目的】後頭蓋窩に進展する巨大嚢胞性頭蓋咽頭腫（PFGCCP）は稀である。 本論文の目的は，この腫瘍の臨床的特徴および間質性放射線治療の有効性を検討することである。
方法：2000年から2011年の間に海軍総合病院に入院し.放射性同位元素（P-32）による腫瘍内放射線治療を受けたPFGCCP20例のレトロスペクティブ解析を行い.臨床的特徴.追跡治療成績.関連文献報告の包括的レビューをまとめた。
結果：M/F＝11/9.年齢13ヶ月から14歳（平均86.7ヶ月）。 身体的成長遅延4例.頭蓋内圧亢進症状16例.視神経障害15例.その他脳神経障害12例.多飲・多尿3例など。 腫瘍の体積は65-215mlで.平均137.3mlであった。20人の患者が27の嚢胞を治療するために合計21の外科手術を受けた。 フォローアップ期間は7-138ヶ月で.平均48.6ヶ月でした。 腫瘍は12例（14個）で完全に消失し.8例（13個）で75％縮小した。1例は腫瘍の進行により死亡した。5例に7個の新しい嚢胞が出現し.同量の間質内放射線治療後に8-66ヶ月間追跡した。腫瘍は4例で完全に消失.2例は著しく縮小.1例は進行した。視力障害を有する24眼は4例に完全に回復.12例に改善.4例に不変.2例に悪化が見られた。 その他 損傷した15本の脳神経のうち13本が完全回復.1本が部分回復.1本が変化なし。 外科的操作や間質性放射線治療に関連する重篤な合併症は確認されなかった。
結論：PFGCCPは.主に小児に見られるまれなタイプの腫瘍であり.男女差はない。 頭蓋内圧の上昇と脳神経の損傷が主な臨床症状である。 腫瘍のサイズが大きいにもかかわらず.ラジオアイソトープによる間質内放射線治療では.腫瘍の制御率や臨床転帰.生存の質は比較的良好で.合併症の発生率も低くなっています。
患者さんと情報
2000年1月から2013年12月までに海軍総合病院に入院した頭蓋咽頭腫患者782名のうち.26名（3.32%）がPFGCCPでした。 PFGCCPの診断基準は.腫瘍が鞍部に発生し後頭蓋窩に進展.直径150px以上または体積60ml以上で.後頭蓋窩または先小脳角に発生する異所性の頭蓋咽頭腫はこのグループには含まれません（※）。 図1）。
このグループの患者のうち.14人が男性.12人が女性で.診断時の年齢は3カ月から14歳（平均7.2歳）であった。 病歴は0.5ヶ月から12ヶ月（平均5.8ヶ月）であった。 その症状は.身体的遅滞6例.頭蓋内圧亢進（頭痛.吐き気.嘔吐.眠気など）21例.視力低下22例.難聴8例（両側2.片側6）.内転神経麻痺5例（両側4.片側1）.片側顔面神経麻痺3例（完全麻痺1例.不完全麻痺2例）.片側不完全調律神経麻痺3例であった。 多飲・多尿が5例.痙攣が2例。 複合水頭症は7例であった。 手術歴：開頭術4例.脳室腹腔シャント3例。
全例に頭部CTおよびMRIを施行した結果，腫瘍は鞍部から発生し，片側または両側の後頭蓋窩や先小脳角に進展し，中には大後頭孔の高さに達するものや，大後頭孔を越えて椎骨管に達するものがあり，頸部2椎骨の高さに達するものが1例存在した． 腫瘍は19例で純粋な嚢胞性であり.7例で嚢胞性と固形性の混合であった。 CT所見：純粋低密度8例.純粋高密度5例.純粋等密度2例.混合5例（等密度＋高密度4例.高密度＋低密度1例）.石灰化あり19例：嚢胞壁内の典型的卵殻様石灰化12例.腫瘍内石灰化7例。 MRI所見：短T1・長T2 9例.長T1・長T2 6例.等T1・長T2 1例.混合信号 4例：いずれも短T1・長T2＋長T1・長T2。 腫瘍容量は65-215mlで.平均129.5ml。
診断は.病歴.臨床症状.典型的な画像診断.術中のコレステロール結晶を含む嚢胞液の吸引.過去の手術による病理診断に基づいて行われた。
メソッド
