脊椎結核は骨・関節結核の中で最も多く.40％～50％を占めます。 近年.公衆衛生や抗結核薬の進歩により発症率は低下しているが.それでも脊椎の炎症性疾患の筆頭であることに変わりはない。 脊椎結核の大部分は椎体結核であり.単純弓結核は稀である。 これは.椎体に海綿骨が多いこと.高負荷.高ストレス.筋肉の付着が少ないこと.血液供給が悪いこと.椎体の栄養動脈がほとんど末端動脈であることなどに起因する。
腰椎が最も多く.次いで胸椎.3位が胸腰椎.頸椎と仙椎は最も少ない。 約3-7％の症例では.非病変の椎体によって隔てられた2つの椎体病変があり.跳躍性脊椎結核と呼ばれています。 脊椎の結核は小児や青年に多く.高齢になるほど発症頻度は低くなりますが.これは体の免疫力が関係していると思われます。
この20年ほどの間に.脊椎外科の基礎および臨床研究の集中的な進展と抗結核薬の研究の著しい進歩により.脊椎結核疾患の理解と治療における基本概念の一部がより高度化されました。 抗結核薬や外科的病巣除去の基本原理や技術も.手術手技や生体材料の開発により大きく変わろうとしています。
I. 脊髄結核の病型と経過 病変は主に椎体に発生し.椎体板.弓.棘突起.横突起には少ないが.発生する。
(i) 中心型または幼若型 小児の場合.椎体の周囲に軟骨が多く.初期の椎間が発達した後に病変の中心部の骨化した部分が崩れることがあります。
(ii)マージナル型は.骨端型または成人型とも呼ばれ.高齢の子供や成人に起こり.椎体の上端または下端の骨端から始まります。 この病変では.椎間軟組織が急速に破壊され.椎間が狭くなるか消滅し.上下の椎体がつながってしまうことがしばしばあります。
(iii) 前外側型または骨膜下型も成人にみられ.前椎靭帯下にあり.しばしば上下の隣接する椎骨を巻き込んで広がる。
(iv) 横突起.薄板.小柱.棘突起の結核などの付属器結核は.あまり一般的でありません。
椎体の病変は.骨破壊や壊死.血行障害や結核感染によるカゼ状の変化や膿瘍形成.病変や体重負荷による椎体の崩壊があり.特に胸椎では脊椎の湾曲や棘突起の隆起.背中のハンプ変形が見られます。 椎体が潰れると.死骨.肉芽組織.膿瘍形成により.脊髄の圧迫を伴う対麻痺が起こり.頚椎と胸椎に多く発生します。 骨が破壊され.脊椎前縦靭帯下に冷えた膿瘍ができ.靭帯を越えて脊椎前面筋膜腔まで広がり.重力により病巣から離れることもあります。 頚部結核膿瘍は.前頚椎に出現して咽頭後壁を膨隆させ.嚥下障害や呼吸困難を起こすことがあり.頚部の両側では胸鎖乳突筋後縁の皮下に出現することもあります。 胸部脊椎結核は.しばしば椎骨前および椎骨傍の膿瘍を形成するが.後縦隔領域または肋間に沿って胸壁に向かって進展することもあり.脊柱管に向かって進行すると.麻痺を引き起こすこともある。
腰部結核膿瘍はしばしば骨盤に達し.腸腰筋を下って鼠径部や大腿骨内側に.大腿骨後面から大転子にかけて.広筋膜張筋や腸脛骨束に沿って大腿骨下外側に.あるいは後方に広がって腰部三角部に広がる腰部筋肉膿瘍を形成します。 このような膿瘍は.急性炎症の兆候を示さないため.冷性膿瘍と呼ばれています。 脊椎結核の治癒過程では.膿瘍や死骨などの病巣の破壊産物が徐々に吸収され.一方で線維性組織の充填と修復があり.最終的に線維性治癒と骨性治癒が行われ.長い経過をたどることがあります。 しかし.積極的な治療により.病気の経過をかなり短縮することができます。
II.臨床的特徴
