半椎体奇形は.先天性側弯症の約46%を占める椎体形成不全である。 完全分節化した半椎の上下の成長板は無傷なので.両側対称の半椎を除くほとんどの半椎の変形は.年平均約4°（1°〜33°）の進行性悪化が特徴である。 そのため.このタイプの変形には.早期の手術が唯一の有効な治療法です。 当科では2000年8月より前・後一期半球切除術を行い.その初期治療の結果を報告した。 ここでは2年以上経過した結果をまとめた。
1.臨床データ
この種の手術はcorresponding authorによって合計25例行われ，追跡不能または追跡期間が2年未満のため5例を除き，20例すべてが2年以上追跡された。 年齢は5歳から16歳で.平均は11.7歳でした。 全例に立位.左右Bending position.後凸Fulcrum positionでの脊椎正面および側面X線撮影.CT 3D再構成.脊髄造影またはMRIを行い.診断の確定.半椎体の位置および隣接椎体との関係の決定.併発する脊髄異常の除外を行った。 左右の屈曲X線は.代償性屈曲の評価と癒合の範囲を決定するために使用されます。 半椎骨の位置とそれに伴う変形。
2.処理方法
(i)手術方法：気管挿管による全身麻酔を行い.まず患者を側臥位にする。 半月板の位置により.開胸.第11肋骨経由の胸骨外後腹膜複合アプローチ.後腹膜アプローチが用いられる。 脊椎を露出させ.半椎体表面の分節血管を電気凝固させ.半椎体とその上下にある2枚の椎間板を完全に露出させます。 半椎体.上下の椎間板.隣接する椎体の軟骨端板を除去した後.半椎体を硬膜後方に.対側の椎間板をオステオトームとヘラを用いて除去する。 ペディクルはできるだけ後方で切除し.切除後の残存スペースはV字型にトリミングします。 硬膜をゼラチンスポンジで覆い.閉塞した海綿骨を断片に切断してV字型の隙間にまばらに移植し.切開部を胸膜または大腰筋で覆って閉塞します。 変形が硬い場合は.上下半球の2分割を同時にリリースし.10歳未満.Risser徴候がI未満.「Y」字型軟骨が閉じていない.初潮が来ていない場合は.上下半球の骨端部ブロックを2本同時に行う。 傷口を縫合した後.柔らかい枕を下に敷いて伏せの姿勢に変更します。 術前の癒合範囲に合わせて後方構造を露出させ.半椎体の後方構造を除去した後に脊髄のせん断損傷を防ぐために.ペディクルネイルを打ち込んで凹面側でロッドで仮固定します。 横突起.棘突起.薄板および半椎体の残存台木の一部を切除する。 上下の椎体の薄板を適切に咬合させ.圧迫時に薄板による硬膜や脊髄の圧迫を回避します。 適切な長さのロッドをあらかじめ曲げて横凸の爪に取り付け.ラミナのスペースがほぼ閉じるまで加圧します。 圧迫中は.硬膜に明らかなひだがないか常に観察し.ひだができたら圧迫を中止し.さらにラミナを閉塞して脊髄損傷を防ぐ必要があります。 装置をロックする前に.脊髄体性感覚誘発電位（SSEP）をモニターするために.圧迫中の覚醒テストまたは脊髄モニターを行い.脊髄機能が影響を受けていないことを確認する必要があります。 そして.凹んだ側にロッドを適度な支えで設置し.ロックします。 最後に硬膜の前面に変位した骨がないか探り.変位した骨は固めておく必要がある。 切開部は.椎体板.関節突起.横突起の間に骨移植を行い.閉鎖する。
(ii) 術後管理：術後2日目から5日目まで離床可能です。 術後は.非協力的な子供には6ヶ月間ボストンブレースを装着する。 治癒や代償性屈曲の変化に応じて.外固定期間を延長するケースもある。
3.有効性評価
フォローアップ期間中.すべての患者さんに立位での全前方位および側方脊椎X線撮影を実施しました。 頭頂オフセットは.側弯の頂点からC7棘突起を通る鉛直線までの垂直距離（cm）.または仙骨正中線までの距離（cm）と定義した（胸椎・胸腰椎の曲がり）。
4.結果
