中国臨床腫瘍学会（CSCO）2018年胃がん管理ガイドラインによると.進行胃がんの初回治療（＝ファーストライン治療）に推奨されるレジメンは.HER2（＝ヒト上皮成長因子受容体2）陽性の人はトラスツズマブとフルオロウラシルまたはプラチナ併用.HER2陰性の人はフルオロウラシルまたはプラチナ併用です。 (2) 陽性者はフルオロウラシルベースのレジメンとプラチナまたはパクリタキセルの併用療法を選択する。
一次治療が失敗した進行胃がんは.どのように治療すればよいのでしょうか？ 2次治療.3次治療における化学療法.標的治療.免疫療法……の選択について教えてください。
セカンドライン治療
について
| クラスIの推薦 | クラスII推奨 | Class III 推奨 | |||
| HER2 陽性 | ECOG：スコア0～1 | 臨床試験 | プラチナ製剤が無効で.かつトラスツズマブの使用歴がない場合.パクリタキセルとの併用（クラス1A/クラス2Aエビデンス） | トラスツズマブを以前に使用していない場合.トラスツズマブが推奨され.アントラサイクリン以外の第二選択化学療法レジメンと併用することができる.HER2陰性胃がんに対する第二選択治療法（クラス3エビデンス） | |
| ECOG：2点 | 臨床試験 | ||||
| HER2 陰性 | ECOG : スコア0～1 | 単剤化学療法［ドセタキセルまたはイリノテカンまたはパクリタキセル］（クラス1エビデンス） | .
パクリタキセルまたはフルオロウラシルをベースとした化学療法との2剤併用
（クラス2Bのエビデンス）
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Cisplatin or oxaliplatin as base chemotherapy when previous platinum-free treatment was failed (Class 3 evidence) | |
| 臨床試験 | |||||
| ECOG: 2点 | パクリタキセル単剤（クラス1Aエビデンス） | ||||
| 臨床試験 | |||||
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（左右にスワイプすると全表が表示されます）
三次治療（HER2陽性・陰性問わず）
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| クラスIの推薦状 | クラスII推奨 | Class III 推奨 | |
| ECOG : 0~1点 | アパチニブ（クラス1Aエビデンス） | 単剤化学療法（クラス3エビデンス） | PD-1モノクローナル抗体単剤（クラス1Aエビデンス） |
| 臨床試験 | |||
| ECOG：2点 | 臨床試験 | ベスト・サポーティブ・ケア | 単剤化学療法（カテゴリー3エビデンス） |
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化学療法
について
進行胃がんに対するCSCO2018ガイドラインでは.一次治療失敗後の臨床試験への登録という選択肢が積極的に推奨されており.臨床試験は一次治療失敗後の重要な選択肢の一つである。
もちろん.臨床試験への参加資格がない.地域で関連する臨床試験が行われていないなど.条件が許さない場合は.ECOGスコア（＝身体状況スコア）やこれまでの化学療法薬の使用状況などから.別の化学療法レジメンを選択することも可能です。 第二選択治療は.パクリタキセル.ドセタキセル.イリノテカンなどの化学療法剤による単剤治療が中心ですが.もちろん.体調の良い方には2剤併用化学療法も検討されます。 しかし.いくつかの研究では.2剤併用化学療法による2次治療は.単剤化学療法に比べ.生存率の向上は見られませんでした。
3次治療の時点では.化学療法の効果は不明です。
標的治療
について
進行胃癌の2次治療において.CSCO2018ガイドラインに記載されている標的薬はトラスツズマブのみです。 初回治療でトラスツズマブを使用しなかったHER2陽性患者では.二次治療でトラスツズマブとの併用化学療法を検討することができる。 日本におけるJFMC45-1102試験では.前化学療法（トラスツズマブ未使用）後に進行・再発したHER2陽性の進行・再発胃がん患者において.トラスツズマブとパクリタキセルの併用により無増悪生存期間が5.1カ月.全生存期間が17.1カ月であったことが示されています。
血管新生阻害剤であるラムシルマブは.米国において.進行性・転移性胃がんに対する一次化学療法後に使用することが承認されている薬剤である。 この薬は中国ではまだ販売されておらず.中国では第III相臨床試験中であり.現在.当社のガイドラインでは推奨されていません。
3次治療においても.CSCO2018ガイドラインでは.抗血管新生標的薬であるアパチニブが推奨されており.HER2陽性・非HER2陽性の区別なく使用されていますが.体調の良い患者さんにのみ推奨されています。 第III相臨床試験において.apatinibは.二次化学療法以上の化学療法に失敗した進行胃癌において.無増悪生存期間を1.8ヶ月から2.6ヶ月に.全生存期間を最大6.5ヶ月に延長しました。
このように.一次治療が無効となった進行胃がんに対して使用できる標的薬剤は.現状ではあまり多くありません。
免疫療法
について
現在.胃がんでは肺がんなどの他の固形がんに比べて免疫療法が発達しておらず.単剤での効果は10～15％にとどまっています。 免疫療法の重要なクラスであるPD-1（＝プログラム死受容体1）モノクローナル抗体は.CSCO2018ガイドラインで体調の良い進行転移性胃がんの3次治療として推奨されていますが.高いエビデンスレベルは得られておりません。 .
現在.進行性胃がんに対して米国または日本で承認されているPD-1モノクローナル抗体は.ナボルツマブ（nivolumab）とペムブロリズマブ（pembrolizumab）の2種類です。 この2つの薬剤は中国で販売されていますが.胃がんへの適応はまだありません。 ATTRACTION-2試験では.過去に2種類以上の化学療法が無効であった進行・再発胃がん患者において.nabolutumabの使用により全生存期間が1カ月以上（4.1カ月から5.3カ月）有意に延長されました。 2種類以上の前治療で進行した患者に対して.pablizumab単剤投与で無増悪生存期間は2カ月.全生存期間は5.5カ月であった。
しかし.胃がんに対する免疫療法の適用については.感受性を持つ人をどのように見つけるかなど.まだ多くの疑問があります。
概要
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結論として.一次治療が失敗した進行胃がんでは.化学療法や標的療法の選択肢は限られており.免疫療法への期待が高く.他剤との併用で免疫療法を強化することが臨床研究の重要な選択肢となります。 進行性胃がんに対する一次治療後の選択肢が増えることが期待されます。 (本記事は.CSCO2018におけるハルビン医科大学がん病院の張延喬教授の報告をもとに作成しました）