切開ヘルニア（IH）は腹部手術の最も一般的な合併症の一つであり.その発生率は5～20％.糖尿病患者などのハイリスク患者では35％にも上ります。 大切開ヘルニア（LIH）はIHの重要なタイプであるが.中国や海外ではLIHの定義にコンセンサスが得られていない。 欧州ヘルニア学会や複雑な腹壁ヘルニアの基準を参考に.手術方法の選択に関するガイダンスの意義を考慮し.現在LIHの基準は幅250px以上のIH.または腹部体積に対するヘルニアの比率が15～20％以上と定義されている。 医療技術の進歩に伴い.患者さんは様々な大量侵襲手術から回復する可能性が高くなり.それに伴い術後LIHの発生率も増加しています。LIHはIH全体の15～47%を占め.幅375px以上のLIHはIHの11%を占めているという研究報告があります。 LIHは.中小規模のIHと異なり.患者の腹壁の機能に大きく影響し.手術のリスクや術後の再発率も高く.その治療に関しては.これまでエビデンスレベルの高い臨床研究は行われていません。 したがって.LIH患者の最適な外科的管理は.腹壁外科医にとって大きな課題である。 埋め込み型材料の使用は.欠損した腹壁を強化または置換することを目的としており.直接縫合修復と比較して.IH後の再発を50％以上減少させることが可能です。 腹壁の欠損を閉じる補強材や.欠損を閉じずに欠損の端に直接インプラントを固定するブリッジなどがあります。 腹壁欠損の補強や橋渡しは.筋膜の前方（Onlay）.筋膜の後方（Sublay）.腹腔内（腹腔内Onlay Mesh.IPOM/Underlay）にインプラントを配置する方法と.筋肉と筋肉の間にインプラントを配置（Inlay）する方法があります。 強化修復の利点は.欠損部を閉鎖することにより.血液供給と神経支配を有する筋膜組織によって腹壁を再包囲することができ.血管のしっかりした組織とインプラントが密着することにより組織の生着が促進されて機能的な腹壁の修復ができることですが.橋渡し修復は腹壁の解剖学的連続性を回復するだけで.機能的腹壁修復には至らないことが挙げられます。 Deerenbergらは2015年にLIH患者3945人を対象としたシステマティックレビューを発表しており.これはLIHに関するこれまでで最大のサンプル数の研究である。 component separation technique（CST）を含む非インプラントによる組織修復を行ったLIHの術後再発率は12～44％.腹壁欠損を様々な形で閉鎖した後にインプラント補強修復を行ったLIHの再発率は3.6～11％.開腹または摘出IPOMブリッジ修復によるLIHの再発率は.それぞれ8.3％と5.6％であった。 SublayとIPOMで補強した修復物の再発率はそれぞれ3.6%と3.2%であり，他の修復方法と比較して有意に低いことがわかった。 一般化線形モデルを用いたさらなる解析の結果.LIHの非材料配置開放修復の年間再発リスクは4.6～8.7%.LIHの材料配置開放補強修復の年間再発リスクは0.3～3.4%.サブレイおよびアンダーレイ/IPOM補強修復の年間再発リスクはわずか0.5%であることが示された。 本研究の結果は.LIHの再発率低減において.インプラント補強修復が直接組織修復やブリッジング修復よりも大きな利点があることを明確に示しており.いくつかの臨床研究によってSublay補強修復の使用が推奨されています。 インレーのブリッジングリペアの再発率は40％以上であり.ブリッジングリペアは避けるべきとされています。 腹壁強化修復術の核となるのは腹壁欠損部の閉鎖であり.再発を含む様々な合併症の発生率を大幅に低減するだけでなく.より重要なことは.腹壁の真の機能再建を達成する唯一の方法であるということである。 1990年.米国のRamirezが動物実験に基づいてCST（Component Separation Technique）を初めて報告した。CSTは，1990年に米国のRamirezが動物実験に基づいて報告したもので，皮下組織から皮膚を広範囲に剥離し，腹壁外側の腱組織をリリースして欠損部を閉鎖する方法である。 両側CSTは臍の高さで最大500pxの腹壁を解放することができ.これによりほとんどのLIH欠損を閉鎖することができます。 