人口増加と移動の増加.薬剤耐性結核.特に多剤耐性結核の出現と蔓延.後天性免疫不全症候群の流行などが相互に病気の進行を促進し.世界的な結核の流行は悪化しており [1] .特に難治性結核の割合が増加している。 脊椎結核は一般的な肺外結核のひとつであり.全結核の約3～5％.骨・関節結核の50～60％を占めており [2].胸腰椎の結核が最も多い。 脊椎結核は脊柱管を巻き込みやすく.脊髄.神経の圧迫.さらには麻痺を生じ.標準化されていない治療が脊椎結核の再発や障害の重要な原因となっている。 近年.脊椎結核の治療において.様々な内固定器や低侵襲手技がますます使用されるようになり.治療効果を著しく向上させるという積極的な役割を果たしているが.多くの問題もある。 山東胸部病院胸部外科 王傳慶 1 脊椎結核の臨床的特徴 脊椎結核は肺の結核に続発することがほとんどで.特に若年・中年の腰椎結核患者では.肺に結核の症状がないまま脊椎結核が見つかることも珍しくない。 結核菌は人体に侵入した後.脊椎は海綿骨の含有量が多く.血流が遅く.末端血管に動脈が供給されるなどの特徴があるため.負荷が大きく損傷しやすい脊椎で生存することができ.数カ月.数年.あるいはそれ以上潜伏し.外部からの損傷.長時間の負荷.体の抵抗力の低下などがあると臨床的な脊椎結核に発展する。 典型的な脊椎結核は.食欲不振.全身倦怠感.微熱.寝汗.やせなどの結核中毒症状に加えて.局所症状として.主に脊髄痛.胸水膿瘍.後凸変形.脊髄圧迫症状などがみられます。 臨床症状は病変部位によって異なる。 頚椎結核は主に頚部痛.嚥下障害.上肢筋力低下.頚椎圧迫症状として現れる。頚胸部結核は主に脊髄圧迫症状が主体で.胸椎椎管が狭窄し.脊髄が圧迫されやすく.麻痺.後弯が早期に出現することがある。腰椎.腰仙椎の結核は主に腰部痛.寒冷膿瘍形成として現れるが.これは腰椎椎管が広く.広範囲に椎体破壊がない限り.神経根.脊髄が脊柱管に侵されにくいためである。 神経根や脊髄は.椎体の広範な破壊がない限り.膿瘍や壊死組織による圧迫を受けにくい。 画像診断では.椎間腔の狭小化.骨破壊.膿瘍形成（傍椎体膿瘍および/または滲出液膿瘍）.椎体および脊柱の変形（主に後弯）.脊髄や硬膜嚢の圧迫を伴う脊柱管侵襲がしばしばみられる。 早期および非定型の脊椎結核は診断が困難で.結核中毒の症状が軽度で.腰部および背部のこわばりが最も早い陽性徴候である［3］；頸部結核は頸部のこわばりと関連し.胸部結核は背部のこわばりと関連し.腰部結核は腰部のこわばりと関連する。骨構造はX線画像では正常で.脊椎の生理的湾曲の直線化のみを示すことがある。 三次元CTスキャンは.椎体内の小さな死骨.空洞または小さな膿瘍.海綿骨の死骨片の発見.傍脊椎軟部組織および腰部咬筋の小さな石灰化.脊柱管の軽度の狭窄.椎体前部の軽微な破壊.椎体前縁の圧痕欠損など.微妙な骨格の変化を早期に発見することができる。MRIは.脊椎結核の早期診断に対して高い感度と特異性を有し[4].結核性病変を4～6ヵ月前に発見することができる[5]。 T1強調画像は低信号.T2強調画像は高信号で.特に膿が罹患椎体の硬膜嚢や脊髄を圧迫していることを示すことができ.椎体炎症型.膿瘍を合併した椎体炎症型.膿瘍と椎間板炎症を合併した椎体炎症型に分けることができる。 複雑性脊椎結核[7]とは主に.1）多臓器結核：肺結核.膿胸.肝結核.脾結核.腸結核.腎結核.結核性髄膜炎.その他の骨関節結核など.2つ以上の臓器が同時に.あるいは連続して結核を発症するもの。当科では.全身の17部位に同時に結核病巣を有する患者を受け入れている； (3)跳躍性脊椎結核：頸部結核に腰部結核を合併したもの.胸部結核に跳躍性結核を合併したものなど (4)神経学的機能障害を合併した脊椎結核：硬膜嚢または神経根の圧迫の徴候および症状を有する脊椎結核で.麻痺および不完全麻痺を含み.画像診断により臨床診断が裏付けられたもの (5)重篤な脊椎不安定症を合併した脊椎結核：重篤な脊椎不安定症.後弯症または後弯変形を合併した脊椎結核 (6)薬剤耐性脊椎結核 脊椎結核の外科的治療の目的脊椎結核は.