結核の罹患率は世界的に著しく増加しており.二次結核として多い脊椎結核の罹患率も著しく増加している。 結核の治療は.脊椎結核の治療と同様.薬物療法が中心である。 抗結核薬物療法がなければ.手術の効果は保証できない。
(I)抗結核薬
血液中や細胞中の薬物濃度は.山東省茨木病院整形外科の試験管で従来の投与量で最小発育阻止濃度(MIC)の10倍以上に達して初めて殺菌の役割を果たすことができ.そうでなければ静菌の役割しか果たせない。 イソニアジドとリファンピシンは細胞内外の両方でこの条件を満たすことができ.完全殺菌剤と呼ばれ.ストレプトマイシンとピラジナミドも殺菌剤であるが.ストレプトマイシンは偏ったアルカリ性環境で最大の役割を果たすことができ.細胞内細菌には効果がないのに対し.ピラジナミドは貪食に浸透することができ.偏った酸性環境で最大の役割を果たすことができるため.殺菌剤の半分としかみなすことができない。 エタンブトール.p-アミノサリチル酸.アミノチオ尿素は静菌剤である。 一般的に使用されている抗結核薬の静菌機構と主な副作用を表1に.主な抗結核薬の用量を表2に示す[1]。 カナマイシン＜br /＞ クラリシン＜br /＞ プロピルチオイソニコチン酸＜br /＞ H.INH＜br /＞ R.RFP＜br /＞ S.SM＜br /＞ Z.PZA＜br /＞ E.EMB＜br /＞ P.PAS＜br /＞ T.Tb1＜br /＞ K.KM＜br /＞ Cp.CPM＜br /＞ 1321Th＜br /＞ DNA合成
mRNA合成
タンパク質合成
ピラジン酸抑制
RNA合成
中間代謝
核酸合成
タンパク質合成
時に肝機能障害.末梢神経炎
肝機能障害.アレルギー反応
聴力障害 機能障害.めまい.腎障害
胃腸障害.肝障害.尿毒症
視神経炎.関節痛
胃腸障害.アレルギー反応
胃腸障害.肝障害.造血抑制
聴力障害.めまい.腎障害
聴力障害.めまい.腎障害
胃腸障害. 肝障害
表2 主な抗結核薬の用法・用量
薬剤名
成人1日投与量（g）
小児1日投与量（mg/kg）
間欠療法1日投与量（g）
イソニアジド
0.3～0.4
（5～8mg/kg）
10～15
0.6～0.8
イソニアジド
0.3～0.4
（5～8mg/kg 0.8
リファンピシン
0.45-0.60
（8-10mg/kg）
10-20
0.6-0.9
リファペンチン
0.45biw0.6qw
ピラジナミド
1.5-2.0
（20-30mg/kg）
20-30
2.5
エタンブトール
0.75-1.0
（15mg/kg）
1.5
ストレプトマイシン
0.75-1.0
（15-20mg/kg）
15-30
0.75-1.0
プロピオナミド
0.5-0.75
10-15
0.5-1.0
Curaricin
0.75-1.0
0.75-1.0
Kanamycin
0.75-1.0
0.75-1.0
(ii) 化学療法レジメンの処方と選択[1-5]
（1）長期化学療法（標準化学療法）INH+PAS.最初の3ヵ月にSMを追加し.全治療期間は1.5年である。 1950年代.英国医学研究評議会（BMRC）は脊髄結核に対する標準化学療法の有効性を多くの論文にまとめ.治癒率は89％.再発率は3％.死亡率は1.4％であった。 この化学療法プログラムの有効性は.国内外の学者によって肯定されている。
（2）短期化学療法プログラム 原則：化学療法は.効果が高く.感受性が高く.毒性が低く.経済的な薬剤を使用すべきである。 イソニアジドとリファンピシンは最も基本的な薬剤であり.不可欠である。ピラジナミドと他の薬剤を併用し.A.B.Cの細菌を殺菌して再発を防ぐことが.標準的な短期化学療法プログラムである。
表3 脊髄結核に対する一般的な短期化学療法
化学療法レジメン
手術
経過観察（月）
再発率
著者
6RH（SMqd in the first two months）
6EH（SMqd in the first two months）
6RH
6RH
6RH
9RH
6RH+S/2/week
9RH+S/2/week
4SHRE/5HRE
4SHRE/5H3R3E3
6RH
9RH
2SHRZ/6H3R3T1
