサイズなどを決める根拠となります。 3.2.2 術後感染予防のため.手術の0.5～2時間前に予防的な抗生物質を投与すること。 肺機能が低下している患者には十分な準備を行い.肺機能や血液ガス分析が改善してから手術を行う。 大きな切開ヘルニアでは.ヘルニア内容物を80％以上後退させた後.呼吸や心拍数に変化がなければ.一般的に手術は可能です。 ヘルニア嚢の容積と腹部の容積の比が0.15を超える難治性巨大ヘルニアでは.ヘルニア内容物を腹腔内に戻した後の呼吸不全や腹腔間コンパートメント症候群を防ぐために.術前の腹部拡張と腹筋コンプライアンス訓練を実施する必要がある。 これは.術前にヘルニア内容物の大部分を腹部に戻すこと.腹帯を巻くこと.あるいは気腹術を進めて腹腔を広げることで実現できる。 このような準備期間を経て.2～3週間後に手術が行われます。 ここ数十年.特にこの20年間は修復材料や修復技術の開発・応用に伴い.切開ヘルニアに対する外科的アプローチも.ハイブリッド化技術.腹壁組織分離術と橋渡し修復技術の併用などの新しい外科的アプローチが登場し.大きな変化を遂げました。 3.3.1 単純縫合修復は.小～中サイズの切開ヘルニアに適している。 非吸収性または緩徐吸収性の縫合糸による連続縫合（縫合糸長：切開長 4：1）が適切である。 しかし.単純な縫合修復では5年後の再発率が高いというエビデンスがあります。 近年.正中線領域の切開ヘルニアに対してCST（Component Separation Technique）を用いることで.緊張や再発を抑えながら欠損部を閉鎖・強化することができるようになりました。 3.3.2 中型以上の切開ヘルニア患者には.人工材料による修復が推奨される。 腹壁再建時のパッチの配置レベルにより.①前腹壁筋配置（onlay/overlay）.②腹壁間欠損配置（inlay）.③後腹壁筋（腹膜前腔）配置（sublay）.④腹膜直下の腹腔内配置（IPOM/underlay）に分けることができる。 このような補修を行う場合.補修材は粘着防止機能を持つことが重要であることを強調しておきたい。 なお.近年はCST法が大多数の学者に支持され.欠損の閉鎖や縮小に用いられることが多くなっており.それが不可能な場合は.癒着防止メッシュやバイオパッチで欠損を閉鎖し.特に腹部皮膚が弛緩して形を整える必要がある場合は.腹壁を補強するプレーンメッシュ（オンレイ）で覆われることがあります。 3.3.3 手術アプローチ：①開腹手術.すべてのタイプの切開ヘルニアに対応 従来の開腹手術は.直視下で観察し.腹壁の弱さの範囲や程度に触れ.切開ヘルニアを効果的に治療でき.治療効果も確実だが.侵襲性が高く.術後の痛みや治癒時間が比較的長く.患者の回復も遅いとされ.影響が大きい。 (ii) 腹腔鏡手術：切開ヘルニアに最も適した手術方法で.外傷の少ない患者には確実に修復し.回復も早いが.腸同士の癒着が強い患者.腸の腹壁に癒着が密に形成されていて分離困難な患者.腸を分離する際に生じる腸の損傷は.開腹に合わせて移送する必要があります。 ハイブリッド・テクニック: ハイブリッド・テクニックとは.従来の開腹手術とランペクトミーを体系的かつ整然と組み合わせ.それぞれの長所を生かして手術の効率と治療の安全・有効性を向上させる手法です。 一方.直視下で安全かつ迅速に腹部癒着を剥離し.ヘルニア内容物を戻すことができるため.腸管を傷つける可能性が低く.同時に腹壁の小さな切開からパッチを貼ることができるため.手術時間を短縮することができます。 一方.腹腔鏡で腹腔内を観察することにより.隠れた欠損を発見することができます。腹腔鏡でパッチを配置・固定することにより.パッチの正確な位置と平坦化を図ることができます。 両者の長所を活かしつつ.それぞれの短所を回避することで.開腹手術と腹腔鏡手術の有機的な結合を実現した技術です。 ブリッジング修復：腹壁組織の剥離が外傷性で回復が困難な高齢者.あるいは腹壁欠損が大きすぎて組織剥離が正中線上にない場合.腹腔の容積を拡大し.腹壁欠損を閉鎖した場合に生じる腹圧上昇を避けるためにパッチブリッジを行うことがある。 これはヘルニア欠損部の筋膜を閉鎖せず.Onlay, Sublay, IPOMパッチで欠損部を覆い.パッチの端がヘルニア輪縁の正常筋膜に5cm以上重なるようにし.パッチ端とヘルニア輪縁をダブルリング固定することにより達成される。 3.4 術中管理 手術の成功.患者さんの回復.術後合併症に関わることで.手術の合理性が問われます。 手術の切開はできるだけ元の切開部分から離し（腹腔鏡はできるだけ元の切開部分から離す）.前の手術で残った糸がある場合はできるだけ取り除き.術後感染や副鼻腔形成の防止に努める。 術中に腸管と腹壁の癒着を認めた場合.腹壁は損傷しても腸管は損傷しない。 術中にヘルニア内容物とヘルニア嚢またはヘルニア輪の癒着を認めた場合.癒着を分離する必要があり.分離は欠損端から5.0cm以上でなければならず.同時に腸管間の癒着については角度が大きく閉塞ができにくい場合は分離しないこともある。 (iii) 腸管損傷に対する治療法 手術中に腸管が損傷し.腸液の漏出がある場合は.手術中に十分な消毒と洗浄を行い.腸管の損傷部分を縫合する必要があります。 メッシュの固定は.小さな切開ヘルニアではステープルガンによる固定が可能ですが.大きな切開ヘルニアでは経腹壁による全固定が必要です。 大きな切開ヘルニアでは.経腹壁の完全固定が必要です。 一般的な切開ヘルニアでは.広範囲に剥離しなければドレナージは入れられず.そうでなければ主にメッシュと腹壁の間にドレナージチューブを入れる。 また.腸管間の腹腔内癒着が激しく.大きく剥離する場合は.腹腔内滲出液を抑え.炎症性腸閉塞を防ぐために腹腔内にドレナージチューブを入れる必要があります。 切開ヘルニア修復の修復材の選択は複雑で多様であり.患者の手術アプローチと術中の状況によって異なる。 合成材料による修復は.再発率が低く.合併症も少なく.回復が早く.入院期間も短いことから.臨床医や患者さんに一般的に受け入れられています。 現在.一般的に使用されているパッチは.吸収性素材と非吸収性素材の2種類です。 前者は感染症.汚染.外傷.腹部の一時的な閉鎖によく使われ.切開ヘルニアの修復は現在主に非吸収性材料で行われています。 主な非吸収性材料は.単種材料：主にポリエステル.ポリプロピレン.発泡ポリテトラフルオロエチレン（e-PTFE）；複合材料.すなわち2種類以上の材料.例えばBard社のComposix E/X複合パッチは.両側にポリプロピレンとポリテトラフルオロエチレンからなり.前者を腹膜に.後者を腹壁に向けて腸の癒着を回避： Johnson & Johnson社のProceedは.以下のものから構成されています。 タイコ社のPCOパッチは.非吸収性のポリエステル（ポリエチレンテレフタレン）に豚のコラーゲン.ポリエチレングリコール.プロパネトリオールからなる吸収性の親水性フィルムでできている。吸収性の生体材料パッチ：中国でよく使われているのはCOOK社（アメリカ）のバイオデザインヘルニアパッチで.豚の小腸の粘膜下部から作られたものだそうだ。 (SIS素材と命名）.国産のリノバイオメッシュパッチは.吸収性細胞外マトリックスであるヒトの皮膚を脱細胞化したもので.体内に配置した後にコラーゲン再生を誘導できる.再生パッチである。 ポリエステルパッチは.軽くて柔らかく.丈夫で長持ちする反面.感染症や異物反応に対する抵抗力が弱いという欠点があります。 タフネス大学によると.再発率は最大34％.感染率は最大15％と.長期的な合併症が多いそうです。 ポリプロピレンメッシュは組織親和性.耐感染性に優れ.人体組織との接着も早く.ePTFEは臓器との接触による癒着は少ないが.耐感染性はポリプロピレンメッシュより劣る。 Composix E/Xパッチは.ポリプロピレンメッシュとePTFEを組み合わせ.両者の長所を併せ持つパッチです。 複合パッチの片面はモノフィラメントポリプロピレンで織られており.パッチ内への組織の成長を促し.再発のリスクを軽減します。もう片面は腹腔内に広がるエキスパンドPTFE層で.パッチと腹腔内の重要臓器との癒着を防止します。 当科での長年の臨床経験から.閉鎖が困難で腹腔内修復が必要な腹壁欠損の巨大切開ヘルニアには.コンポジットパッチが理想的な修復材料であると考えています。 しかし.臨床の場では.患者さんの状況に応じてどのような修復を行うかを決定し.最適な修復方法を見つける必要があります。 3.6 術後管理 切開ヘルニア修復術の術後管理も手術の成功のために重要である。 我々は.特に高齢.糖尿病.免疫不全.巨大あるいは繰り返し再発する切開ヘルニア.修復に大きな生体材料を使用し.切開部が胃腸管の細菌汚染を受けているような患者において.抗生剤の予防的投与は腹部外科的切開ヘルニア感染症の発生率を著しく低下させると考えている。 術後の抗生物質投与は.経験や細菌学的モニタリング指標によって調整することができ.通常.術後48時間以内に行う。 術後は閉鎖式ドレナージの気密性を確認し.ドレナージが妨げられないようにすることが重要である。 ドレナージチューブの抜去はドレナージ量に依存し.20ml以下であれば抜去することが可能である。 切開部が完全に治癒するよう.少なくとも3ヶ月は腹部包帯を巻く必要があります。 術後初期はベッド上で体を動かすことができ.2～3日後には腸閉塞を防ぐためにベッドから出ることができますが.術後3ヶ月間は激しい運動や力仕事は禁止されています。 切開ヘルニアの患者さんは.腹部に大きなメッシュを入れるため腸の機能回復が遅く.ほとんどの患者さんが腹部膨満感を覚え.中には炎症性腸閉塞を起こす方もいますが.赤外線や鍼灸治療で早期に腸の機能回復を促進することができます。 切開ヘルニアの手術管理は大きく進歩していますが.パッチによる感染症のリスクもあるため.一部のハイリスク患者には慎重に対応し.感染症や腹部ギャップ症候群などの術後合併症を回避するために術前・術中・術後準備を十分に行うことが必要です。