全身性結核の一部として.結核とその合併症の治癒.すなわち.結核病巣の完全除去.脊髄と神経の圧迫の緩和.脊椎変形の矯正.脊椎の安定性の維持を主な目的として治療される。 脊椎結核の初期段階では.結核性骨炎または軟部組織結核炎にすぎず.主に骨の局所的虚血または軟部組織の炎症として現れ.死骨.壊死.膿瘍はなく.標準的な抗結核薬治療で回復可能であり.一般に外科的介入を必要としない。 脊椎結核が壊死の段階まで進行すると.多くの場合.死骨.膿瘍.多数の結核性肉芽組織と壊死組織の存在として現れ.抗結核薬が正常な治療効果を発揮することが困難になるため.脊髄神経の圧迫.脊椎の不安定性.その他の合併症を引き起こし.この時点で外科的介入の必要性が生じ.薬物療法に有利な条件が整う [9] 。 非常に重要な補助的手段として.脊椎結核の包括的 治療において.時間を無駄にすることなく外科的介入を 選択することは.結核病巣の完全治癒をより助長し.安静時 間と治療経過を大幅に短縮し.合併症の発生を減少させ. 患者の生活の質を向上させる。 結果が早ければ早いほど良い病気なのである。 手術は効果的な補助療法として認識されているが.そのためには手術適応の正しい選択だけでなく.より良い治療効果を得るための適切な手術のタイミングが必要であり.そうでなければ患者の希望に反することになりかねない。 一般的な脊椎結核患者に対しては.2～4週間の有効な抗結核治療 [11] の後.体温.血沈.C反応性蛋白が正常かそれに近く.結核中毒症状が著しく改善し.患者の全身状態が手術に耐えられる状態であれば.手術療法を選択することができると.ほとんどの学者が提唱している。 半身麻痺を発症した患者や神経機能障害が進行性に増悪している患者に対しては.安全性の保証のもとで神経機能を救済するためにできるだけ早期に手術を行うべきであり.原則として抗結核治療の期間制限の対象とはならないが.結核性膿瘍の圧迫が証明された患者に対しては.抗結核治療の経過中に神経症状が軽快することがあり.急性期の骨の圧迫とは区別する必要がある。 脊髄結核の手術適応 1957年に方賢志らが骨関節結核病巣除去療法を提唱して以来[12].病巣除去手術は脊髄結核の基本的な外科治療となり.その後登場したインプラント固定術は内固定術への応用が非常に容易であるなど.サブベースの発展に基づいている。 病変部デブライドメントの適応 [12] は.1）明らかな膿瘍の存在である。 膿瘍形成は.複合病変が進行しているか.あるいは進行が止まっていないことを示唆し.椎体の血流に影響を与え.椎体に接触腐食性損傷を生じさせる可能性があるため.できるだけ早く除去すべきである。 死骨は膿瘍と併存することが多く.吸収されにくく.病変の治癒をイメージさせ.再発の可能性があるので.できるだけ早期に摘出すべきである。 3) 二次感染の慢性的な類洞が存在するもの。 4）脊髄や神経根（馬尾部）の圧迫症状を合併しているもの。5）閉鎖穿刺生検[13]が陰性で臨床病理学的診断が必要なものは.病理学的・細菌学的検査とともに病巣の外科的切除も考慮する。 Moonら[14]は.化学療法の効果が乏しいこと.化学療法の成績が悪く薬剤耐性を示す患者.重度の骨破壊や腰痛.脊椎の変形や不安定性を示す患者も外科的治療が必要であると考えている。 脊椎手術手技の絶え間ない発展と治療コンセプトの更新に伴い.脊椎結核に対する従来の手術適応はまださらに明確になっていない。 寒冷膿瘍はどのレベルで手術が必要なのか？ 死んだ骨はどの部位でどのような状態であれば手術が必要なのか？ どのような量的時間基準で洞道形成が手術を必要とするのか？ 結論を導き出すには.いずれもより多くのサンプルを用いた臨床研究が必要である。 徐建中は.絶対的適応と相対的適応の概念を提唱し [15] .1) 神経機能障害を伴う脊髄圧迫.2) 脊柱の安定性障害.3) 脊柱の重度または進行性の後弯.4) 重要臓器の圧迫は絶対的適応であり.膿瘍.死骨.洞管は脊髄結核の相対的適応であり.病変の部位.程度.年齢に応じて包括的な治療計画を立てるべきであるとしている。 脊椎結核の外科治療は.