胃がん.聞き慣れない人はいないと思いますが.その悪名高い名前。 胃がんは.世界のがん疾患のトップ5の一つとして.毎年少なくとも数十万人の人々の命を奪っています。 胃がんの外科的治療や補助療法に関しても.科学者たちは決して立ち止まってはいません。 彼らにとって.2019年は良いニュースも.少なからずの失望もある年でした。 新しい治療法の中には.10年の歳月をかけて成功したものもあれば.挫折したものもあります。
次に.この1年を振り返って.開業医の方々の画期的な研究を見てみましょう!
塵も積もれば山となる.腹腔鏡手術は開腹手術に勝るとも劣らない
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腹腔鏡手術は.従来の開腹手術に比べて切開創が小さく.回復が早く.痛みも少ない低侵襲手術で.近年.あらゆる貝の手術で「流行の選択」となっています。 しかし.胃がん治療における腹腔鏡手術の実績はどうでしょうか。
2019年の臨床研究では.南医科大学などの研究者が局所進行性胃がん（T2-4aN0-3M0）患者1056人を招集し.腹腔鏡手術と開腹手術を行い.3年無病生存率.3年全生存率.再発パターンを検証しました。 その結果.3年無病生存率は腹腔鏡群と手術群でそれぞれ76.5％と77.8％.3年全生存率（83.1％ vs 85.2％）と再発パターン（18.8％ vs 16.5％）は両群間に差がなかった。 つまり.局所進行性胃癌の患者さんにおいて.腹腔鏡下遠位切除術の効果は開腹手術に劣らないということです。 しかし.腫瘍のステージが進むにつれて.腹腔鏡手術群と開腹手術群の間で生存期間に有意差が出始めたのです。
これらの知見を踏まえ.胃がん管理のためのCSCOガイドライン2019年版は.胃がんの進行部分における手術の選択肢として.腹腔鏡下遠位胃切除術の使用を推奨するように更新されました。 しかし.医療資源やケアのレベルは全国で大きく異なるため.経験豊富なセンターで実施する必要があります。 さらに.この研究ではネオアジュバント化学療法や放射線療法を受けた患者は考慮されていないことに留意する必要がある。 腹腔鏡手術の効果は.その中でどのように発揮されるのでしょうか？ まだ分かっていませんし.新しい研究も進んでいます。
ケーキの上のアイシングは失敗.D2根治手術後の補助放射線治療レジメンは失敗
胃がん患者さんは.D2根治手術（病巣を切除し.リンパなどの周辺組織を取り除く手術）を受けた後.術後補助放射線治療を受けるべきかどうか検討することが多い。 実は.これは臨床のアカデミーを悩ませてきた問題でもある。 5年以上前.韓国の学者たちは.アジュバント治療の選択肢として「カペシタビン＋放射線治療」などを検討しようとしたが.失敗している。 最近.韓国の学者たちによって.2つ目の同様の研究が始められた。
今回の研究では.リンパ節転移陽性のステージII-IIIの病理学的胃がん患者を対象とし.「無腫瘍生存期間（中央値）」の長さを主な基準としています。 この試験の患者さんは.S-1（商品名「エスファン」）による術後補助化学療法.SOX（「オキサリプラチン」と「エスファン」の併用）による術後補助化学療法.SOXRT（SOX）による術後補助化学療法を受けました。SOXRTレジメン（SOXレジメン＋放射線治療）です。 これら3群の3年無病生存率は.それぞれ64％.78％.73％でした。 このことから.SOXとSOXRTの併用は.S-1単独よりも有効であることが示唆されました。 しかし.SOXRTレジメンは.放射線治療を加えても.SOXレジメンと比較して有意な生存率の向上が見られないことも指摘した。
つまり.この研究は.D2根治手術後の補助放射線治療レジメンは失敗であり.不要であることを実際に証明しているのです。 放射線併用療法は.リンパ節転移の有無にかかわらず.生存率をさらに向上させることはなかった。 しかし.食道胃接合部（EGJ）とT4bの患者はこの研究に含まれておらず.この2つのグループが術後補助放射線療法に有益かどうかは不明である。 この2つのグループについては.現在の臨床研究はネオアジュバント化学療法または放射線療法に基づいています。
術前化学療法か術後化学療法か？ 10年にわたる研究が新しい提言を与える
胃がんの化学療法は.手術の前と後.どちらで行うべきでしょうか？ この問題は.洋の東西を問わず.研究者たちの間で熱い議論が交わされてきた。 昨年.韓国と中国の学者がそれぞれの研究成果を発表しており.この議論を解決するための基礎となる可能性がある。 中国の学者によるこの研究は.剣を研ぐ10年とも言える.丸10年前に開始されたものであることは特筆に価する。