(a)全身症状 発症は漸進的であり.発症日は不明である。 患者は.無気力や脱力感.食欲不振.午後の微熱.寝汗.衰弱など結核中毒の全身症状を呈します。 時折.39℃前後の体温で急性増悪する例が散見され.ひどい風邪や他の急性感染症と誤診されることが多い。 逆に.微熱など上記のような全身症状がなく.患部の鈍痛や放散痛のみで.他の病気と誤診されやすいケースもあります。
(ii) 局所症状
1.痛み：患部の鈍痛と微熱などの全身症状が同時に現れることが多く.活動や振動.咳やくしゃみで悪化し.安静で緩和する。夜間に痛みが増し.脊髄神経に沿って上部頸椎から後頭部.下部頸椎から肩や腕.胸椎から肋間神経に沿って上・下腹部に放散し.胆嚢炎.膵臓炎.虫垂炎などとして誤診されることが少なくない。 下部胸椎11-12番は下臀部神経に沿って腰や臀部に放射状に広がることがあり.そのためレントゲン写真では腰椎のみを撮影することが多く.下部胸椎の病変が見逃されることが多いのです。 腰神経叢に沿った腰椎の病変は.大腿前面に放射状に広がる傾向があり.時には足の甲を巻き込むこともあるので.椎間板ヘルニアと誤診されやすいのです。
2.姿勢の異常：痛みによる椎骨筋の痙攣が原因。 頸部結核の患者さんは.首が傾斜し.頭が前方に傾き.首が短くなり.手が顎の上に乗っていることが多いのです。 胸を張り.腹部を突き出した姿勢は.胸腰椎や腰仙椎の構造でよく見られます。 普通の人は前かがみになって物を拾うことができますが.この病気のために前かがみにはなれず.腰と膝を曲げて.片手を膝に置き.もう一方の手で床の物を拾うことを陽性摘出試験といいます。 幼児は腰を伸ばせないので.うつ伏せにさせ.検査者が手で足を持ち上げて.正常者の背骨は自然に後ろに伸びるように曲がっているが.患児の病気の椎間固定や傍脊椎筋痙攣は.腰を後ろに伸ばすことができない。
3.脊椎変形：頚椎.腰椎は生理的突出感の喪失.胸椎は生理的突出感の増大が指摘されています。 上から順に.各棘突起の異常突出.特に脊椎結核に多く見られる制限された角ばった後方突出.若い椎骨上軟骨炎.強直性脊椎炎.不良姿勢などの円弧状後方突出.ラウンドバックなどに注目してください。
4.寒冷膿瘍：脊椎結核の70～80％は診察時に寒冷膿瘍を合併しており.脊椎の深部にある傍脊椎膿瘍はX線レントゲンCTやMRIで明らかにすることが可能である。 膿瘍は筋膜腔や神経血管束に沿って表面に流れてくることがあります。
咽頭後壁の膿瘍は嚥下障害や呼吸障害を起こすことがある；中頸椎と下頸椎の膿瘍は前頸三角部または後頸三角部に現れる；胸椎結節の椎体側面の膿瘍は緊張性の紡錘形または柱状の膿瘍として現れ.肋間神経血管束に沿って胸背部に流れ.時に肺.胸腔.まれに食道や胸部大動脈に侵入する；胸腰椎と腰椎の膿瘍は腸腰筋に沿って下方に.片側または両方の体間で流れ込む場合がある 胸腰椎の膿瘍は.腸腰筋の筋膜の片側または両側に沿って.あるいはその実質の間に注入され.後腹膜の下方に.時には結腸などの固定臓器を貫通し.上方を目指さず腸骨窩.鼠径部.尻や脚に下降します。仙椎の膿瘍は.しばしば仙骨前面に.あるいは大坐骨孔を経て梨状筋に沿って.大腿骨転子近辺に集散します。
5.副鼻腔路：寒冷膿瘍が体表まで広がり.治療により自然に吸収される場合と.自然に破壊され副鼻腔路を形成する場合があります。 副鼻腔が感染すると.症状が悪化し.治療が困難になり.予後も悪くなるので.避けた方がよいでしょう。6.脊髄圧迫徴候 脊髄結核の患者.特に頚胸部結核の円錐体以上の患者は.脊髄圧迫合併症を早期に発見するために.脊髄圧迫徴候と四肢の神経機能障害の存在に注意する必要があります。
合併症と症状 脊髄結核の合併症として最も多いのは.半身不随です。
(a)脊髄結核の麻痺前駆症状。
1.感覚障害 背中から額.腹部にかけての締め付けられるような感覚.蟻が這うような異常感覚.しびれ.冷感刺激などを訴える場合
