頭蓋咽頭腫は.頭蓋咽頭管の胚性残骸から発生する良性の先天性腫瘍で.頭蓋内腫瘍の約4％を占め.鞍部との関係により鞍部内.鞍部上.鞍部内-上鞍部.脳室内に分類されます。
鞍上頭蓋咽頭腫の場合.古典的な外科的アプローチは.通常.下前頭アプローチと経蝶形骨アプローチである。 微小神経外科技術.神経画像.神経内視鏡.マイクロ手術器具の発展に伴い.眼窩上アプローチは1982年にJaneによって初めて報告され.眼窩上孔ロックアプローチの解剖学的研究は1995年にPerneczkyによって詳細に報告されています[1]。
眼窩上アプローチは.従来の経頭蓋アプローチと比較して.前頭部の最も低い眉弓切開を用い.より頭蓋底に近い位置で脳プールから脳脊髄液を排出し.頭蓋骨の解剖学的に自然な隙間を開けるため.前頭葉や側頭葉の歪みや嗅覚路へのダメージの可能性を低減することが可能です。
腫瘍が鞍上部に限局している場合は.下経頭蓋アプローチで内側に窓を調整することができます。
腫瘍がほとんど鞍部に増殖している場合は.切開部を選択的に外側に拡張し.必要に応じて外側裂孔を開いて第2.第3間質を露出させ.小型化した翼状片アプローチを実現することができる。 そのため.鞍部.翼状稜.眼窩屋根の腫瘍に適していますが.頭蓋底再建を必要とする大きな浸潤性腫瘍には適していません。
眼窩上孔は “hilar “効果により鞍部の病変を顕在化させるため.小さな骨窓で遠方にある病変を十分に大きく可視化するためには.顕微鏡の光路を妨げないように眼窩周囲を貫通しないように注意し.手術機器の利便性を最大限に高めるために眼窩縁上の骨の内縁部を研削ドリルで除去する必要があります。 術後の脳脊髄液の漏れを防ぐために.骨蝋や筋肉を充填することができます。
視神経や視交から腫瘍をさらに最大限に切除し.神経や血管への負担を軽減するために.嚢胞液.石灰化物質.腫瘍のかなりの部分を事前に十分に切除することが.腫瘍の全切除の重要なポイントになります。
眼窩上ロッキングホールは.小さな骨窓を利用して大きな鞍部病変を切除するため.手術スペースが少なく.技術的にも厳しい条件であるため.限られた手術スペースでの全切除率を向上させることが極めて重要であります。
ほとんどの学者は.頭蓋咽頭腫と正常な神経組織の間にはグリア増殖層があり.手術中にこの層から腫瘍を分離し.高倍率で腫瘍に密着している下垂体茎.漏斗.内側膨隆.灰白節を確認し.慎重に分離すれば.正常構造を傷つけずに腫瘍を全切除できると考えています。腫瘍の部分切除は術後に再発し.再発腫瘍が周囲の構造に付着しているため 腫瘍の部分切除では術後に再発する可能性があり.再発した腫瘍が周囲の構造物に付着して再手術が困難となるリスクもあります。 したがって.初回手術は腫瘍の完全切除を目指すことが推奨されます。
しかし.手術中に視床下部構造との密接な癒着.術中の腫瘍の露出不良.大きな石灰化.腫瘍と貫通動脈や大血管との密接な癒着などにより.腫瘍を完全に切除できない場合がしばしばあります。 上下径4cmを超える頭蓋咽頭腫では.視床下部に腫瘍実質と石灰化が癒着し.経頭蓋手術の視野が狭いため.腫瘍後部の上部が取り残されやすく.完全切除が困難である。
また.腫瘍の石灰化の有無や程度は.完全切除に影響を与え.術後再発の原因となる要因です。 また.腫瘍の石灰化の有無や程度は.全摘出や術後の再発を引き起こす要因となります。 大きく硬い腫瘍の石灰化プラークは.視交叉.三室底.視床下部.内頚動脈とその分岐血管.海綿静脈洞の上壁.鞍部横隔膜などに密接に付着し.手術の貴重なスペースを占めることがあり.術中の分離が非常に難しくなっています。 そのため.全切除は困難です。
