1.腎動脈狭窄症とは.どのような病気で.どのような原因があるのですか？
腎動脈狭窄症の原因は複雑で.先天性のものもあれば.大動脈炎.動脈硬化.動脈壁の異常な発達によって引き起こされることもあります。
ここ10年ほどで.動脈硬化に代わってRASの主要な原因となったのが現在のところです。
腎動脈狭窄症は.腎動脈の本幹または分枝に発生することがあります。
腎動脈の狭窄により.狭窄前後の血圧に著しい差が生じ.腎虚となり.体内のレニン分泌の増加を促し.レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が活性化し.高血圧が引き起こされるのだ。
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主に高齢の患者さんに起こります。
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若い人に多く.また欧米諸国にも多い。
通常.小児では先天性異常が多く.若年者では腎動脈炎や線維筋増殖症.高齢者では動脈硬化性腎動脈が多くみられます。
腎血管性高血圧
腎動脈狭窄症の主な臨床症状は高血圧であり.腎血管性高血圧は二次性高血圧の第2位の原因である。
一般的な降圧剤ではコントロールが困難な難治性高血圧が特徴です。
腎萎縮は.腎動脈狭窄の直接的な結果である。
腎萎縮を起こした患者さんは.進行性の腎不全を呈する傾向があります。
しかし.RASがESRDに及ぼす影響については.現在のデータに基づいて完全に定義することはできない。
肺水腫を再発する患者は.腎動脈狭窄症において突然の肺水腫または「再発性」の肺水腫を起こすことがあります。
重度の両側性または片側性RASの患者は.体積過多を呈することがある。
片側性RAS患者は.アンジオテンシンによる血管収縮の結果.肺水腫を発症し.左心室後負荷を増加させる可能性もある。
心血管イベント
RAS患者は.全身性動脈硬化が進行しているためか.心血管イベントのリスクが高い。
重症のRAS患者は.体内のアンジオテンシンII濃度が高く.末梢動脈の血管収縮を引き起こし.冠状動脈虚血を誘発することがある。
無症状腎動脈狭窄症
腎動脈狭窄症患者も.臨床症状はないが.冠動脈造影や末梢血管造影で狭窄病変が発見されることがある。
無症状の腎動脈狭窄症患者は狭窄のない患者と比較して予後が悪く.その予後は狭窄の程度と関連している。
ある研究では.心臓カテーテル検査で偶然見つかった無症状の重症RAS（75％以上）の4年生存率は57％であるのに対し.非重症RASの患者さんのそれは89％であることがわかりました。
アンジオテンシンは全身の微小動脈を収縮させ.末梢血管の抵抗を増加させることで血圧を上昇させ.アルドステロンの増加により血液量が増加し.これも血圧を上昇させる。
そして.腎動脈が狭窄すると.腎臓への血流が低下し.同じく血圧の低下が原因と考えられているこの調節系が活性化して血圧が上昇し.腎動脈狭窄症の患者さんの高血圧症が引き起こされるのです。
この高血圧は難治性で.薬物療法によるコントロールが困難です。
このように.腎動脈狭窄による腎虚血を原因とする高血圧は.臨床的には腎血管性高血圧と呼ばれている。
一方.病気の後期には血漿レニン濃度が低下し.高血圧のメカニズムは糸球体濾過量の低下と両腎における水とナトリウムの貯留が支配的となる。
臨床症状は.腎機能の進行性減退（早期に尿細管濃縮障害.夜間頻尿.尿比重・浸透圧低下.後に糸球体機能障害.内因性クレアチニンクリアランス低下.血清クレアチニン上昇）.軽度尿異常（軽度蛋白尿.少量の赤血球.尿細管模様）.腎サイズの進行性縮小（両腎のサイズが非対称であることが多い）である。
腎動脈狭窄症の可能性を示す徴候は何ですか？
腎動脈狭窄症による高血圧は.原発性高血圧と臨床的にほとんど差がないため.診断には高度な警戒が必要です。
RASの存在は.いくつかの臨床的な手がかりの存在によって示されることがある。
高血圧のうち.次に掲げるもの。
30歳以前の高血圧症.または55歳以降の重症高血圧症。
急性高血圧（それまでコントロール可能であった高血圧が突然悪化し.持続するもの）。
③高血圧症が進行している場合。
悪性高血圧（急性腎不全.急性心不全.視神経などの脳神経障害や網膜症Ⅲ～Ⅳの新規発症など.急性標的臓器障害を併発した高血圧症）。
腹部で血管雑音を聞くことができる。
超音波検査で両腎の大きさが著しく非対称であること.など。
冠動脈疾患.頸動脈狭窄.下肢動脈狭窄など.他の血管疾患の併発。
腎血管性高血圧症
腎動脈狭窄症患者の多くは高血圧の家族歴がなく.高血圧の進行が早く.血圧のコントロールが容易でないことが特徴である。
拡張期血圧が著しく上昇し（しばしば110-120mmHgを超える）.悪性高血圧（拡張期血圧が130mmHg以上持続し.頭痛.目のかすみ.眼底出血.にじみ.乳頭腫.さらには突然の失明.大発作.持続性タンパク尿.尿細管尿を伴う血尿）を呈することもあります。