このグループのすべての患者は.定位的嚢胞液吸引（ドレナージ）の後.ほとんどの患者で局所麻酔.5歳以下の小児では全身麻酔.レクセルGヘッドフレームまたは4つのマークドットを頭部に貼り付け.強化MRI T1強調画像軸方向およびコロナル3mm層厚スキャンを用いてフレーム付きまたはフレームレス定位法を用いたラジオアイソトープ P-32腫瘍内間質放射線治療が行われた。 スキャンした画像はインターネット経由で定位手術計画システムのワークステーションに送信され.腫瘍の体積を計算し.標的座標.手術経路.穿刺口を設計することができます。 穿刺経路は.脳溝.脳室.神経や血管を避けてください。 腫瘍量が100ml未満の場合< span="">は.直接嚢胞穿刺を選択し.腫瘍量の1/3から1/2を吸引して放射性同位元素P-32を注入する。腫瘍量が100ml以上の場合.腫瘍に顕微鏡下ドレナージチューブを留置して嚢胞液を連続または断続的に排出し.3-5日後に同位元素を注入してドレナージチューブを抜去する。 注入された放射性同位元素P-32コロイドの放射能は.腫瘍と嚢胞壁内に均一に分布するように150Gyの規定線量として計算され.実際には次の式で計算された体積放射能表が参考にされる[7]：Activity = 0.1365*(Dose in Gy)*vol(ml)/0.455. 混合嚢胞性固体腫瘍.サドル部に同時に固体腫瘍のある場合は.以下のとおり。 ガンマナイフ治療は規定線量14-16Gy.中心線量28-32Gyで行われた。 腫瘍体積の大きい9個の嚢胞に対して.初回治療から2.5-6ヶ月の間隔で繰り返し治療が行われ.平均4.7ヶ月であった。 計算上の嚢胞壁への照射線量は.1回目の治療と同じであった。
結果
26名の患者に対して.枠付き定位手術14例.枠なし定位手術13例の計27例の手術が行われた。 合計33個の嚢胞が治療され.21個が1つの嚢胞.6個が2つの嚢胞であった（1人の患者では.4つの嚢胞が2回に分けて穿刺され.1回の処置で2個の嚢胞.処置の間隔は3カ月であった）。
24個の嚢胞が2-5日の期間.チューブで排出され.平均3.3日であった。
術後は全例で頭蓋内圧亢進が緩和され.水頭症の7例では術後の画像診断で脳室サイズが正常であった。
経過観察：期間8-144ヶ月.平均52.5ヶ月。
生存率：追跡期間中に腫瘍の進行により死亡した患者さんが1名。
腫瘍制御率：初期治療を行った26例（33嚢胞）のうち.16例（19嚢胞）で腫瘍が完全に消失し.10例（14嚢胞）で腫瘍が75％縮小しました。 腫瘍消失までの期間は術後6ヶ月から24ヶ月で.平均11.2ヶ月であった。 (図2）。
図1：男性.9歳。 両側視力低下のため6ヶ月前からMRIで頭蓋咽頭腫と診断され（A）.定位P-32腫瘍内間放射線治療後1年で腫瘍は縮小（B）.21ヶ月後腫瘍は安定（C）.4年後に鞍部で再発し多胞性で第三脳室内に突出（D）.再度間放射線治療後3ヶ月.鞍上部と第三脳室腫瘍は安定したが橋本前歯部は 3回目の間歇的放射線治療から6ヶ月後，第3脳室から腫瘍は消失したが，前部橋頭蓋内の新たな腫瘍は著しく増大し，下方に後頭下孔に進展した（F），4回目の間歇的放射線治療から2年後，後頭蓋窩に進展した腫瘍は完全に消失したが，鞍部腫瘍は著しく進行し多嚢性であり（G，H，I），腫瘍進行により治療を断念，1年後に死亡した．
図2：8歳女性.4ヶ月前から両側難聴を伴う断続的な頭痛と嘔吐があり.MRI検査では鞍部に大きな頭蓋咽頭腫が後頭蓋窩から頚髄管に進展（A.B）.定位P-32腫瘍内間放射線治療後1年で腫瘍はほぼ消滅（C）.治療後1年半で右頭蓋傍鞍部に新しい嚢胞性腫瘍が進展（D.E.F）となり.再び 内部放射線治療後1.5年で腫瘍は消失したが，先小角に新たな嚢胞性腫瘍が見つかり（G，H），3度目の内部放射線治療が行われた。最初の治療から5，6，9年後のCTスキャンでは腫瘍は消失し，鞍部には石灰化が残っているのみだった（I，J，K）。
