定義
硬膜下液貯留とは.外傷後に硬膜下腔に脳脊髄液が貯留することです。 頭蓋脳外傷の0.5％～1％を占め.前頭側頭部の片側または両方に発生することが多く.両側前頭部が最も一般的である。 硬膜下液貯留は.急性と慢性に分けられ.一般に数時間以内に形成される急性例と.包膜を持つこともある慢性例にまれである。
形成のメカニズム
1.リビングフラップ説：頭蓋大脳の損傷後.脳くも膜の小さな破裂が起こる。
脳脊髄液は硬膜下腔にしか入らず逆流できない.あるいは硬膜下腔に入った後.くも膜の破裂部が血栓や浮腫でふさがれ.硬膜下腔に脳脊髄液が溜まって硬膜下浸出液が形成される.というものです。
2.浸透圧説：頭蓋・脳損傷後.血液脳関門が破壊され.毛細血管透過性が高まり.血漿成分が大量に流出し.そのタンパク質含有量が増え.浸透圧が高く.周囲の脳組織.くも膜下腔水が液体中に浸透し.液体は増加し続け形成されます。
3.圧力説：外傷による頭蓋大脳の損傷は.様々な頭蓋内腔の瞬時圧力の不均衡.クモ膜の破裂.低圧領域への脳脊髄液.硬膜下浸出の形成に起因する。
症状の特徴
1.入院時のGCSスコアが3～12の原発性頭蓋脳損傷患者において.体液の貯留が発生する。
2.ほとんどの患者が脳挫傷とくも膜下出血.特に前頭側頭型脳挫傷である。
3.液体が溜まる部位は幕前部や脊髄の隣接部.多くは力の垣根部分に発生し.幕下に発生することは非常に稀である。
4.一次脳梗塞が軽度で.受傷後一過性の意識障害がないか.あるのみで.胸水の増加や昏睡.意識の深化がみられることがあります。
クリニカルタイポロジーとパフォーマンス
1.後退型：若年成人.一般的に頭蓋内圧上昇の明らかな症状なし.または頭蓋内圧上昇の軽度の症状の初期段階のみ.その後徐々に改善.神経系の肯定的な兆候はない。 これはクモ膜破裂説.すなわち頭部に外傷を受けると側溝.視交叉のクモ膜.翼状稜が破れ.脳脊髄液が流出して硬膜下腔に溜まり.後に徐々に吸収されて減少する説で説明できる。
2.安定型：高齢者の大半は.めまい.ふらつき.吐き気.嘔吐.多幸感.無気力.うつ病.記憶喪失を主症状とし.一般的に神経系の硬膜下液関連の陽性反応はない。 このタイプの長期観測は.後退型や発展型に変形させることができる。
3.進行型：小児に多い。 主な症状は頭蓋内圧の上昇の進行で.軽い片麻痺.失語症.精神異常.幼児や小児にも同様の水頭症の症状が現れることがあり.脳実質の損傷と併せると意識障害や病的徴候を伴うことがあります。
4.進化型：臨床的特徴は発症年齢の二極化で.10歳以下の小児や60歳以上の高齢者に発症することが多く.小児や高齢者では硬膜下腔が大きいことが関係していると思われる。 これは.小児や高齢者では硬膜下腔が大きいためと考えられる。 胸水貯留から22～100日以内に発症することが多く.保存的治療中に.胸水が心膜形成後に心膜出血を起こし.慢性血腫となり.胸水貯留から1ヵ月後に発症することもある。 早期の手術は.浸出液の水腫への変化と心膜の形成を中断させるので.外傷性硬膜下浸出が慢性硬膜下血腫に進展することは.外科的治療を受けた症例では起こりにくくなる。
診断名
1.頭部外傷の既往歴がある。
2.神経学的な症状または徴候
CTでは前頭側頭葉に三日月状の低輝度域を認め.しばしば縦隔の前部まで達し.脳組織の圧迫を伴い.CT値は0-10Huとなる。
鑑別診断
慢性硬膜下血腫。
