脳動脈瘤の塞栓術は.その低侵襲性と外科的クランプ術と同等であることから.特に破裂動脈瘤の早期治療や後方循環動脈瘤の治療において.外科的介入よりも優れていることは誰もが認めるところである。 世界中の多くの脳神経外科センターでは.脳動脈瘤に対する治療法としてインターベンションを標準化している。 しかし，その微小侵襲性から手術に伴う合併症を無視することはできず，逆にインターベンション手術の非直接性，合併症の突発性に十分注意し，起こりうる合併症への対応と予防のための準備を積極的に行う必要がある。 本論文では.108例の脳動脈瘤患者における電解白金リング塞栓術施行時の合併症の発生状況をレトロスペクティブに解析し.その原因.予防法.治療法について文献に照らして考察した。 1992年2月から2007年12月までに電解脱着式プラチナコイル（EDPC）塞栓術が施行された脳動脈瘤は108例（112例）であり.うち106例がくも膜下出血（SAH）症例であった。術前のHunt&Hessの分類では.グレード0が2例.グレードIが55例であった 術前のHunt&Hessのグレード分類は.0が2例.グレードIが55例.グレードII〜IIIが36例.グレードIV〜Vが15例であった。EDPCは.米国のBoston-Science International社の子会社であるTarget Corporation社製のGDCと.ドイツのDendron Corporation社製のEDCの2種類であった。 合併症は11例（11動脈瘤）に発生した。これらの合併症には.動脈瘤の術中破裂.動脈瘤担持動脈の血栓症または脳動脈塞栓症.電解白金リングのヘルニアによる動脈瘤担持動脈の閉塞または動脈瘤からの脱出.白金リングが外れない.螺旋状にならない.体内に留まらないなどが含まれた。 結果 合併症は108例中11例（10.2％）に発生した。 そのうち.動脈瘤破裂出血3例.術中血管攣縮・血栓症2例.血栓塞栓症1例であった。 プラチナリングの動脈瘤へのヘルニアは3例.動脈瘤からの脱落は1例であった。 プラチナリングが外れなかった症例が1例.プラチナリングが螺旋から外れて体内に留まった症例が1例であった。このグループのSAH106例に水頭症9例が組み合わされ.全例にまず塞栓術が行われ.その後シャント術が行われ.シャント術後には全例に水頭症の著明な改善がみられた。 塞栓術中に動脈瘤破裂と出血が3例に発生し.2例は出血を止めるためにEDPCによる塞栓術を継続した。 1例は手術前に全身麻酔ができなかったため緊急手術となった。 白金コイルが螺旋状に巻かれずに生体内に留置された1例は.ワルファリンによる抗凝固療法を延長しても臨床症状はみられなかった。 塞栓事象を起こした3人の患者は.鎮痙薬.血栓溶解薬.対症療法で治療され.術後に神経障害が残ることはなかった。 プラチナリングの動脈瘤担持動脈へのヘルニアは3例に発生した。いずれも後方交通性広頚動脈瘤（右2例.左1例）で.ヘルニア後に同側内頚動脈の閉塞に至った。1例は側副血行が良好であったため臨床症状はなく.1例は左半身麻痺.もう1例は失語症を伴う右半身麻痺であった。 したがって.上記の合併症の結果.2例（2％）に永続的な神経障害が.4例（4％）に一過性の神経障害がみられた。 この群では致命的な症例はなかった。 考察1.術中の動脈瘤破裂動脈瘤塞栓術の破裂出血は.動脈瘤が繰り返し破裂出血して不完全な偽動脈瘤を形成すること.動脈瘤の壁が不完全で.血圧の変動や動脈造影で勝手に破裂すること.マイクロカテーテルとスプリングコイルの損傷や動脈瘤の貫通の過程でスプリングコイルが配置されることなどが原因である。 このうち.最初のスプリングコイル留置時に術中動脈瘤破裂が生じた症例は3例で.1例は出血量が少なく.術後に一過性に頭痛が増悪したため.特別な処置は行わなかった。 他の2例は出血量が多く.直ちに緊急開頭手術を行った。 術者の経験では.動脈瘤の部位に応じて.スプリングコイルの適切な形状.大きさ.柔らかさを選択することが重要な予防策である。 また.術中に動脈瘤破裂が起こったら.術者は鎮静を維持し.血圧を下げながらヘパリンを速やかに中和する必要がある。 スプリングコイルが動脈瘤を横切って外側に留置された場合は.