de novo腫瘍：追跡調査中に5人の患者に体積3～11ml（平均6.4ml）のde novo嚢胞が7個認められ，そのうち2人にde novo嚢胞2個（初回治療後3ヶ月，3年，7ヶ月），3人にde novo嚢胞1個（初回治療後それぞれ6，9，15ヶ月）であった。 発症時期は初回治療から3ヶ月から3年で.平均13.8ヶ月でした。 これらの腫瘍性嚢胞にも同量のP-32間質性放射線治療を行い.8-66ヶ月間経過観察したところ.4個の腫瘍が完全に消失し.2個の腫瘍が著しく縮小し.1個の腫瘍が進行し.腫瘍性腫瘍の制御率は85.7％であった。
脳神経の回復：視力低下22例.完全回復8例.改善9例.変化なし5例.難聴8例すべて完全回復.内転神経麻痺5例.完全回復4例.変化なし1例.顔面神経麻痺3例中2例完全回復.変化なし1例。 片側運動神経麻痺2例中2例完全麻痺1.不完全2）.完全回復.変化なし1例。 多飲・多尿が5例.痙攣が2例。
内分泌その他：身体遅滞6例のうち.3例は回復して年齢と同程度に成長.2例は改善.1例は不変.多飲症5例のうち1例は完全に回復.2例は改善.2例は不変.てんかん発作2例は抗てんかん薬投与中に再発せず。
合併症：術後1日目に6例でガンマ線撮影を行ったが.同位体の漏出は認められなかった。この患者群では.手術操作や間質性放射線治療に関連した重篤な合併症（内頚動脈.視床下部の損傷など）は認められなかった。
ディスカッション
今回の報告は.私たちが把握している中で最も多くのPFGCCPの症例をまとめたものです。 これまでの文献報告では.7例の1群のみが報告されており[8].他は1～3例の症例報告である[9-18]。 このことは.この腫瘍の発生率が稀で低いことを裏付けています。 大規模な症例群により.「巨大嚢胞性頭蓋咽頭腫」は頭蓋咽頭腫全体の約4～9％を占め.巨大嚢胞性頭蓋咽頭腫の約4％のみが後頭蓋窩に向かって進展し.複数の嚢からなることが示されている［13,19］。 腫瘍本体が鞍部上方に位置し.先小角に向かって大後頭孔および上部頸椎の高さまで進展する巨大頭蓋咽頭腫はさらにまれであり.文献上では数例しか報告されていない [9,10,12,13,15,16]（Pub.No. ほとんどの著者は.直径4cmまたは5cmを超える腫瘍を巨大頭蓋咽頭腫とみなしている。 このタイプの頭蓋咽頭腫は.この期間に当グループに入院した頭蓋咽頭腫患者の3.32％を占めた。 文献や我々の臨床データから.PFGCCPはほとんどすべて小児患者に発生し.有意な男女差はないことがわかりました。
PFGCCPの臨床症状は.通常の頭蓋咽頭腫の臨床症状と異なり.第一に腫瘍の大きさによる頭蓋内圧の上昇.第二に腫瘍の嚢胞部分が脳プールやクモ膜下腔に沿って拡張し.患部脳神経に機能障害を引き起こすことが特徴です。 解剖学的には.腫瘍が後頭蓋窩に拡大する際に.肋軟骨神経や三叉神経も侵されやすいとされているが.本グループでは肋軟骨神経や三叉神経に障害を認めた症例はない。 これは.頭蓋骨の中を長く移動する神経が膨張性の圧迫を緩衝する効果と.嚢胞性腫瘍による神経の圧迫を制限する丈夫な小脳の幕によるものと思われます。 三叉神経の場合.神経自体が圧迫に対して寛容であったり.圧迫の症状が無視されやすかったりします。 第三に.下垂体および下視索の腫瘍による圧迫の程度により.下垂体機能または下視索機能低下の臨床症状があるかどうかが決定されます。 第四に.中頭蓋窩と後頭蓋窩に大きな自然のクモ膜下腔があることと.頭蓋内圧の上昇に対して子供自身の耐性と代償能力が高いため.病変の初期には典型的な症状がなく.見過ごされやすいことが挙げられます。