慢性硬膜下血腫：血腫は通常T1.T2で高信号であるが.液溜りは脳脊髄液の信号と一致し.T1では低信号.T2では高信号を示す。
慢性硬膜下血腫。
硬膜下浸出液
治療法
I. 非外科的治療
1.低頭蓋圧による体液蓄積の増加を避けるため.脱水剤を慎重に使用するか.使用しないこと。
2.神経栄養剤.脳血管拡張剤.脳脊髄液分泌抑制剤.高圧酸素療法などを適用し.脳血行と代謝を改善し.脳組織の拡張と硬膜下腔の縮小のための再配置の可能性を提供するために。
外科的治療。
A. 原則
液溜りの脳圧を解消する。
(ii)胸水の原因を排除する。
(iii) 滲出液の嚢胞性空洞を除去する。
以上の3つの原則が満たされて初めて.液剤の再発を防ぎ.完治させることができるのです。
B. 手術の適応
(1) 神経圧迫やてんかん発作の臨床症状がある場合は.液量に関係なく.液体を除去し圧迫を緩和する手術を行うこと。
脳室上液が25ml以上.脳室下液が8ml以上の場合は.神経圧迫がなくても手術を行い.回復を促進する。
(iii) 占有作用が強く.頭蓋内圧亢進の症状が明らかで.画像診断（CT又はMRI）で脳室及び脳溜まりに10mmを超える圧迫.変形又は正中線移動が認められる場合。
乳幼児や小児で前頭部が6mm以上ある場合。
C. 外科的処置。
穿刺とドレナージ
閉塞していないフォンタネルに対しては.一般的な静脈内用7ゲージトロカールを用いてフォンタネル側角部を経皮的に穿刺し.持続的なドレナージを行う。
頭蓋内血腫.重症脳挫傷.脳ヘルニアの場合は.早期に開頭手術を行い.血腫・体液の除去.骨片の除圧を行う。
頭蓋内シャント：体外排液後も体液が減少しない.あるいは体液が増加する場合.臨床症状が悪化する場合。
D. 手術の効果は。
(1) ドレナージにより頭蓋内圧を効果的に下げ.頭蓋内圧亢進による脈動増加の悪循環を断ち切ることができる。
吸収されにくいタンパク質が多く含まれる液体を除去すること。
(硬膜下ドレナージにより.脳組織からの滲出液が間質に漏れ.脳浮腫を助長または悪化させることなく.脳表面から流出しやすくなること。
E. 手術の注意点
1.気胸の予防。
(1)硬膜切開直後にチューブを入れ.脳脊髄液の流出や過剰なガスの侵入を防ぐ。
2.チューブを入れてから慌てて液を出そうとせず.切開部が閉じるのを待ってからドレナージボトルを接続して排液を閉じないと.切開部が閉じていないため頭蓋内ガスが入る可能性が残っています。
ドレナージチューブは.ドレナージボトルに接続する前に高く上げず.クランプで閉じておくと.ドレナージチューブから頭蓋骨にガスが入る可能性があります。
ドレナージボトルの交換は.クランプチューブに注意し.低い位置で行ってください。
2.脳損傷の防止：ドレナージチューブは硬膜の方向に厳密に偏らせ.脳組織に付着させないようにし.挿管または抜管時に脳組織の損傷を避ける。
3.術後は等張液を補充し.ドレナージチューブを15cm高くして.正常な頭蓋内圧を維持し.必要に応じて.横になっているか頭を下げた体位.脳組織のリセットを助長することに注意を払う必要があります。
予後について
退行性：一般に神経学的な異常が残らない。
安定期：予後は概ね良好で.神経系の大部分は順調に回復している。
進化型：早期の外科的穿刺とドレナージでほぼ完治する。
進行性：複合的な実質損傷や術後合併症による死亡率がある可能性があり.複合的な実質損傷を伴う外傷性硬膜下水の死亡率は12％～25％と報告されている文献がある。