単純病巣摘出術.病巣摘出術＋椎体間インプラント固定術（香港手術）.病巣摘出術＋椎体間インプラント固定術＋内固定術という3つの節目を経ており.基本的には脊椎結核の外科治療の継続的な改善と進歩の経過を反映している。 脊椎結核患者に対しては.患者の体力.年齢.職業.経済力.病変部位.病変の程度.併存疾患.その他の要因を総合的に分析し.手術療法と非手術療法.開腹手術と低侵襲手術.内固定術の使用の有無などの個別化の原則に従って.最適な手術計画を選択すべきである[16,17]。 手術は大きくなく小さく.患者への外傷が最も少 ないものを選ぶべきである。手術は複雑でなく単純である べきで.単純で簡単.手術の主要な問題を解決で きるものを選ぶべきである. 脊椎結核手術の基本であり.膿.カゼ状の壊死物質.結核肉芽.死骨.洞道.対応する椎間板を徹底的に除去し.脊椎管を減圧して脊髄の圧迫を和らげ.抗結核薬を病変椎体に浸透させ.病変の治癒を促進するために効果的な濃度に達する。 脊椎結核の硬化壁の4mmを主に切除する学者もいるが [18].これは必然的に一部の正常以下の骨を犠牲にすることになり.脊椎の不安定性を悪化させる可能性があるため.いわゆる「徹底的」は相対的なものである [13].組織の結核病巣を可能な限り除去し.健康な組織と健康以下の組織を可能な限り残し.切除範囲を完全に拡大することはできず.結核の組織を温存するために残すことはできない。 組織温存のために結核病巣を残してはならない。 結核病巣の徹底的な除去は脊椎結核の外科的治療の成功の鍵であり.術者は術前の画像データに従って.術中に起こりうる問題と治療対策を十分に見極め.次のことに重点を置くべきである：分離した膿瘍と隣接する膿瘍の排膿に特に注意しながら.排膿を十分に行う；壊死した椎間板.終板.骨組織.膿瘍の壁.卵円孔の一部を除去するために.掻き取り.切除.ニッピング.チゼリングを組み合わせる。 壊死組織は.外傷が点状に出血するまでヘラで繰り返し掻き取る。繰り返し拭き取ること.大きな膿瘍壁に対しては.乾いたガーゼを繰り返し拭き取ることが.壊死組織の除去に特に効果的である。外傷の加圧洗浄.滅菌過酸化水素.メトロニダゾール溶液.生理的食塩水などの塗布を繰り返し加圧洗浄することで.局所的な細菌負荷を軽減し.外傷腔を清潔にする。 病変除去のアクセスルートは前方病変除去を優先すべきである。脊椎結核は主に前柱と中柱に浸潤するため.前方病変除去は直視下で完了することができ.より直接的で合理的.かつ徹底的であり.特に傍脊椎膿瘍や液充満性膿瘍の治療に適しているからである。 5.2 病変部除去＋骨移植および固定術この手術法は.使用される頻度が少なくなってきており.韓国Weiら[19]は最近.前方病変部除去.脊髄減圧術.および前方腸骨(または肋骨)骨移植の39症例を報告し.追跡期間は12～72ヶ月であった。 全患者のX線検査で.インプラントブロックの密度や位置.癒合部位を通過する骨梁.隣接椎体との有意な骨癒合に変化はなく.手術前後で後弯に有意な改善はみられず.コブ角の消失は0°から25°.平均6°であった。 骨移植の目的は.結核によって損傷した脊柱の正常な配列と生理的湾曲を最大限に回復し.脊柱を安定させ.変形を軽減することであるが.骨移植が不安定で.滑りやすく.ずれやすい.長期間のベッド上安静が必要.固定率が低い.合併症が多いなどの欠点がある。 後方ペディクル内固定術.一期的前方病変剥離・骨移植術＋後方ペディクル内固定術.段階的前方病変剥離・骨移植術＋後方ペディクル内固定術などがある。一期的手術アプローチはほとんどの学者に受け入れられているが.前方手術と後方手術のどちらを採用するか.あるいは前方手術と後方手術を併用するかは.いまだに大きな論争となっている。 重度の椎体破壊.大きな膿瘍.脊髄前方圧迫を合併している場合.病変を完全に明らかにし.効果的な病変除去.膿瘍除去.脊髄除圧.椎体間インプラントの癒合.および内固定を同じ切開創内で達成することができる前方病変除去および骨移植と前方内固定術の一段階は.より理想的な選択であるが.外傷が大きく.長区間の固定が行えず.