PFGCCPの画像的特徴は.鞍上部が後頭蓋窩部とつながり.CTでは嚢胞壁の卵殻様石灰化.固形部の不規則な石灰化を示し.嚢胞性あるいは嚢胞性固形職業が明確に定義されている。 MRIでは嚢胞でない部分はほとんどがT1強調像の軽度から中程度の増強（嚢胞壁と同様）.嚢胞成分はしばしばT1低信号T2高信号となる。 出血があったり.嚢胞液にコリンエステロールが高濃度で含まれていると.T1強調画像.T2強調画像ともに高信号となる。 このグループに記録された24の嚢胞のうち.MRIではT1が短い嚢胞が13.T1が長い嚢胞が10.T1が等しい嚢胞が1のみで.いずれもT2強調画像で長いT2信号が見られた。 典型的な画像所見から診断することは困難ではありません。
直径4CMを超える巨大な頭蓋咽頭腫の治療は.依然として脳神経外科の課題であり [21] .治療法の選択に関して多くの論争がある。 特にPFGCCPはその傾向が強いです。
PFGCCPは通常の鞍部頭蓋咽頭腫よりも重要な頭蓋内構造物を含んでいるが.ほとんどの場合.腫瘍包壁と正常脳組織の境界は明確であり.周囲組織から完全に分離するためには.切除時に腫瘍を後退させる必要がある。 多くの場合.腫瘍壁と正常脳組織の間には明確な境界があり.切除時に腫瘍壁を伸ばすことで周囲組織から腫瘍を完全に切り離すことができます。 したがって.腫瘍の全切除は.死亡と身体障害の高いリスクを伴う [21-24]。 さらに.腫瘍の全切除は.術後MRIで腫瘍が残っていなくても.局所的な腫瘍の再発の可能性を排除するものではありません［25-27］。 また.全摘術後に長期生存した一部の患者の生活の質も満足のいくものではありません[28-32]。 したがって.特に術前画像診断で視床下部構造への腫瘍の浸潤が確認された場合.術後補助併用療法（通常放射線療法または間質性放射線療法を含む）を併用するかしないかで亜全切除または部分切除を推奨する著者もいる［33-35］。
手術プロトコルの開発および手術アプローチの選択についても議論があり.鞍上および後頭蓋窩腫瘍の川瀬アプローチによる一期的サルコイド亜全切除の完了を報告する著者もいる[8,11,12,16,17]。 Gangemiら [18] は.嚢胞ドレナージ用の内視鏡的瘻孔を最初に行い.腫瘍が縮小してから開頭全開術を行うべきであると報告している。 内視鏡的瘻孔は.頭蓋内圧亢進を速やかに低下させ脳脊髄液循環を改善し.腫瘍縮小後に周囲の重要構造物との癒着を軽減して次のステップの全摘術を容易にすると考えられています。 サージカルアクセスの選択には.病巣の露出範囲.手術操作に影響を与える重要な解剖学的構造の存在.術者の経験.さらに患者の術前の状態や機能障害（視力.ホルモン.視床下部の障害）などを考慮する必要があります。
表3は.近年文献で報告されているPFGCCPの外科治療と経過観察の結果をまとめたものです。 全22例中，計35例の手術が行われ，平均1.59切除/例であった。腫瘍の全切除が16例，亜全切除が2例，部分切除が4例であった。 3ヶ月以上経過した症例は13例で.腫瘍の進行はなかったものの.3例はホルモン補充療法を必要とし.全体の転帰は満足のいくものではありませんでした。
表3 近年文献で報告されたPFGCCPの手術成績と経過観察成績
著者（年） 症例数 手術数 切除範囲 補助治療 追跡期間 予後
馬場 (1978) [9] 1 4回 部分切除 — — — — —
Young (1987) [10] 2 2 部分切除術 — — —
島田(1989)[11] 1 1 全切除 ——。
Sarigolu (1996) [12] 1 1 全切除—3 ヵ月 経過なし
Connolly (1997) [13] 3 2, 4, 3 全切断 ホルモン補充 (2) 47-77ヶ月 学校復帰
Sener (1997) [14] 1 2 トータルカット — 12 日間 死亡
Buhl (2000) [15] 2 1 亜全摘術 — 12 ヶ月 無増悪
全切除 2例 ホルモン補充 12ヶ月 無増悪