2SHRZ/5H3R3T1
2SHRZ/5H3R3T1
6HRZ
6EH (初回2ヵ月SMqd)
MADRAS(1986)
国内共同グループ
国内共同グループ
Griffiths
国内共同グループ
Loenhout-Rooyacher(2002)
注：√は手術.×は薬剤単独.*は有効率
短期化学療法には.TNF.RFP.PZAの3つの主な薬剤があり.この3つの薬剤を併用することで.それぞれの相乗効果が発揮される。 例えば.INHは代謝の活発な細菌叢に対して最も強い殺菌効果を示し.RFPは間欠的な代謝の細菌叢に対して最も効果的である。 そして.INHとRFPは薬剤耐性を防ぐための最良の組み合わせであり.治療期間を大幅に短縮することができる。
（3）超短期化学療法レジメン 化学療法レジメンは2SHRZ/2.5H2R2Z2で.結核短期化学療法全国共同グループが推奨している。 集中療法期間は2ヵ月で.その後4.5ヵ月の強化療法期間が続く。 結核の化学療法において.6ヵ月未満の化学療法レジメンは超短期化学療法レジメンであり.結核の化学療法においてより有効であることが国際的に認められている。 超短期化学療法の理論的根拠と臨床研究によると.超短期化学療法は脊椎結核で実施可能であるだけでなく.肺結核よりも治癒効果が高いはずである。 (1)脊椎結核の治療は肺結核に比べ外科的治療が多く.手術で結核病巣を除去し.薬物で病巣を制御する可能性が高い。 (2) 脊椎結核は肺外結核の一種であり.プロスペクティブな対照研究により.ほとんどすべての肺外結核に対する短期コースの化学療法の結果は肺結核の結果と同様であることが示されている。 (3) 脊髄結核に対しては.6ヵ月の短期化学療法で良好な結果が得られている。 (4)肺結核では4.5〜5.5ヶ月の超短期化学療法が可能であるので.脊椎結核でも可能であろう。 国内の学者がこれに関する関連研究を行い.その結果.その治療効果は標準治療や短期化学療法と変わらないことが示されたが.それでもなお.大規模サンプルの長期追跡調査による観察が必要である。
例：4SHRE/5H3R3E3レジメンの薬剤コードの前の4と5は4ヶ月と5ヶ月を意味し.コードH3はイソニアジド間欠週3回投与などを意味し.レジメンの対角線の前は強化期.対角線の後は強化期で.このレジメンの全投与期間は9ヶ月.Tはリファペンチンを意味する。
2.化学療法レジメンの選択
(1)一次性脊椎結核の治療 一次性脊椎結核とは.(1)抗結核治療を開始していない患者.(2)標準化学療法の全コースを終了していない患者.(3)不定期化学療法を開始して3ヵ月未満の患者を指す。 原発性脊椎結核の治療では.WHOは標準的な化学療法プログラムの使用を推奨しているが.症状の軽い患者にはストレプトマイシンの集中投与期間を削除することができる。 近年.初治脊椎結核の治療には.短期化学療法レジメンが使用され.治療効果に応じて治療計画を調整する.すなわち.固定しない短期化学療法レジメンが使用され.強化期間後の状態に応じて.強化期間を適切に延長する.例えば.4SHRE/5HREレジメンを4SHRE/XHREに変更し.Xは延長月を示す。
(2)再発性脊椎結核の治療再発性脊椎結核とは.(1)保存的治療に失敗した患者.(2)手術後に局所病変が再発した患者.(3)不定期化学療法を3ヵ月以上行った患者を指す。 治療レジメン：集中期間5～6カ月/強化期間7～12カ月.化学療法レジメンはH/R(T)/E/Z(TH)/S(KM)/Oを基本とし.治療効果や薬剤感受性試験の結果に応じて数回調整する。
