全身の骨や関節の結核の中で.胸腰椎の結核が最も多く見られます。 すべての年齢層に発生する可能性があり.小児および青年に多く.30歳未満の患者が80％以上を占めています。 近年.HIVや免疫不全の患者の増加.非侵襲性対麻痺の最重要原因である薬剤耐性結核菌の増加により.脊椎結核の発生率は増加傾向にあります。
1.病因と病態
脊椎の結核は.約90％が肺結核の二次病変であり.隣接臓器の病変が直接脊椎に転移することもあります。 脊髄結核は.静脈やリンパ液の感染によっても発症することが研究で明らかにされています。 体の抵抗力が強いと.菌は抑制・排除され.体の抵抗力が落ちると.増殖して病巣を形成し.臨床症状が現れる。
2.臨床症状および診断
(1) 臨床症状
結核の発症は陰湿で.一般に遅く.全身症状は明らかではなく.その典型的な症状は脊髄痛.活動制限.午後の微熱.食欲不振.衰弱.寝汗.倦怠感.衰弱などの全身症状として現れる。慢性疾患の患者はしばしば脊髄前弯.神経損傷または洞路形成が見られ.多くは胸椎に.次いで腰椎に見られる。
頚椎と仙骨はほとんど発生しませんが.背骨と胸腰部は発生します。
(2) イメージング
従来.脊椎結核はレントゲン写真で辺縁型.中心型.骨膜下.付属器の4種類に分類されており.レントゲン写真では椎体.椎間板.周辺軟組織の変化がわかり.診断の指針になる。
CT検査は.椎体の破壊の種類.椎体周囲の軟部組織の腫脹・膿瘍の有無.骨折片の有無.硬膜嚢の圧迫の有無などを識別できることが特徴です。例えば.CT検査では.従来のX線検査では検出が困難な椎体前部の軽度の破壊や椎体前端部の潜在的な欠損を検出することができます。 CTは.病気の椎骨の破壊の程度と周辺組織との関係を示すことができ.臨床管理の指針としてより重要である。
MRIは結節性椎間板破壊.脊髄・硬膜嚢浸潤の検出においてCTよりも臨床的価値が高く.特に椎間板破壊や隣接椎間板骨破壊の検出において感度と精度が高く.他の画像所見が陰性の場合の病変の検出や早期診断に重要な基盤となります。 そのため.病変を早期に発見し.病変の広がりを把握するためには.現在.MRIが唯一の方法となっています。 非定型脊髄結核の場合.脊柱管内の病変の有無を判断する必要がある場合.手術前に必要な補助が必要な場合は.さらにMRIを実施する必要があります。
3.治療
抗結核薬の全身投与は脊椎結核の基本的な治療法であり.治療の全過程で使用する必要がありますが.外科的治療は治療過程の一段階での補助的な治療法に過ぎません。 整形外科医は.薬物療法よりも手術を重視してはならない。
(1) 全身性支持療法と薬物療法
支持療法には.ベッドの安静.十分な睡眠.精神的な安らぎ.栄養補給などが含まれます。 薬物療法は.主に抗結核薬の適切な組み合わせによるもので.現在.有効性の高い抗結核薬として.イソニアジド.リファンピシン.ストレプトマイシン.パラアミノサリチル酸.エタンブトール.カナマイシンなどが一般的に使用されています。 2剤を併用することで効果が高まり.耐性菌の発生を抑えることができます。 脊椎結核の治療は長期にわたる。 病巣が深く.解剖学的に複雑なため.薬剤の局所投与が難しく.消化管など他のルートからしか投与できないこと.抗結核薬の塗布に他の表在関節結核より時間がかかることなどがあげられる。 患者さんには.本剤の効果を発揮させるために.空腹時に服用することをお勧めします。 吐き気.嘔吐.耳鳴り.難聴などの症状が出た場合は.適切な処置や薬の調整ができるよう.速やかに医療機関に報告する必要があります。
(2) 外科的治療
全身支持療法と抗結核薬の管理のもと.適時正しい外科的治療により.病気の経過を短縮し.変形を予防または修正し.障害と再発を減らすことができます。 死骨の多い脊椎結核.吸収しにくい大きな冷膿瘍.時間が経っても治らない副鼻腔.麻痺がある場合などは.手術が治療の中心となります。
手術の適応：傍脊椎膿瘍の存在.重度の骨破壊と変形.脊髄圧迫による神経損傷.保存療法に抵抗性の持続的感染症。
手術の原則：正しい手術方法とアプローチの選択が手術の基本です。病巣の完全除去.脊髄圧迫の前方除圧.前方骨移植を同時に行うことが脊椎結核手術の鍵です。術後の協力と長期投薬が良い予後の保証になります。 従来の脊椎結核の手術プロトコールは.局所病変の切除と骨移植による癒合が主流でしたが.術後3～6ヶ月の安静が必要で.肺・尿路感染.単純骨移植による癒合困難.偽関節の形成.結核の再発率が高い（1.3～5.8%）などの問題点がありました。 結核病巣の切除と内固定治療という外科的アプローチにより.早期に脊椎の安定性を再構築し.術後のベッドレスト期間を短縮し.合併症の発生を抑え.病気の回復を促進することができました。
4.健康教育
結核は感染症であり.体力のない人がかかりやすいため.感染症との接触を避けることに加え.運動や食事.生活環境などに気を配り.身体の健康を促進し.抵抗力をつけることがより重要である。 結核の回復には.快適な環境.休養.栄養.薬物療法の4つが重要です。