2.運動障害：歩きにくい.足を動かすと言うことをきかない.両下肢のこわばり.震え.脱力感.転びやすい.など。
3.括約筋機能障害 主に膀胱・直腸の括約筋機能障害で.脱力感.失禁などの症状が現れる。
4.病変椎体下の皮膚が乾燥して汗をかかない.皮膚温が低い.正常椎体や病変椎体が支配する神経を上下左右に触ると熱い.冷たい感じがするなどの植物学的機能障害。
(b) 脊椎結節の約10％は対麻痺を合併しており.主な対策は予防重視で.脊椎結核の活動期には体重をかけないこと.安静.抗結核薬の投与を主張することである。 すでに麻痺が起きている場合は.早期に積極的に治療することで.ほとんどの場合.良好な回復を得ることができます。 もし.その時間が失われれば.深刻な事態になりかねません。 すでに部分麻痺がある場合は.通常.まず非手術的な治療が行われ.麻痺のケアに従って.絶対安静.抗結核薬で全身状態を改善し.最善の回復を目指す。1～2カ月たっても回復しない場合は.できるだけ早く手術を行い.緊張を解く。麻痺が急速に進行する場合.あるいは完全に麻痺する場合も.できるだけ早く手術を行い.待つのは得策でない。
頸椎結核で半身不随を併発した場合や寒冷膿瘍を伴う場合は.早期に手術を行う。 頸部前面を切開し.胸鎖乳突筋前面と総頸動脈の内頸静脈の間（あるいは頸動脈鞘の前）に入り.病変を明らかにし切除し.必要に応じて両側を一度に処理できるようにする。 胸椎では.手術は横肋骨切除病巣除去や前外側椎弓病巣除去・除圧が主で.麻痺が回復して全身状態が良くなった後に脊椎固定術で安定させる。
補助検査
(病初期にはレントゲン写真はほとんど陰性です。 レントゲン写真の初期症状は.傍椎骨影の拡大.椎体の前縁と下縁の病変.椎間隙の狭小化.椎体骨の疎密.傍椎骨影の拡大.死骨などが多く認められます。 椎骨破壊部直径15mm未満の側面図ではほとんど異常がないが.直径8mm前後の体側図では破壊部が検出されることがある。 椎骨海綿骨や膿瘍では.大小の死骨が見られる。
中心性脊椎結核では.椎間が大きく変化しないため.椎体腫瘍との区別は困難ですが.転移性甲状腺癌.脊索腫.悪性リンパ腫などのある種の緩徐な増殖の腫瘍では.程度の差こそあれ椎間狭窄が見られるため.骨端性脊椎結核との区別は困難です。 通常.脊椎結核の場合.高齢者やこれから治る患者を除き.傍脊椎影拡大は両側性である。 しかし.脊椎巨細胞腫.脊索腫.悪性リンパ腫.腎癌の脊椎転移などの脊椎腫瘍は.特に片側に限局している場合は.整形X線写真で傍脊椎影が片側または両側に拡大することで区別されます。
(CT検査は.骨格の微妙な変化や膿瘍の程度を早期に発見することができ.従来のX線検査では満足な画像が得られにくい部位.例えば回旋脊椎.頚胸椎.不定形の仙骨などでより大きな価値を発揮しています。 脊髄結核のCT検査は断片的なものが多く.脊髄腫瘍も類似していることが多いので.拡大した傍脊椎影に石灰化の病巣や小さな骨片があれば.臨床データと合わせて脊髄結核の診断に役立てる必要があります。 このタイピングにもかかわらず.CTでは脊髄結核と脊髄腫瘍の鑑別ができないことがあります。
(軟部組織の解像度が高いMRIは.頭蓋や脊椎の検査においてCTより優れており.脊椎の矢状面.軸方向.冠状面で使用することができる。 脊椎結核のMRIでは.脊椎体.椎間板.付属器において.正常な脊椎の対極にある信号と比較して高信号であり.それ以下のものでは低信号であることがわかる。