中国と韓国の研究は.D2根治手術に焦点を当て.術前・術後の化学療法の効果を比較し.3年無増悪生存率と3年無病生存率を主な指標としている点で.実は非常によく似ているのである。 主な違いは.患者さんの病期が中国の研究グループの方が進んでいることと.試験した薬剤の種類です。
しかし.2つの研究の最終的な結論は非常によく似ていました。 両者とも.手術前のネオアジュバント化学療法が3年無病生存率を向上させ（約6％の効果）.腫瘍のダウンステージを達成し.R0切除率（顕微鏡で見ても.手術後に有意な病変が残っていないこと）を改善することを証明した。 そこで.これらの知見を踏まえて.本ガイドラインを更新しました。 比較的晩期の局所進行性胃癌に対しては.まず化学療法による退縮術を行い.その後D2根治術を行うことを推奨しています。
また.中国の学者が術後化学療法のSOXレジメン（オキサリプラチン＋エスバム）とXELOXレジメン（オキサリプラチン＋カペシタビン）のメリット・デメリットを比較し.区別がつかない結果となっており.今後.治療ガイドラインも書き換える可能性があるとのこと。
治療効果の高さは.体内の「マイクロサテライト」と関係があるのかもしれません
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「マイクロサテライト」とは.一見すると航空宇宙用語のように聞こえますが.実は体内に存在する多数の反復するDNA断片のことを指します。 マイクロサテライト不安定性（MSI）が胃がんの治療効果に関連しているのではないかという推測が早くから学術的になされていますが.十分な根拠はありません。
2019年.この推測を大規模に解決する新たな研究が行われました。 検査した患者のマイクロサテライトの状態は.主にMSI-H.MSI-L.MSSの3種類であった。 この結果から.患者さんのマイクロサテライトの状態によって.治療効果が大きく異なる可能性があることがわかりました。 特に.MSI-Hを有する患者は.5年無病生存率および全生存率が高かった（いずれも20％近く高い）。 さらに.手術単独で治療したMSI-H患者は.補助化学療法を行わなくても予後が良好であるのに対し.術前化学療法は有害である可能性があることがわかりました。 一方.MSI-L型やMSS型の人は.「化学療法＋手術」のレジメンが有効である可能性が高いです。
これらの知見に基づき.マイクロサテライトステータス（MSI）は.患者が術前または術後の補助化学療法を必要とするかどうかを決定する重要な因子として認識されています。 2019年版CSCOガイドラインでは.免疫チェックポイント阻害剤治療の対象となる進行胃がん患者全員に.MSIまたはミスマッチ修復ステータスを検査することが義務付けられています。 局所進行性胃癌に対しては.より積極的に検査を行う必要があります。 MSI-Hまたはミスマッチ修復欠損の患者に対しては.医師は手術のみを考慮するか.周術期の免疫療法の臨床試験を検討すべきである。
旅の始まり.周術期の免疫療法研究が盛り上がる
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免疫療法は.周術期胃癌に関連する試験で初期の有効性と安全性が示され.現在.より大規模な試験が進行中である。
2019年には.フルブライトのPD-1モノクローナル抗体「HLX10」の胃がんに対するネオアジュバント治療試験が.プロトコルの調整を経て正式に開始されました。 本試験は.食道胃接合部腺癌患者を除く.PD-L1陽性（CPS≧10）のcT3.N陽性局所進行性胃癌患者のみを対象とし.3年無イベント生存率を主要試験とするものです。
試験参加患者は.SOXとHLX10の併用投与またはプラセボを合計3週間投与し.その後D2根治手術を受けるよう無作為に割り付けられた。 アジュバント期には.前者にはHLX10単独で最大17サイクルの治療が行われました。 後者は5週間のSOXアジュバント化学療法を終了した。 この研究デザインは.ネオアジュバント期と術後アジュバント期における腫瘍微小環境の免疫保護に重点を置いた強力な組み合わせを反映しています。
この結果はまだ出ていませんが.胃がんにおける周術期の免疫療法の時期.集団選択.併用戦略について.より多くのエビデンスが得られると思われます。