逆に.腫瘍の嚢胞性は外科的全切除に有利な因子である。 完全に嚢胞性の腫瘍は.石灰化したスポットや周囲の構造物に密着した他の実質的な腫瘍成分がないため.しばしば嚢胞壁に沿って完全に切除することができ.嚢胞腔の減圧は外科的操作に十分な空間を提供することにもなる。
頭蓋咽頭腫の手術後には.重度の排尿障害や電解質異常がしばしば見られるため.下垂体茎の保護は外科医にとって常に優先事項となっています。 頭蓋咽頭腫は下垂体茎のさまざまな部位から発生し.腫瘍は下垂体茎と密接な関係にあるため.手術による腫瘍の牽引・分離は視床下部機能に必然的に影響を与え.術中に下垂体茎を確認・保護した例では.確認・認識しなかった例に比べて術後の内分泌変化は軽微にとどまります。 したがって.頭蓋咽頭腫の手術時によく見られる下垂体茎の位置とその識別について知っておくと.手術の早い段階で下垂体茎を識別して保護し.視床下部へのダメージを軽減することができるのです。
下垂体茎は腫瘍の後方および下方（側方および後方を含む）に位置することが最も多く.次いで腫瘍の上方および側方.まれに腫瘍の前方に位置することが判明しています。 下垂体茎は.腫瘍の成長および圧迫により下垂体茎が変位.歪み.伸長するため.術中に確認することが困難な場合があるが.漏斗部の内側膨隆部と鞍部横隔膜孔からほとんど見つけることができ.縦長の下垂体茎表面の静脈髄質線が確認できるため.判定を容易にする；腫瘍の術中分離時に下垂体茎が破損しても.腫瘍は慎重に下垂体茎と分離して.残った下垂体茎はそのままにしておくべきで.術後の視床下部の機能維持を促進させることになる これにより.術後の視床下部機能の回復が促進されます。
頭蓋咽頭腫に供給する動脈は.ウィリス環の各節の貫通動脈であり.鞍部は海綿静脈洞の両側の内頚動脈の枝から血液を受け.外鞍部は前方に前交通動脈の小枝と隣接する前大脳動脈から.後方に後交通動脈の枝から血液を受けています。 後交通動脈.前脈絡動脈.視床穿通動脈.内頚動脈の外側間質部の動静脈が腫瘍表面に付着しています。
腫瘍はできるだけ腫瘍内切除し.腫瘍が緩んでから.内頸動脈から出る新しい腫瘍供給血管を破らないように.穏やかな動きで腫瘍の壁を少し引っ張り.ひっくり返すことができるようにする必要があります。
このグループの1例では.電気凝固鉗子の付着により.腫瘍に内頸動脈を供給する小新生血管が破れて出血し.正確な電気凝固で止血したが.出血量が多く.手術に影響した。
また.内頚動脈.後交通動脈.前脈絡動脈.後大脳動脈から視床下部や前部穿通塊への貫通動脈や側副枝の保護には特に注意が必要である。後部上葉腫瘍を切除する際には.中脳網様体や錐体路.脊髄視床路の機能に密接に関係する後大脳動脈.脳底動脈から後部穿通塊や間脳窩に損傷が及ばないよう特に注意が必要である。 手術中にこれらの動脈を損傷したり.過度に伸ばしたり.長時間露出させたりすると.容易に血管攣縮を起こし.側坐核や内果.視床の広い範囲に虚血を起こすことになる。
手術時間の短さ.術後の回復の早さ.切開の美しさに加え.眼窩上からのアプローチが最も重要です。眼窩上からのアプローチは.軟組織や頭蓋の損傷を軽減する小型化ですが.必ずしも脳組織への外傷や神経損傷のリスクが軽減されるとは限りません。 したがって.外科医には.巧みなマイクロサージェリー技術.豊富な手術経験.顕微鏡的神経解剖学の知識.極めて忍耐強く献身的な手術スタイル.および健全な術前計画が極めて要求されるのである。
開頭窓そのものの大きさだけでなく.病巣ごとに慎重に設計し.開頭位置を正確に決め.周辺組織へのダメージを最小限に抑えながら病巣に到達し.できるだけ多くの腫瘍を切除しなければ逆効果になることが強調されています。