腎動脈狭窄症は.様々な原因により腎動脈の内腔が狭くなり.腎血流が低下する腎血管病変です。
原因は様々で.若年層では大動脈炎や腎動脈筋原線維異形成が多く.高齢者では動脈硬化が多いとされています。
その他.腎動脈の血栓塞栓症.動静脈瘻.動脈瘤などの稀な原因でも腎動脈狭窄を引き起こすことがあります。
移植や手術に伴う腎動脈吻合部の狭窄も腎動脈狭窄症とみなされる。
主な臨床症状は.高血圧と腎不全です。
頭痛.めまい.動悸.吐き気.目のかすみなど。低カリウム血症や高血圧などのアルドステロン症を示す患者も少数ながら存在する。
腎臓の虚血状態が長く続くと.腎臓の萎縮や腎不全を引き起こす可能性があります。
診察では.上腹部や腎臓に荒い血管雑音が聞こえることがあります。 診断のポイント
臨床的に腎動脈狭窄が疑われる場合.静脈性腎盂造影.放射性核種腎動態画像.超音波検査.CT血管造影.MRA.血管造影などが行われることがある。
超音波検査は便利で非侵襲的で経済的です。2D超音波検査は腎臓の大きさ.形と内部エコーを示すことができ.カラードップラー超音波検査はさらに腎動脈の内腔を示し.血流速度.抵抗指数などを測定して狭窄を診断し.その程度を評価でき.スクリーニングの第一選択です。
CT血管撮影は腎動脈をはっきり示し.特に副腎動脈と血管石灰化を示し.超音波より明らかに有利な検査方法です。
CTは副腎など腹部の他臓器も同時に撮影でき.腎動脈が正常でも副腎が占拠している場合は副腎褐色細胞腫による高血圧を疑う必要があります。
MRやCTによる血管造影も鮮明な血管画像が得られ.前者はヨウ素含有造影剤を使用しないため腎毒性が少なく.腎不全患者にも適しているとされています。
腎動脈造影は.古くから腎動脈狭窄の診断のゴールドスタンダードとされており.腎動脈狭窄の有無.狭窄の部位.程度.広がり.原因などを明らかにし.インターベンション治療を伴うことが可能です。 治療法
内科的治療は降圧治療が中心で.薬物療法では満足のいく結果が得られない患者さんが多い。
外科的治療としては.腎摘出術と自家腎移植があります。
近年.腎動脈に対する経皮的腔内血管形成術は.外傷が少なく.結果が明確で.技術も成熟しているため.外科的な腎動脈再建術に代わる方法として好まれています。
長期高血圧は心・脳・腎の合併症を起こしやすく.長期腎虚血は腎不全や腎不全にもつながるため.最近の腎機能低下や血中クレアチニン上昇のある患者さんにはより積極的な治療が必要である。
大腿動脈穿刺によりバルーンカテーテルを腎動脈狭窄部に送り込み.拡張またはステントを留置して腎動脈内腔と血流を正常化する方法である。
この治療法は.ほとんどの患者さんで血圧を下げる効果があり.一部の患者さんでは腎臓の機能も改善します。
腎動脈バルーン拡張術と腎動脈ステント留置術の技術的成功率は90～100％であり.70～80％以上の患者が術後血圧の低下をさまざまな程度で認めている。
腎機能の改善を報告した研究は多岐にわたり.30～70％の範囲です。
腎動脈へのステント留置は.バルーン拡張のみよりも効果的で耐久性があることが分かっていますが.コストがかかります。
原因によって効果が異なり.筋原線維異形成が最も効果が高く.動脈硬化が2番目に効果が高く.大動脈炎が最も効果が低いとされています。 合併症と管理
合併症の発生率は約1-5％であり.穿刺部位の出血や血腫といった通常の血管造影上の合併症に加え.バルーン拡張やステント留置による合併症として.局所動脈閉塞.急性腎動脈血栓症.腎梗塞につながる動脈硬化プラークの剥離.腎動脈破裂と出血.ステント変位.再狭窄があります。
合併症の多くは軽度で.急性腎動脈血栓症ではカテーテルによる血栓溶解療法.腎梗塞予防には遠位腎動脈傘の使用.局所的な巻き込みはステント留置で解決するなど.保存療法で治すことが可能である。
腎動脈破裂などの重篤な合併症はあまりみられず.外科的手術が必要です。
遠隔合併症は主に再狭窄で.そのうち筋原線維異形成は最も少ない。
動脈硬化の5年後の再狭窄発生率は約10-20％.大動脈炎の5年後の再狭窄発生率は30-50％と高くなる。
再狭窄を起こした患者さんでは.再度バルーン拡張を行うことで解決することができます。