1.椎体病変：T1強調画像で病変部の低信号.または短いT1信号が混在していることがわかる。 椎体病変のT2強調画像では.信号の増強が認められる。 椎体破壊の輪郭に加え.信号の変化を伴う病変椎体.椎体崩壊に伴う平行四辺形の変化.傍脊椎の拡大像が確認できます。
2.脊椎膿瘍：脊椎結核の脊椎膿瘍は.T1強調画像で低信号.T2強調画像で高信号を示す。 冠状面では.傍脊椎膿瘍や両側腰椎大槽膿瘍の輪郭と範囲が描出される。
3.椎間板の変化：脊椎結核のレントゲン写真で椎間板が狭くなることが初期症状の一つで.MRIのT1強調画像では低信号で狭くなった椎間板を確認することができます。 正常な髄核にはT2強調画像で横方向の隙間があり.炎症があるとこれが消失するため.炎症性椎間板変化を早期に発見することができます。MRIは.ECTを含む他のどの画像検査よりも.脊髄結核の早期診断において高い感度を有している。 3～6ヶ月前から臨床症状があり.X線検査で異常のない内部脊椎結核が疑われる患者さんでは.MRIで患部の椎体と傍脊椎軟部組織（膿瘍）をT1強調画像で低信号.T2強調画像で高信号で確認することができます。
脊椎結核の初期のMRI画像は.3つのタイプに分けられます。
(i) 脊椎体の炎症。
(ii) 膿瘍を伴う椎骨の炎症。
(椎骨の炎症と膿瘍に椎間板炎を併発したもの。
軟組織や椎間板の信号変化を伴わない炎症期の患部椎骨は.椎体腫瘍との区別がつかないため.必要に応じて生検で確認する必要があることを示唆する価値がある。
1.抗結核薬：脊椎結核の治療における重要な位置づけ 抗結核薬の適用は.脊椎結核の治療における重要な措置である。 有効な抗結核薬がなければ.外科的治療だけに頼るのは非常に危険な術式です。 抗結核薬.局所制動.全身支持療法は.脊椎結核の治療において最も重要であり.不可欠な手段である。 抗結核剤を使用しない脊髄結核の手術療法のみは非常に危険で恐ろしい治療法であり.有効な抗結核剤が使用できる場合にのみ実施することができます。 したがって.抗結核薬の投与は.脊椎結核の外科的治療において極めて重要な役割を果たします。
現在使用されている第一選択薬は.イソニアジド（INH）.リファンピシン（REP）.ピラジナミド（PZA）.エタンブトール（EMB）.ストレプトマイシン（SM）で.第二選択薬はブチルアミンカナマシン（AK）.カナマイシン（KM）.シクロセリン（CCFA）である。現在.臨床で使用されている薬剤の組み合わせレジメンは数多くあります。 多くの研究により.INH.RFP.PZAの組み合わせは.3種類の代謝および細胞内外の細菌叢に個別および相乗的に作用し.異なるpH値で殺菌・滅菌効果を達成し.治療時間を大幅に短縮できることが明らかになっています。
最も一般的な治療法は.ストレプトゾトシン.イソニアジド.リファンピシンの併用による短期間の治療で.期間は9〜12カ月.一般に1年半以内とされています。 4〜6ヶ月の超短期間の化学療法では.十分な治療成績が得られないという研究結果もあります。 薬物投与の安全性を考慮し.忍容性を確保する必要があります。 短期間の投与を盲目的に追求しても.病変をコントロールすることはできない。 現在までのところ.多くの著者は従来の化学療法のコースは18ヶ月とみなしている。唯一の欠点は.コースが長すぎるため.見逃しや放置が起こりやすいことである。投与中の毒性.副作用に注意し.定期的に確認し.速やかに薬を調整する。 安全な薬物使用のため.定期的な肝機能.腎機能のチェックに注意する。
V. 診断
典型的な症例の診断は.病歴.症状.徴候.画像診断から難しくはありません。 しかし.レントゲン検査で明らかな異常が見られない初期のケースでは.診断が非常に難しいことがあります。 臨床症状や徴候を熟知し.脊髄病変部位の予備的判断を行い.画像検査や臨床検査を実施することが重要である。 必要であれば.穿刺.あるいは切除による病理学的生検を行うべきである。