Goyal (2002) [16] 1 1 全切除 外部放射線治療 — —。
Kiran (2008) [17] 2 2回の全切除 — 4日 突然死
3ヶ月 無増悪
Gangemi (2009) [18] 1 2 全切除—1ヶ月 下垂体機能低下症
(内視鏡＋開頭術） ウロギノーシス
Zhou (2009) [8] 7 8回の全切除(5) ガンマナイフ(2) 3-145ヶ月 1名死亡
亜全摘術（1例）（平均68.6ヶ月）
部分切除(1)
P-32腫瘍内間葉系放射線療法が嚢胞性頭蓋咽頭腫を治療し.即時および長期的に満足のいく結果をもたらすことはよく知られているが[7,36-40].その最適適応は体積3-40 ML程度の単純嚢胞性腫瘍であり [41] .我々は巨大嚢胞性頭蓋咽頭腫に対するアイソトープ腫瘍内放射線療法に関する報告書を把握していない。 当グループで治療した26例のうち.腫瘍の容積は最小で65ml.最大で215mlであった。 治療した33例の嚢胞のうち.19例は消失.14例は有意に縮小し.満足できる結果であった。 このことから.小児の巨大嚢胞性頭蓋咽頭腫の嚢胞壁腫瘍細胞は.間質内放射線療法に高い感受性を示すことが示唆された。 しかし.この治療法は腫瘍の再発とde novo腫瘍の成長を完全に防ぐことはできなかった。 このグループの合計6人の患者が追跡期間中にde novo腫瘍を発症し.そのうちの1人がde novo腫瘍で死亡した。
以前文献で報告された嚢胞壁への累積照射線量は50～1000GYで.多くは200～300GYと報告されており[36-41].200GY以下の治療線量は満足できず再発率も高いとする著者もいた。 腫瘍壁の線量は.嚢胞液の排出後の腫瘍サイズの縮小を考慮して150GYを選択し.治療後やその後の経過観察中に放射線治療に関する明らかな合併症は認められなかったが.神経損傷の一部が完全に回復していなかったかどうかは不明であった。
外科治療後の最も明らかな臨床的成果は頭蓋内圧亢進の緩和であり.腫瘍の再発がない限り.この効果は持続するはずである。 脳神経障害の症状の程度や回復は.圧迫による脳神経の損傷の可逆性に大きく依存します。 幸い.脳神経の圧迫は進行が遅いことがほとんどなので.脳神経は腫瘍の圧迫に対してある程度の耐性を獲得し.圧迫を除去すれば脳神経の機能は一部または全部回復します。 このグループでは.視神経を除く25の脳神経が損傷し.顔面神経.眼神経.外転神経は1本を除いて経過観察中に回復しなかった。 しかし，Connollyが報告した片側または両側の難聴を呈した小児のPFGCCP3例では，段階的手術で腫瘍を完全に除去した後，腫瘍の再発は認められなかったが，47-77カ月（平均5年）の追跡調査で聴力が回復していないことがわかった。
巨大嚢胞性腫瘍は低圧方向に増殖する傾向があり.下視床や下垂体を比較的軽く圧迫するため.通常の頭蓋咽頭腫に比べ内分泌障害が少なく.患者さんの予後に有利です。
PFGCCPの治療法を決定する際.外科医は腫瘍の切除または制御.患者の生存率.QOLの関係をバランスよく考慮しなければならないと考えています。 患者さんにとって最高の利益と最高のQOLが得られる限り.さまざまなアプローチや技術的手段（マイクロサージェリー.内視鏡.放射線手術.分割外部放射線治療.腫瘍内同位体内放射線治療や化学療法など）を検討することが可能である。
結論：PFGCCPは.小児ではほぼ全例に発生し.性差のない稀な腫瘍である。 臨床的には頭蓋内圧の上昇と視神経.聴神経.顔面神経.外転神経.動眼神経.距骨神経.三叉神経などの脳神経の損傷がしばしば認められますが.下垂体および視床下部機能障害は通常の頭蓋咽頭腫に比べ発生率と程度が低く.重症度は低いです。 T1強調信号は.内容物に依存する。 治療方針をうまく選択すれば.鞍部頭蓋咽頭腫よりも予後は良好である。