腹部および腰部の雑音は.臍の上2-7cm.左右2.5cmに約50％の患者で聴取可能である。
動脈硬化や大動脈炎による一次症状が多く.前者は高齢者に多く.脳卒中.冠動脈疾患.末梢動脈硬化.眼底変化などを.後者は若い女性に多く.発熱.関節痛.無脈動などを呈します。
その他：高アルドステロン症（低カリウム血症につながる）.軽度の尿異常.腎機能低下（虚血性腎臓病）を有する患者もいます。
定期検査には.血液.尿.便.血液生化学の定期検査が含まれる。
貧血はしばしば腎不全の徴候であり.腎動脈狭窄の可能性を考慮する必要がある。
腎機能を判断する指標としては.血中クレアチニンと内因性クレアチニンクリアランスが最も一般的に用いられている。
低カリウム血症は.二次性アルドステロン症の症状である。
両腎動脈の超音波検査：両腎の長さに1.5cm以上の差がある超音波所見は.片側の小腎に腎動脈狭窄がある可能性を示すことが多いようです。
カラードップラー超音波検査は.腎動脈幹と腎内血流の変化を可視化することができます。
画像診断と比較した場合.感度が84％～98％.特異度が92％～99％です。
また.腎動脈抵抗指数の測定も可能であり.指数の上昇は小腎動脈硬化や糸球体硬化を示唆する。
また.腎動脈再疎通の効果を判定するためにも使用することができます。
腎血漿レニン-アンジオテンシン系検査とレニン刺激試験：腎動脈狭窄症の診断には必要ないが.状況によっては内分泌系の検査が有用な場合がある。
腎動脈のCTおよび/またはMRI：腎動脈のCTおよびMRIにより.狭窄の部位と程度が明らかになる。
腎動脈造影：最も診断価値の高いもの（gold
indicator）。
病変の位置.範囲.重症度.側副血行路の形成などを明らかにし.血管造影と同時に治療を行うことができます。
動脈硬化病変は.腎動脈の起始部や腹部大動脈に多く見られる。
動脈硬化病変は.下行大動脈と腎動脈近位1/3に多く見られます。
線維筋異形成病変は.腎動脈とその一次分枝の遠位1/3に最も多く認められる。
内服薬：患部の腎臓の虚血は改善されず.高血圧のコントロールにのみ効果があります。
しかし.血圧を下げることで.脳出血.高血圧性脳症.急性腎不全.大動脈瘤など.高血圧が原因で起こる合併症を予防することができるのです。
このような場合.血圧を早く下げることがとても重要です。
ACEI薬とカルシウム拮抗薬はRAS患者の高血圧のコントロールと腎疾患の進行を遅らせるのに有効である。
ACE阻害薬とARBは片側RASによる高血圧に有効である。βブロッカーはRASによる高血圧の治療に有効である。
また.利尿剤はRAS患者さんの血圧を目標値まで下げることができます。
どちらの治療法も.狭くなった腎動脈を開いて腎臓への血流を正常に戻し.腎臓の血圧調整システムから血圧を上げる「信号」が出なくなるようにし.患者さんの血圧を下げることが目的です。
太ももの付け根の大腿動脈を穿刺し.狭窄した腎動脈にバルーン付きのカテーテルを挿入し.造影剤でバルーンを膨らませて狭窄した腎動脈を内側から正常な大きさに拡張させる方法である。
動脈硬化や大動脈炎の患者さんは.拡張術後に再狭窄を起こしやすく.治療が失敗しやすいため.これらの患者さんには拡張術後にステントを留置し.術後の狭窄を予防することができます。
1978年にスウェーデンの外科医が考案したこの手術は.侵襲性が低く安全で.術後の回復が早いという利点があり.現在では腎動脈狭窄症の治療法として世界中で広く用いられています。
内腔治療の適応
内腔治療の適応は以下の通りである。
著しい血行動態異常を伴う
RAS
患者で.以下の状態を併せ持つ患者：急性進行性高血圧症.難治性高血圧症.悪性高血圧症.原因不明の片側腎縮
小を伴う高血圧症.薬物治療に耐えない高血圧症。
進行性の慢性腎臓病を合併した両側性RAS又は孤立腎の患者。
血行動態に重大な影響を及ぼすRAS患者.及びRASを併発した原因不明の再発性うっ血性心不全又は原因不明の突然発症する肺水腫の患者。
不安定狭心症を併発した血行力学的に有意なRASの患者。
造影剤アレルギーや腸骨動脈捻転のためにこの手術を受けられない患者もおり.腹部大動脈-腎動脈バイパス.内膜切除.腎動脈の狭窄部切除と末端吻合などの従来の経腹的腎動脈再建術に頼らざるを得ない場合もある。
上記の治療ができない場合や.自家腎移植で血液を確保できない場合は.腎臓を摘出することがあります。
腹部大動脈-腎動脈バイパス術は.腎動脈「バイパス」術とも呼ばれ.患者さんの大腿部から伏在静脈の一部を採取し.その一端を患者さんの腹部大動脈に吻合.他端を患者さんの腎動脈にバイパス吻合し.腹部大動脈からの血流を腎にバイパスして患者さんの腎虚血を解消する方法であります。
この方法の欠点は侵襲性が高いことですが.治療成績は非常に信頼性が高く.経皮経管腎動脈形成術が適さない患者さんの治療にも使用できます。