手術時間は140～520分，平均315分，術中出血量は180～1600ml，平均798ml，固定したセグメントは2～9セグメント，平均4.7セグメントであった． 冠状Cobb角は術前に平均61.7°（30°-90°）から18.3°（0°-46°）に矯正され，平均矯正率は70.3％であった． 矢状方向のCobb角は術前の平均48.2°（8°～118°）から16.6°（0°～52°）に矯正され.最終フォローアップ時には平均18.7°となり.2.1°の損失となった。 術前平均3.7cm（0.8～9cm）から1.9cm（0～3.2cm）に頭頂オフセットが修正された。
術中合併症は1例で，T6の半椎間板切除後に左T5のアーチが縦に切断され，直径5.5mmのアーチネイルで圧迫固定したが，アーチフックと横突起フックを組み合わせた圧迫固定に変更し，術後に神経症状を検出されなかったこと。
遠隔合併症：T6半椎症.Risser徴候0度.術前腰椎屈曲度100.腰椎上部の回転度II度の10歳男児1名の腰椎屈曲度喪失。 癒合した腰椎の湾曲が患者さんの身長に大きく影響し.バルスインバランスを起こす可能性があることを考慮しました。 半割切除後.胸椎カーブ（T4-T8）のみを癒合し.腰椎カーブは術後70に自動補正されました。 修正後14ヶ月で装具の脱落はなかったが.2名の患者に瘤状のアンバランスが発生した。 症例1は12歳の女性で.T8半月板.Risser徴候I度.初潮がなく.1段階の前骨端部ブロック.半月板切除.後T5-T12CDH内固定.骨移植固定が行われた。 術後経過観察では.胸椎下部彎曲の悪化と外側凸弧の延長が認められ.48ヶ月目に再手術を行い固定術（T5-L3）の延長を行った。 修正後4ヶ月の時点で装具の脱落はなかった。 症例2は5歳男性.T12半月板.Risser徴候0度の患者さんで.1段階の前方骨端部ブロック.半月板切除.T7-L4後方Isola内固定.骨移植による固定術が行われました。 術後は半椎間板の上下2カ所に骨端線ブロックを施し.術後の側弯・回旋が徐々に悪化した。 他の16例では平均38.2ヶ月（24-72ヶ月）の経過観察を行い.変形弧の拡大や内固定具の緩み・破損は認められませんでした。
4.ディスカッション
前方-後方半球切除術の治療成績．
1979年.Leathermanらは.平均年齢11歳.術前の側弯症の平均矯正度77から43の患者に60例の前方-後方半球切除術を行い.44％の矯正率を得たと報告している。1999年.Lazarらは.1段階の前方-後方半球切除術を行い.側弯症を44％に矯正した11例の報告を発表した。 2006年，Bolliniらは，一期的な前方-後方半球切除術を受けた34人の患者の修正率を69.3％と報告した。 20名の患者において.側弯症の矯正率は70.3％であり.文献で報告されている矯正率と同様で.in situ固定術や凸側頭骨端部ブロックと比較してはるかに高い矯正率を示した。 後半球切除術の文献で報告されている側弯の程度と比較すると.前半球切除術の方が術前の平均側弯の程度が大きいにもかかわらず.後半球切除術と同等の矯正率を達成した。
文献上.前・後半球切除術後の長期的な整形外科的損失は.特に矢状面において5°以内と報告されています。 このことは.このグループの長期にわたる追跡調査結果からも裏付けられています。 その理由は.主に半椎間板切除の徹底と.半椎間板切除後に隣接する椎骨に強固な椎間固定を作ることが関係しています。 また.上下2分割の半椎体をリリースして融合させることで.整形外科的な損失が少ないことも特徴です。 そのため.隣接する椎骨の軟骨終板を完全に除去して海綿骨を露出させ.圧迫後に残った隙間を海綿骨で埋めるか.圧迫前に閉塞した海綿骨を椎間腔に緩く移植して強固な固定を得ることが不可欠である。 幼児は骨量が少なく.抜骨可能な部位が少ないため.半椎の海綿骨はできるだけ保存する必要があります。 このグループでは.骨切りナイフとヘラを用いて.可能な限り研削ドリルを使用せず.半椎体の海綿骨を除去しました。 短断面では自家海綿骨で十分ですが.多断面では移植骨や人工骨の混合が必要です。