後方凸部の矯正が最適ではなく.わずか10±6°であるという欠点がある[4]。 10±6° [20]. 病巣が主に後方に位置する椎体結核患者.例えばペディクル結核.棘突起結核.椎体結核の片側に限局した病巣に対しては.後方ペディクル内固定を伴う後方病巣の一段階デブライドメントは.病巣の除去が比較的完全で.外傷が少なく.長区間の固定が可能で.手術操作も簡単で合併症も少ないが.大多数の椎体結核.特に膿瘍を有する患者に対しては.病巣の除去が不完全で.感染巣が無菌域に排出される危険性がある。 しかし.椎体結核のほとんどの症例.特に膿瘍を合併している症例では.病巣が完全に除去されず.感染病巣が無菌域に排出される危険性があり.成功例の方が多いが [21] .実際の適用には注意が必要である。 骨移植と後方人工内膜を併用した一期的前方病変剥離術では.前方直視下での病変剥離は視野が広く剥離が容易であり.病変剥離は「徹底的」という条件を満たしやすく.後縦靭帯や椎間体に存在し上下に長く広がる膿瘍や肉芽腫を剥離しやすい[22]ため.前脊髄硬膜圧迫がより完全に緩和され.神経症状がより明らかに緩和される。 神経症状はより明らかに緩和され.同時に.前中柱を安定させるために大きな骨支持インプラントが行われた。 後方ペディクルネイルシステム固定術は完全無菌状態で行われ.椎体板とペディクルの構造はそのまま保存され.効果的に後弯を矯正することができ.特に胸腰椎結核患者に適している。 脊椎結核に対する低侵襲手術低侵襲手術は.外傷が少なく.回復が早く.効果が確実であり.美容手術の要求を満たすという利点があり.患者の間でますます人気が高まっており.脊椎結核患者も低侵襲治療に適応している。 テレビ支援胸腔鏡技術は胸部脊椎結核の診断と治療に応用され.手術の範囲は病変椎体生検と胸部椎間板摘出から椎体切除.再建.内固定まで発展しており.この技術を用いた胸部脊椎結核の治療で90％という優れた治療率を報告した人もおり[23].胸腔鏡による胸部脊椎結核病変摘出とインプラント固定術の完了[24]は.切開の長さ.術中の出血量.胸腔からの排液の流れ.痛みの期間.入院期間などの面で優れた結果を示している。 CT.B超音波.Cアームガイド下穿刺生検.膿瘍ドレナージ.チューブの留置と洗浄により.病巣内の薬剤濃度が改善され[25].病原体濃度が希釈され.病原体の病原性が低下するため.徐々に脊椎結核の包括的治療の一部となり.段階的治療の概念が形成されつつある[26]。 また.神経症状が増悪した患者に対する開腹手術の安全性も向上する。 低侵襲性の後方手術器具の開発により.後方ペディクルスクリュー内固定術や.一段階の前方病変の剥離と自家骨移植による固定術 [27] などの低侵襲手技の使用が容易になり.これらも良好な結果を得ている。 結論として.脊椎結核の外科治療は大きな発展を遂げ.内固定再建術は脊椎の安定性を向上させ.治療効果は著しく改善され.脊椎結核の低侵襲手術は段階的治療の概念を提唱し.包括的治療の意味合いはより豊かになったが.より多くの多剤耐性症例にどのように対処するか.安静期間と治療経過をさらに短縮するにはどうすればよいか.手術の再発率をどのように減少させるか.そして.どのように早期に 脊髄結核患者の発見と診断には.多施設.大規模サンプルの共同研究が必要である。 参考文献 [1] Tang Shenjie,Xiao Heping. 多剤耐性結核の包括的治療. 中国結核呼吸器学会雑誌 2003,26(11):715. 脊髄結核の外科的治療戦略. 中国脊髄学会雑誌,2009,19(11):805-806.[3] Shi JD, Wang ZL. 非定型脊椎結核の早期診断。 [4]DanchaivijitrN,TemramS,ThepmongkholK.DiagnosticaccyocyofMRimagingintuberculousspondylitis.JMedAssocThai.2010,20(5):432-434. 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