しかし.腹壁欠損修復後のCST単独での再発率は30～55％と高く.合併症率も60～70％となることがある。CST/ECST-reinforced修復後のヘルニア再発率は約10-20%に減少し.ECSTの切開合併症率（10-20%）はCSTのそれ（30-60%）より有意に低く.切開感染率（6%）はopen CST（28%）より有意に低いことがわかった。 現在.LIH治療の主流はCST＋SublayまたはUnderlayによる補強修復であり.ECST＋IPOMによる補強修復を試みる開業医も増えてきている。 しかし.CST/ECSTには欠点もあり.既存の研究では95-98%のLIHがCST/ECSTで閉鎖できることが示されているが.500px以上のLIH欠損や側腹壁の重度の病変にはCST/ECSTは適さない。 LIHに対する手術アプローチと選択肢 現在のLIHに対する手術アプローチには.（1）非埋没型の開腹手術.（2）手術用具を用いた手術がある。 (1) open non-implantable repair: open CST.穿通血管を温存するための皮下トンネルを用いたmodified CST.腹直筋鞘の反転縫合による腱形成術 (2) open implantable repair: Onlay, Sublay, Underlay方式でインプラント材料を用いたLIHの補強・橋渡し修復術。 強化修理でLIHの欠損を閉じるには.CSTの協力が必要な場合が多い。 また.ヘルニア嚢の一部を温存し.腹直筋の前鞘と後鞘の間に非吸収性インプラントを設置するサンドイッチ修復法は.術後再発率0.8%.年間再発リスク0.3%と.比較的簡便な実施と良好な成績から注目されている；（3）乳腺インプラント修復： LIHに対する乳腺外科技術は急速に発展し.IPOMやBridging修復も乳腺的に行うことが可能である IPOMの一括切除やLIHの橋渡し修復は乳房切除でも可能ですが.LIHの強化修復にはECSTによる一括切除が必要となることが多いです。 開腹手術と比較すると.術後再発率に大きな差はないが.合併症.特に感染症の発生率は開腹修復の2～3倍低い。（4）ハイブリッド修復：開腹手術だけでは完結しない処置に対して.開腹手術と同時に行うことができ.重度の腹腔内癒着などの場合.開腹状態で腸管癒着の解除と欠損部の閉鎖を完結させることが一般的である。 (5) その他の処置：適切な技術的条件が整えば.Tensor faciae latae（TFL）を含む自家組織移植.腹壁の筋膜組織を拡張する組織拡張器.ボツリヌス毒素（BTX）注射.化学CST.腹腔鏡などを用いることによってもLIHの修復を強化することができる。 )を注入する化学的CSTや.LIHに対する腹腔内臓器切除のボリュームダウン技術などがありますが.これらの技術は特殊な技術を必要とすることが多く.中には正常臓器組織を損傷する代償として適用が制限されているものもあります。 (1)欠損の大きさ：大部分のLIHはCST/ECSTにより欠損閉鎖が達成された後.補強により修復することができるが.500px以上のLIH欠損はどのように治療することができるか？ Malikらは.片側の腹直筋の腹膜と前鞘を反対側の腹直筋に移し.腹直筋前・後鞘の延長としてのヘルニア嚢の一部保存を試みている 一方は腹直筋鞘と腹直筋鞘を.他方は腹直筋鞘と腹直筋鞘を縫合し.間に非吸収性のパッチを挟むサンドイッチ法は.LIHの治療において良好な結果を示しています。 しかし.まだ導入実績が少ないため.この結果はさらに確認する必要があります。 LIH欠損の修復を強化するために.インプラント材料を用いた様々な自家組織移植術も選択肢の一つですが.複雑な手術手技の欠点があり.ドナー部位が新たなダメージを与える可能性があります。 また.ブリッジング修復の再発率は強化修復よりもかなり高いのですが.SublayやUnderlay/IPOMによるブリッジング修復は.単に欠損を閉鎖できない症例では重要な選択肢であることに変わりありません。 (2)インプラント材料の選択：臨床でよく使用されるインプラント材料には.各種非吸収性合成パッチと生体パッチがある。 合成非吸収性パッチは腹壁を十分に機械的に支持するが.