AVMの特徴 脳動静脈奇形は先天性の疾患で.主な健康リスクは出血.てんかん.血球盗難.頭痛などです。 かなりの割合の患者さんが.他の理由で検査をして偶然に頭蓋内AVMを発見されるため.症候性脳AVMと無症候性脳AVMに分けられる。 大型AVMの病原性 無症候性AVMの多くは.損傷の恐れがなく.あるいは脳の奇形病巣からの出血や誘発性発作が起きて受診するまで一生一緒に暮らすことができることが多い。 そのため.出血や発作の危険性があるAVMをハイリスク動静脈奇形と呼んでいます。 ハイリスクAVMは患者の生命を脅かすため.偶然に脳AVMが見つかった場合は.できるだけ早く全脳血管撮影を受けるように勧め.綿密な画像解析によって判断する。 ハイリスク因子のないAVMについては.定期的に検査を受け.無理な運動を避けるように助言すればよい。特に巨大脳AVMは.明らかな症状がなければ.比較的穏やかに一生付き合えることもある。 当院では4例の巨大AVMに対して部分塞栓術を行い.盗血の症状をなくした後.14-17年の経過観察を行っていますが.生活や仕事は基本的に正常です。 高リスクAVMのリスク分析 200以上のAVMの文献によると.通常の高リスク因子は以下の通りである：局所内.前局所.傍局所のAVM動脈瘤の存在.狭い深部静脈排水.AVMの脳室内成長.特に奇形の逆流高阻血性特徴；これらは頭蓋内局所出血に対して極めて脆弱な主因となる。 もちろん.脳出血やてんかんから発症したAVMは.動脈瘤をはじめとする主要なハイリスク因子を除去する目的で慎重に治療する必要があります。小さなAVMでは.病変部をできるだけ完全に除去しながら塞栓術を行い.動脈が深く入り込んでいるAVMや完全塞栓困難な場合には.動脈瘤を先に治療して.奇形部の主要血液供給部への流れをできるだけ遅くして.1つは の流れや圧力ではなく.ガンマナイフ治療のためのより良い治癒条件を作るために.AVMを治療しています。 AVMの大きさや高リスクの要因に関わらず.個別の塞栓術の必要性が考えられます。 大きなAVMの場合.危険因子を排除した上で奇形の体積を縮小・除去することに重点を置くと.患者にとってより大きなリスクを伴うことが多い。過剰な奇形病変は多くの脳機能領域を巻き込み.局所脳灌流血流の分布バランスに異常が生じることがあるからだ。 大きなAVM病変の塞栓術や外科的切除術を行うと.機能部位の脳組織の損傷や異常な脳過灌流が生じる可能性が著しく高くなり.かえって患者さんを苦しめることになりますが.明確なハイリスク要因がない場合は.全身血圧や生活習慣などの要因を調整し.AVM病変との共生を図れば比較的良い生存期間を維持することが可能です。 しかし.小さなAVMは結局のところ異常な病理構造であるため.塞栓術で危険因子を除去しながら.できるだけ早く病変の完全閉塞を目指すべきである。病変全体を除去することで機能領域の脳組織を損傷する恐れがある場合.血管内治療とガンマナイフ治療の併用の可能性を合理的に評価し.患者の利益のチャンスを最大限に引き出すことが必要である。 AVMにおけるガンマナイフの適応 脳動脈瘤に対するガンマナイフ治療は.これまでにも.あるいはこれまでも良好な結果を得てきました。しかし.ガンマ線による異常血管へのダメージは.主に血管の弾性線維層であり.内皮構造へのダメージは少ないため.ガンマナイフの適応は.脳動脈瘤に対するガンマナイフの適応となります。 また.動脈瘤に照射した場合.動脈瘤が閉塞しないばかりか.弾性線維の損傷により動脈瘤の破裂や出血を誘発しやすいことも特筆される。 このグループには局所的な動脈瘤構造を含むAVMがあり.ガンマナイフ治療2年後に見直したところ.奇形は消失していたが.局所内の動脈瘤は出血していなかったが形態は変化していなかった。 AVMにガンマナイフ併用時の安全性と効果 神経介入血管内治療によるAVM症例の治療設計においてまず守るべき原則は安全性と効果であると考えられる。 神経系は他の臓器にはない複雑な機能を持っており.不適切な治療が行われると.一時的な障害や生涯にわたる障害.あるいは患者さんの生命を奪うことになりかねません。 そのためには.病変の危険因子を排除しつつ.治療後の生存の質をより重視した脳AVMの治療戦略を立てる必要があります。 脳の機能領域の奇形病変に対する塞栓療法に絶対の確実性がない場合は.控えめに行い.動脈瘤などの最も大きな要因を排除した後.残存病変は治癒に時間がかかるが相対的虚血障害の少ないガンマナイフ治療に移行するか.小さな無症状病変の場合は や.無症状の小さなAVMやハイリスク因子のないAVMでは.より安全マージンの高いガンマナイフの直接治療を行い.最終的には脳AVMの個別総合治療に合致した治療を完成させ.現時点ではより安全で効果的なAVMの治療方法となる可能性があります。