鑑別診断
(i）椎間板変性症：40歳前後の人.特に肉体労働者に多く.患部の慢性痛やそれに伴う神経狭窄を伴い.隣接椎骨の辺縁が緻密であったり.脂肪腫性過形成を伴い.傍脊椎影の肥大はない。
(ii)先天性椎体変形：最も頻繁に16-18歳に見られる.腰痛.外観や側弯などの変形.半椎体.椎体の楔状変化や隣接する2つの椎体の融合または同時に肋骨.横突起と弓の両側の肋骨の数などの可視変形.このような先天性変形は治癒椎体結核と区別する必要があります。
(腰椎椎間板脱：20〜40歳代の男性に多く.腰痛や坐骨神経痛があり.咳をすると悪化する。 検査では.腰部脊柱管狭窄症.生理的前弯の減少または欠如.患側のストレートレッグレイズテスト陽性が認められるが.血沈.体温は正常である。 腰椎4-5や腰椎5仙骨1の結核の後外側病変は.これと混同されがちである。
(iv) 強直性脊椎炎：多くは若い男性で.腰仙部の著しい朝のこわばりを伴い.HLA-B27が陽性.発熱などの結核中毒の症状はない。X線で仙腸関節の破壊的変化が認められる。
(脊椎の敗血症性炎症：発症前に.通常.突然の発症.高体温.顕著な中毒症状.患部の痛み.運動制限.局所軟組織の腫脹と硬結を伴う皮膚の腫れやその他の敗血症性病巣を認める。脊椎のX線検査では骨破壊.椎間孔の狭窄.しばしば死骨形成.多くは膿瘍形成なし。診断を確定するには細菌検査と組織学検査を行う必要がある。
(vi) 自然発症の頸椎亜脱臼：咽頭の炎症に続発することが多い。10歳以下の小児では.手で顎を押さえていることが多く.首が傾斜し.首の動きが制限され.X線で頸椎が前方に亜脱臼し.骨破壊はなく歯列は側方や後方にずれており.冷膿の影はない。CT検査が診断に有用である。
(椎骨の好酸球性肉芽腫と骨軟骨症：罹患椎骨のくさび形の変化のX線は.隣接する椎骨空間は正常であるが.薄いスライスを残すことができる.傍脊椎可視わずかに拡大影.病変が治癒した後.椎体の高さは程度の差こそあれ復元することができます。
(viii) 脊椎腫瘍
原発性と転移性の2つに分類される
1.原発性：30歳未満の患者さんによく見られる.骨の良性巨細胞腫.骨軟骨腫.血管腫.悪性リンパ腫.脊索腫.ユーイング肉腫など。
2.転移性がん：50歳前後に多くみられ.肺がん.乳がん.腎臓がん.肝臓がん.甲状腺がん.前立腺がんなど。 脊椎や付属器への転移が多く.神経芽腫は5歳以下の幼児や小児に多くみられます。
VII.治療
(i) 非手術的治療：手術の適応とならない脊椎結核患者には.合理的な化学療法レジメンと局所制動で治療する。 低体温で脊椎背部痛や生体力学的に不安定な患者は.硬いベッドで安静にする。 グリッソン布ベルト牽引やハロベストは.頸椎の不安定な患者に適応される。 体表の膿瘍の場合.膿瘍が大きく呼吸や嚥下に影響がある場合は.咽頭後壁を穿刺して吸引することができます。
ハロベストの応用：ハロベストは.1950年代から頸椎疾患による頸椎不安定症の牽引装置として使用されており.従来の外固定法である牽引鉗子やミネルバ石膏ベストなどの牽引装置と比較して優れた効果を発揮しています。 固定後.3次元的な強固な固定を得ることができます。 座ったり.立ったり.歩いたりすることができるため.患者さんがベッドで過ごす時間が短くなり.他の合併症を回避することができるのです。