このように.前方および後方の半月板切除術は.冠状面および矢状面のいずれにおいても整形外科的に満足のいく結果が得られ.長期的には.側弯や硬直が大きい場合には.後方の半月板切除術と同様の整形外科的結果を確認することが可能である。
II.前方および後方半月板切除術の合併症と予防法
前方・後方半月板切除術の合併症として.周術期のペディクル剥離や神経損傷.長期的な合併症として.補償の喪失やバルスインバランスなどがあります。 文献上.肝切除術後に最も多く報告されている神経学的合併症は.ほとんどが適切なレベルでの神経根の圧迫であり.一過性の低血圧として現れる。Holteらによる神経学的合併症の報告は20.5％（8/39）で.1例が永久損傷であった。 Kingらも7例で1例のL5神経根麻痺を報告している。 このグループには神経学的合併症はなく.主な注意事項としては.手術中に側臥位から腹臥位に変更する際に軸位回転を維持する必要があることなどが挙げられます。 遠位仮固定は.神経脊髄のカットアンドプル損傷を防ぐため.後半球構造の後方切除の前に行う必要があります。 圧迫中の硬膜嚢の皺は直ちに止め.さらに脊髄や神経根の圧迫を防ぐために椎体板の遠位と近位を閉塞させる必要がある。
術中のアーチカットの主な原因は.脊髄釘の直径が大きいことによるアーチの損傷.また短節固定での応力の集中.子供の骨の柔らかさなどです。 アーチカットを避けるためには.まず.圧迫に大きな抵抗がなくなるまで半月板を完全に除去し.さらに胸部半月板については.対応するレベルの肋骨結節を除去して固定範囲を適切に拡張する必要があります。 最後に.非協力的な子供には.術後の体のねじれがアーチカットの原因となるのを防ぐため.手術終了時に石膏ベストで固定する必要があります。
このグループには.2件の varus アンバランスがあったが.いずれも骨の発育が成熟していない子供であった。 前方骨端部ブロックを行ったが.このグループではブロックが短く.固定弧内の椎体全体ではなく.半椎体の上下2椎間のみをカバーしたため.術後はバルスインバランスが発生した。 したがって.このような合併症の発生を防ぐために.前骨端部ブロックはできるだけ固定円弧内のすべての椎骨を含むことが推奨されます。
III.前・後半球摘出術の適応。
後半球切除術に比べ.前・後一期半球切除術は2回の切開が必要で.手術時間が長く.侵襲性が高く.術中汚染のリスクもあることから.後半球切除術を行う場合は.前・後一期半球切除術を行うことが望ましい。 このグループには神経学的合併症はなかったが.文献によると.術後の神経学的合併症の発生率は.やはり後方アプローチに比べるとやや高いようだ。 一方.整形外科の割合では.後半球切除術との間に有意差はありませんでした。 そのため.手術技術の向上とともに.より多くの外科医が後方半月板切除術を支持する傾向にあります。 しかし.前方および後方の半月板切除術にはまだ利点があります。 より高度で硬い側弯症の患者さんでは.前後半球切除術により半球をより完全に切除し.同時に前方解放することで.整形外科的にも固定術的にも良い結果が得られます。骨年齢の低い患者さんでは.内部固定範囲内の複数のセグメント骨端部ブロックを同時に行い.瘤の発生を抑制することが可能です。 したがって.現在は後方半月板切除術が主な手術療法となっていますが.前方半月板切除術や後方半月板切除術の適応.すなわち.側弯弧が長く.10歳未満.Risser徴候がII度未満.「Y」字型の軟骨が閉じていない.あるいは初潮が来ていない患者.大きく硬い側弯の患者には前方半月板切除術を必要とする場合があるのです。 前方解放を必要とする大きく硬い側弯症の患者さん。
以上より.前・後半球切除術は変形因子を直接除去でき.後半球切除術と同様の整形外科的結果を得ることができるが.外傷が多いため神経学的合併症もある。 その適応は徐々に狭まり.前方解放を必要とする硬性側方凸部患者や.骨端部ブロックを必要とする癒合範囲の狭い患者にのみ適応されるようになった。