（3）薬剤耐性脊椎結核の治療[6,7]薬剤耐性・多剤耐性脊椎結核に対する化学療法レジメンは.薬剤感受性結果に基づいた薬剤の使用を提唱しており.治療期間は24ヶ月に延長され.WHOは第一選択薬と第二選択薬の混合投与を推奨している。 第一選択薬は薬剤感受性に応じて選択することができる。①SMはインテンシブ期には3～5カ月間使用することができ.高齢者や注射の不便さからEMBの代替が一般的であるが.SM耐性例の減少により.現在ではINH/RFPよりも使用量が減少している。 PZAは標準的な短期化学療法の集中期に使用されることが多いため.耐性化する頻度が低く.現在よく使用されている。 (EMB：抗菌効果はSMと同様であり.一般的に使用される薬剤の第一選択薬でもある。 薬剤耐性脊椎結核の治療では.第二選択抗結核薬が主薬となることがほとんどである。 パラアミノサリチル酸ナトリウムは静菌作用があり.他の薬剤に対する耐性を防ぐために使用される。 INH耐性株はp-アミノサリチル酸イソニアジドに部分的に感受性を示す。 感受性の結果が得られなかったレジメン：3TH,S(KM/AM)ZO/18THO.H/R耐性：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE.H,R,S,E耐性：3-6THOZKM(AK)/18THOCS
国内外の専門家が “ショートコース”.あるいは “ウルトラコース “治療を採用しようとしているにもかかわらず.このような結果が得られていないと考える。
国内外の専門家は.従来の標準的な抗結核治療レジメンを置き換えるために.「短期コース」.あるいは「超短期コース」の化学療法を採用しようと試み.一定の成果を上げてきたと考える。 しかし.薬剤耐性結核菌の増加に伴い.短期コースや超短期コースのレジメンが問われるようになり.特に.薬剤耐性症例のモニタリングが普及していない現状では.単剤使用や無秩序な薬剤の併用.薬剤のコース不足.薬剤の局所使用などは.治療効果に影響を与えるだけでなく.薬剤耐性菌出現の一因ともなりうる。 標準的な化学療法プログラムの適用にさらに注意を払い.抗結核薬の治療効果.毒性.副作用.薬剤感受性試験の結果に応じて.抗結核薬の種類.投与量.投与経路.投与方法を調整すべきである。
（C）化学療法における問題点
1.抗結核薬の毒性副作用と治療[8]は.アレルギー反応と薬物中毒反応に分けられる。 (1)アナフィラキシー反応の頻度が副作用の第1位（約60％）を占め.重篤な副作用の大部分はリファマイシン系薬剤によるもので.服用後1～2ヵ月以内に発症することがほとんどである。 多発性薬物アレルギーは.反応の重症度にかかわらず.速やかに薬剤を中止し.早期減感作を原則とし.アレルゲンを特定した後.減感作の使用量を通常の1/10未満とし.緊急治療手段を開発し.重度のアレルギーは検証を繰り返してはならない。 アナフィラキシーショックはショックに応じて蘇生する。 ほとんどすべての抗結核薬で皮疹を起こすことがあり.INH.SM.PASなどでよく起こる。猩紅熱様.湿疹様.紫斑様皮疹があり.重症例では剥脱性皮膚炎を起こすこともある。 抗アレルギー薬やかゆみ止めで対症療法が必要である。 (2)SM.KM.CPは聴覚や前庭に一定の毒性があり.腎障害や聴覚障害のある高齢者には使用すべきでない。Tb1は白血球減少や溶血性貧血を起こし.PZAは関節痛を起こし.EMBは視覚障害を起こし.OFLXは骨に影響を及ぼすので.発育途上の小児には使用すべきでない。薬理学的肝障害は抗結核治療の過程で最も一般的な重篤な副作用であり.特にリファンピシン.イソニアジド.イソニアジドなどを含む薬剤の場合に多い。 薬剤性肝障害は.抗結核治療中の最も一般的な重篤な有害反応であり.特にリファンピシン.イソニアジド.ピラジナミドを含むプログラムにおいて最も一般的である。 抗結核薬による肝機能障害を軽減し.化学療法プログラムを成功させるために.私たちは次のように考えている：①化学療法を開始する前に.病歴を注意深く聴取する必要があり.B型肝炎ウイルス.アルコール中毒.住血吸虫症の患者は肝機能障害を引き起こしやすい。 化学療法の前に.結核化学療法前の定期検査に肝機能とHBVMを含めることが最善である。 ASTが正常値の3倍以上増加した場合.ALTとASTが同時に150U以上増加し.臨床症状がない場合.抗結核治療を中止する。 化学療法においてASTが単回で100U以上上昇した患者では.次の治療法を検討するため.7d程度の間隔で肝機能の再検査を行うこと。 化学療法施行中に消化器症状が出現した場合は.随時肝機能検査を行い.消化器症状や黄疸を伴うALT上昇のある患者には抗結核薬の投与を中止する。 HBVM 陽性患者は定期的に肝機能をチェックし.他の疾患を伴わない大・小三重陽性の患者は化学療法の範囲に含めることができる。
