腎動脈狭窄症は.様々な原因により腎動脈の内腔が狭くなり.腎血流量が減少する腎血管病変です。
病変は動脈全体を巻き込み.中膜が最も重症となる。腎動脈病変は.ほとんどが腎動脈の開口部または近位部に存在し.求心性の限定狭窄.または数珠状の狭窄と拡張が共存し.側副血行がより広範囲に及ぶ。
若年・中年女性に多く.30歳未満が90％近くを占めています。
高齢の男性に多く.狭窄は腎動脈の開口部（2cm以内）に多く.ほとんどが両側を巻き込んでいます。
男性よりも若い人.女性に多く見られます。
主に内膜.中膜.外膜に浸潤することがある。
頭痛.めまい.動悸.吐き気.目のかすみ等
低カリウム血症.高血圧等のアルドステロン症が少数例で認められる。
診察では.上腹部や腎臓に荒い血管雑音が聞こえることがあります。
2/3の症例で.上腹部.腎部.背部に高音で連続性のある収縮期雑音が聴取されることがある。
超音波検査は便利で非侵襲的で経済的です。2D超音波検査は腎臓の大きさ.形と内部エコーを示すことができ.カラードップラー超音波検査はさらに腎臓動脈の内腔を示し.血流速度.抵抗指数などを測定して狭窄を診断し.その程度を評価できるので.スクリーニングの第一選択です。
CT血管撮影は腎臓動脈をはっきり示し.特に副腎動脈と血管石灰化を示し.超音波より明らかに有利な検査方法です。
CTは副腎など腹部の他臓器も同時に撮影でき.腎動脈が正常でも副腎が占拠している場合は副腎褐色細胞腫による高血圧を疑う必要があります。
MRやCTによる血管造影も鮮明な血管画像が得られ.前者はヨウ素含有造影剤を使用しないため腎毒性が少なく.腎不全患者にも適しているとされています。
腎動脈造影は.古くから腎動脈狭窄の診断のゴールドスタンダードとされており.腎動脈狭窄の有無.狭窄の部位.程度.広がり.原因などを明らかにし.インターベンション治療と同時に実施することが可能です。
しかし.腎動脈開口部が正常な大きさであることに加え.腎動脈が全体的に萎縮し.腎動脈幹が細くなることが多い両側または片側の慢性腎盂腎炎による腎萎縮と区別する必要があります。
長期高血圧は心・脳・腎の合併症を起こしやすく.長期腎虚血は腎不全や腎不全にもつながるので.最近腎虚血を起こし血中クレアチニンが上昇している患者さんは.より積極的に治療することが必要です。
バルーンカテーテルを大腿動脈から腎動脈狭窄部に送り.腎動脈内腔と血流を正常化させるために拡張またはステント留置を行います。
腎動脈バルーン拡張術と腎動脈ステント留置術の技術的成功率は90～100％であり.70～80％以上の患者が術後血圧の低下をさまざまな程度で認めている。
腎機能の改善を報告した研究は多岐にわたり.30～70％の範囲です。
腎動脈へのステント留置は.バルーン拡張のみよりも効果的で耐久性があることが分かっていますが.コストがかかります。
原因によって効果が異なり.筋原線維異形成が最も効果が高く.動脈硬化が2番目に効果が高く.大動脈炎が最も効果が低いとされています。
血管内ステント留置術は.従来のPTRAの予後不良例や再発例.腎動脈開口部の狭窄例.腎動脈PTRA後の内膜損傷例などに適応されます。
腎移植後の腎動脈狭窄に対しては.一般にPTRAが行われ（図10-2-05）.必要に応じて血管内ステント留置術も行われることがあります。
腎動脈がペディクルまで大きく移動している場合は.シングルフック・カテーテルやサイモンズ・カテーテル挿入を行うことがあります。
バルーンカテーテルの通過が困難な場合.代わりに上方アプローチ（腋窩動脈）を使用することがありますが.これは技術的成功率がはるかに高くなります。
上記のアクセス方法の選択に加えて.良い機器を使うことが重要です。
テーパーチップカテーテル.ウルトラスリップガイドワイヤー.超硬質超長尺交換ガイドワイヤー.腹部大動脈迷走が著しい場合は超長尺メタルシース（40～50cm.8F）または8Fガイドカテーテルを使用することが望ましいです。
腎動脈閉塞例では.コンフォーマルコントラストカテーテルを近位端まで挿入し.スーパースリップガイドワイヤーを回転させながら進め.閉塞部位を「スクイーズ」してからテーパーチップカテーテルを用いてフォローアップを行う。
腎動脈開口部の狭窄には.腹部大動脈への2mm以下のステントが適当である。
これは.マーキング.すなわち体表の骨性または人工的なマークに従って狭窄部位を特定することによって行うことができ.主に腎動脈の近位1/3またはそれより遠方のステント設置に使用され.より便利である。
その欠点は.超高剛性ガイドワイヤーのデリバリーにより.腎動脈の直線コースが変化し.不用意な誤挿入が起こりうることである。
ステント解放の位置決めのもう一つの方法は造影で.ステントを目的の位置に送り.その開口部にあるガイドチューブやシース.あるいは別のピッグテールカテーテルから造影剤を注入して腹部大動脈や腎動脈を可視化し.ステントの近位マークを観察して正しく配置されているかどうかを判断するものである。
必要に応じて調整を行い.ステントを再構築して観察します。
この方法は.従来の方法よりも精度が高く.特に腎動脈開口部の狭窄に対するステント留置に適しています。
合併症と管理
合併症の多くは軽度で.急性腎動脈血栓症ではカテーテルによる血栓溶解療法.遠位腎動脈傘の使用は腎梗塞の予防.局所的な巻き込みはステント留置で解決するなど.保存療法で治すことが可能である。
腎動脈破裂などの重篤な合併症はあまりみられず.外科的手術が必要です。
遠隔合併症は主に再狭窄で.そのうち筋原線維異形成は最も少ない。
動脈硬化の5年後の再狭窄発生率は約10-20％.大動脈炎の5年後の再狭窄発生率は30-50％と高くなる。
再狭窄のある患者さんには.再度バルーン拡張を行うことで解消することができます。
(1)
非侵襲的血管造影で腎動脈狭窄度50％以上を示唆
(2)
非侵襲的血管造影で血行力学的に有意な腎動脈狭窄を示唆
(3)
非侵襲的血管造影では技術が不十分.診断の質が疑問.または非侵襲的血管造影装置が入手不能
(4)
高血圧発症時年齢
<30
歳未満
(5)
腎動脈狭窄の原因として腎動脈線維筋異形成の診断が提案されている
(6)
60
歳以上の患者に最近発症した高血圧
(7)
高血圧の薬理管理中（特に
ACEI
または
ARB
使用）に腎量の減少または腎機能の悪化が認められる。