異物として使用すると様々な合併症を起こしやすくなる。 Underlay/IPOM修復を行う場合.パッチが腹腔内臓器に接触するため.腸管癒着.パッチの浸食.さらには術後の腸瘻を最小限に抑えるために.様々な癒着防止パッチを使用する必要があります。 SublayやOnlayによる修復の場合.術後合併症のリスクを軽減するために.大きなメッシュの軽量ポリプロピレンパッチが使用されます。 de Vries ReilinghらによるCSTのRCTでは.ePTFE感染率72.2％.パッチ除去率38.8％で試験は中止となった。 生体用パッチはIHブリッジング修復に使用すると.再発やバルジ率が80～90％と高いため.生体用材料はブリッジング修復に使用せず.補強修復にのみ使用することが望ましい。 (3) 腹壁軟部組織：腹壁の汚染や感染の有無は.インプラント材料の選択やLIHの予後に重要な影響を与える。 バイオマテリアルは.腹壁の再生と修復のための3次元足場を提供し.新生血管や宿主細胞の侵入をサポートし.組織の再形成と修復を可能にするので.汚染や感染を伴うLIH例で特に価値がある。 米国の腹壁ヘルニアワーキンググループ（VHWG）は.手術部位発生（SSO）のリスク評価に基づき.腹壁が汚染されている患者.汚染が疑われる患者.切開部位の感染歴のある患者に対して.生体材料修復が有利な選択肢になる可能性があると提言しています。 感染が著しい患者さんには.修復を強化するためにバイオマテリアルが推奨されます。 (4) 外科医の経験：DeerenbergらはLIHの強化修復後の再発率を3.6％以下とし.一般的な小〜中切開ヘルニアの強化修復後の再発率を9〜14％としています。 また.術者個人の経験がLIHの予後に最も重要な要素の一つであることはよく知られており.したがってLIHは経験の豊富なヘルニアおよび腹壁手術の上級専門医によって行われるべきものである。 LIHの正確な術前評価は外科的治療の必須条件であり.CTを含む画像診断技術により.欠損.ヘルニア嚢.腹腔容積を正確に測定することが可能です。 年齢.肥満.切開部の汚染や感染.喫煙.糖尿病.Chroicotructive ulmoarydieae（COPD）.腹部大動脈瘤手術歴.ホルモン剤の使用などは.LIH後の再発の危険因子であり.術前の対策として体重減少.禁煙.予防的抗血栓療法.腸管準備など患者の状態に応じて行うことが必要です。 腹壁不全（LOD）を伴う大きな腹壁欠損の患者に対する術前準備として.術前進行性気腹（PPP）があるが.PPPアプローチの煩雑さと侵襲性から.その使用は限定的であった。 CST/ECSTの登場により.腹壁の解放と腹腔の拡張が可能となり.大多数のLODにおける腹部内容物の回収困難という問題が解決されたため.CST/ECSTが不可能なLOD患者に対してのみPPPが検討されるようになりました。 LIH後の一般的な切開部合併症には.感染.血腫.漿液腫.皮膚壊死.Underlay/IPOM修復患者においては腸管癒着.腸閉塞.腸管損傷.パッチ剥離.腸瘻.慢性副鼻腔形成が含まれる。 肺の合併症はLIH手術後に特に懸念されるもので.肺の換気不全や肺の炎症が含まれます。これは.LIH欠損の閉鎖後に横隔膜が引っ込んだ腹部内容物によって上昇するため.換気と空気交換が困難になることに関連して起こります。 したがって.欠損の閉鎖中は特に注意して気道圧をモニターすることが重要であり.圧力の増加はしばしばACSのリスクを示唆する。 そして.このような事態に陥った場合.再手術や長期間の人工呼吸器の維持が必要となることが多く.時には呼吸筋のために2週間もかかることもあります。LIH手術の総死亡率は約0～5％で.主な原因は多臓器不全.腸管壊死.腸閉塞.パッチ感染.敗血症などと関連するとされています。 しかし.感染症などの危険因子を伴わないLIHの実際の死亡率は0.4％に過ぎず.これは手術手技そのものとは関係なく.主に心血管疾患によるものであることが分かっています。 結論として.LIHはIHの特殊なタイプとして扱われるべきであり.その治療には理想的な手順が存在しないのです。 より多くの大規模な多施設共同RCT研究が.LIHの術式を個々に選択するための重要な助けとガイダンスを提供することになるでしょう。