(ii) 手術療法：手術の適応に応じて.全身結核中毒の症状が治まった後に病巣摘出を選択的に行う。 手術のルートは.状態や客観的な条件.オペレーターが慣れ親しんだルートなどを考慮して選択します。 胸部脊椎結核には一般的に胸膜外アプローチが用いられる。 60歳未満で心肺機能が可能な方で.長い傍脊椎膿瘍.4～6個の椎体破壊.多数の死骨があり.椎体前骨移植の準備をしたい方.傍脊椎膿瘍が胸腔や肺に侵入している方は経胸壁病巣摘出を検討することが可能です。
腰椎の多発性（跳躍性）結核病変を腹膜外ルートで除去する際の原則。
麻痺を引き起こす可能性のある病変を優先する。
(2)2つのセグメントで病変の重症度が同程度であれば.まず上部のセグメントを治療し.次に下部のセグメントを治療すること。
(3) 重度のものを先に治療し.軽度のものは非手術で治すことができる。
(iv) 血液供給が良好な子宮頸部結核は.手術をしなくても治る。
副鼻腔に合併した脊椎結核で.3～6ヶ月の非外科的治療で治癒しない場合は.外科的治療を行うことがあります。 脊椎結核の手術後.通常6～8週間は寝たきりで.脊椎の痛みが減り.既存の膿瘍が消え.体温が正常になり.血沈が減少して脊椎構造が安定すれば.運動して起き上がれるようになります。 まず自分の体を大切にし.徐々に活動量を増やし.化学療法のフルコースを遵守することが必要です。
外科的治療の適応と時期：脊椎結核のすべてが外科的治療を必要とするわけではなく.そのうちの相当数は.病変が限局し.骨破壊が軽度で.明らかな冷膿瘍がない初期の段階で.抗結核剤による非手術的治療を行うのが普通である。外科治療の目的は.病変の除去.脊椎の病的骨折や変形の予防や軽減.脊髄や馬尾の圧迫の緩和.脊椎の生理的機能の回復や再確立にある。
脊椎結核の手術適応は.患者の全身状態や病変の程度を考慮し.総合的に判断する必要があり.恣意的に拡大解釈してはならない。
(1)結核と寒冷膿瘍の部位がはっきりしているもの。
(2) 病変部内に大きな死骨や空洞がある場合。
(3）時間の経過とともに治癒しない副鼻腔の形成。
(4) 脊髄および馬尾圧迫の徴候を伴う神経学的障害。
(5)病変部に重度の脊柱後屈変形が発生する。
全身状態が悪い.著しい貧血または低タンパク血症.心臓.肺.肝臓.腎臓.その他の重要臓器に手術に耐えられない重度の疾患がある.他の場所に活動性の結核病変がある.抗結核薬に抵抗性がある.抗結核治療が有効でない場合は.脊髄結核に対する手術の禁忌とすべきである。実際には.一部の軽症例.薬物治療が重要な症例.小児患者.全身状態が悪く重篤な合併症を起こす可能性のある主要臓器障害などには.非外科的治療が推奨されます。
脊椎結核の手術のタイミングは.通常.寒冷膿瘍が破れる前.結核菌が薬剤耐性になる前.脊髄が圧迫される前.完全麻痺になる前が選ばれます。 手術は.麻痺が発生した時点ですぐに行う必要があります。抗結核薬の管理下で結核病巣を適時に完全に除去することにより.治療経過を大幅に短縮し.変形や半身不随を防ぎ.脊椎結核の治癒率を大幅に向上させることができます。 脊椎固定術は.脊椎の安定性を維持または再確立し.後弯の発症や悪化を防ぐことができるだけで.脊椎の変形を矯正することはできません。
遅発性対麻痺の発症を防ぐため.胸郭変形を防ぐため.心肺機能を低下させないため.脊柱変形の程度を改善するために.脊柱変形矯正が必要である。 後弯病変が安定している場合。 外見上明らかな変形がない場合は.矯正の必要はありません。 脊椎変形矯正手術は.脊椎後方変形矯正.前方変形矯正.前方・後方変形矯正併用に分けられる。 前方アプローチは.内固定によって支持されなければなりません。そうでなければ.骨移植片だけが椎体に押し込まれたり.脊椎の反発力によって吸収されたりして.整形外科的に失敗する可能性があるからです。