2.術前・術後化学療法の期間制限への注意[9]外科的治療が必要な患者に対する術前抗結核化学療法は.以下のように分類し.治療を分けるべきだと考える。 (1)全身状態の良好な患者.単純性脊椎結核患者.結核毒性がないか軽度で.栄養状態が良好で.重要臓器の機能が良好な患者は.2-3週間の抗結核薬治療で手術が可能である。 (2)全身状態が悪い患者.体の他の部位に結核がある患者.明らかな結核毒性がある患者.栄養状態が悪い患者.重要な臓器の機能障害がある患者は.術前の投薬期間が長くなり.約4～6週間である。 (3)重篤な全身性結核中毒を有する患者.あるいは角結核を合併している患者の場合.術前投薬期間は6週間以上とする。 また.術前投薬期間は治療効果によって異なり.全身支持療法と抗結核薬治療後.患者の全身状態が改善する。 術前準備は.患者が手術に耐えられることを原則とすべきである。 対麻痺を合併している患者は.抗結核治療中に対麻痺が悪化した場合.神経の圧迫を取り除き.機能を回復させるために緊急手術を行うべきである。 患者のコンプライアンスを改善し.消化器系の副作用を軽減するために.周術期のHおよびRは静脈内投与すべきである。 術後の抗結核薬物療法は.化学療法レジメン全体の選択を伴うが.どの化学療法レジメンを選択するにしても.化学療法の原則と方法に従って実施しなければならない。 術後化学療法を中止する前に.全身状態の正常化.膿瘍・副鼻腔・死骨・空洞の消失.骨移植界面の緊密なインレー.骨移植片の吸収や治癒の徴候のないこと.確実な内固定.ESRとCPRの正常への回復を達成する必要がある。
3.近年.中国では抗結核薬洗浄や抗結核薬局所化学療法のために.CTガイド下経皮的穿刺チューブ留置や局所低侵襲的病巣摘出.ドレナージチューブ留置を提案する学者がいる[10]。 老人性脊椎結核.多椎体結核.傍脊椎膿瘍を合併した椎体結核.胸水膿瘍の患者に使用できると考える。 適用に際しては.(1)全身細菌感染や副鼻腔形成の発生を避けるため.膿瘍の設置とドレナージの技術的方法を守り.厳密な無菌操作を行う。 (2)血管.神経.重要な周辺臓器への損傷を避けるため.CTガイド下での慎重な手術を行うこと。 (3)抗結核薬の毒性副作用の発現を抑えるため.局所抗結核薬と全身抗結核薬の用量集積に注意する。 (4)低侵襲治療や局所にチューブを留置して洗浄や薬剤注入を行うことは.抗結核薬の全身投与や開腹手術に取って代わるものではない。 骨破壊が脊椎の安定性に深刻な影響を及ぼし.後方滑膜変形や神経圧迫がある脊椎結核患者は.依然として開腹手術が必要である。
4.脊髄結核患者の服薬コンプライアンスを改善するために.脊髄結核患者のDOTS戦略の適用に注意を払うべきである。 患者に対する化学療法の管理は.治療の成否を左右する重要な要素の一つである。 患者が定期的な服薬を守り.処方された治療コースを完遂して初めて.病気を治し.感染源を排除して流行を阻止し.健康な人々を守るという目標を達成することができる。 現在.世界的な結核対策としてWHOが推奨しているのは.DOTS（Directly Observed Treatment, Short Course）戦略である。 DOTSは.患者が毎回服薬することを義務づけ.通常.入院中は医療従事者が.在宅療養中は本当に責任を持てる患者の家族が実施する。 を行う必要がある。 医療従事者は.脊髄結核患者の服薬アドヒアランスを向上させるために.患者とその家族に対する健康教育を強化し.定期的かつ完全な服薬の重要性を認識させることに注力すべきである。
結論として.脊椎結核に対する抗結核薬治療は.脊椎結核患者の治癒に決定的な役割を果たし.脊椎結核の治癒率を向上させるためには.各患者の具体的な状況に応じて個人化された化学療法計画を策定し.「早期.併用.適量.定期的.敏感な薬剤の完全使用」という本来の原則を遵守し.栄養補助.免疫強化.外科的治療を組み合わせることが重要である。 脊椎結核の治癒率を向上させるために.各患者の具体的な状況に応じて.個人化した化学療法計画を立てている。