引き戻さずにスプリングコイルの後方部分を動脈瘤嚢内に留置するようにし.出血を抑えるために腫瘍内動脈瘤塞栓術を継続し.塞栓術中の造影剤注入を最小限にする。 術後は臨床症状やCT検査の結果によって出血の程度を把握し.少量の出血であれば脳脊髄液の腰椎穿刺で代用する。 マイクロカテーテル挿管が未実施の場合.塞栓術が困難な場合.破裂が大きく出血が多い場合.これら3つの場合は.直ちに手術を行って骨飜転を減圧し.頭蓋内血腫を除去する。 2.血管攣縮と血栓症は.動脈瘤が破裂して出血した患者の主な障害および致命的な要因である。GDCの電気分解の過程で.赤血球や血小板が吸着して血栓に凝集しやすく.また動脈瘤を運ぶ動脈にスプリングコイルが突出するために血栓症になりやすく.血栓が外れると脳塞栓症や脳梗塞を引き起こす可能性がある。 したがって.塞栓症にはヘパリン投与が重要であり.2時間以内に出血が起こらない限り.術中に定期的な全身ヘパリン投与を行うべきであると報告している学者もいる。 血管攣縮の発生を予防することは重要であり.早期にカルシウム拮抗薬を使用することで血管攣縮の発生を抑えることができるが.血管攣縮の発生に対してニモトン療法は一般的に効果が出にくい。 この症例群では.術前.術中.術後にニモトンのマイクロポンプ注射が行われた。 それにもかかわらず.われわれのグループの3例に術中に痙攣と血栓塞栓が発生し.直ちに血管を拡張するためにポピー生理食塩水を150mg/500ml.血栓溶解のためにウロキナーゼを50,000～100,000u/回投与した。 積極的な治療の結果.20～40分後には症状は軽快し.血栓も溶解したため.3例とも後遺症なく動脈瘤塞栓治療を継続できた。 3.スプリングコイルの一部脱落広頚動脈瘤塞栓術のほとんどの症例でスプリングコイルの尾端が動脈瘤を運ぶ動脈まで脱落しており.広頚動脈瘤は動脈瘤頚部形成術で塞栓可能である。 また.スプリングコイルのプッシュガイドワイヤーの断線やスプリングコイルの不適切な選択も外れる原因として考えられる。 したがって.この合併症を減らすためには.手術手技が非常に重要であり.最後のスプリングコイルは長すぎてはならない。 本グループでは.右内頸動脈-後連絡動脈瘤1例のスプリングコイルが広頚部を介して動脈瘤担動動脈から外れ.血流とともに遠位側頭回動脈まで閉塞し.スプリングコイルが外れ移動する過程で一過性のてんかんを起こしたが.術後に病的症状や機能障害を起こすことはなかった。 過剰塞栓症とは.スプリングコイル単体やスプリングコイルの先端・後端が動脈瘤担持動脈に脱落するのではなく.動脈瘤を塞栓するスプリングコイルの一部が動脈瘤担持動脈に突出し.動脈瘤担持動脈の狭窄や閉塞を引き起こすことをいう。 症候性の過剰塞栓症は.広頚動脈瘤や比較的広頚の動脈瘤でよくみられる。 われわれのグループの2例では.内頸動脈の不完全閉塞により血流が著しく低下し.脳梗塞による失語症と片麻痺を呈した。 もう1例は.前大脳輸送動脈と後大脳輸送動脈の側副血行が良好に補償され.機能障害や後遺症は免れた。 動脈瘤塞栓術後に再成長が起こる可能性があるため.一般に動脈瘤はできるだけ密に塞栓することが重要であると考えられている。 動脈瘤を可能な限り高密度に塞栓することが重要であるが.同時に過剰塞栓を常に予防することも重要である。 正しい予防策としては.①塞栓前に.動脈瘤・担体動脈.補償の前方・後方輸送動脈の観察に注意を払うこと.②画像診断の解除前に.毎回.塞栓の動脈瘤と動脈瘤担体動脈の循環状況の観察を行うこと.③頸部の広い動脈瘤や比較的頸部の広い動脈瘤に対しては.動脈瘤頸部のリモデリング技術を用いること.が挙げられる。 5.プラチナリングが解けない.螺旋が解けない.体内に留まるこのグループの発生したプラチナリングが解けない.螺旋が解けない.体内に留まる1つのケースは.両方のケースはまれです。 前者は製品の品質に関する重大な問題であり.文献的には報告されていない。 後者の合併症は.減圧防止スプリングコイルが導入されて以来.稀なケースである。 プラチナコイルはこの合併症を引き起こすことが難しく.特に2つ目のスプリングコイル以降は.スプリングコイルに動脈瘤がある状態でスプリングコイルが引き込まれたり.スプリングコイル自体がねじれたりするため.引き戻し.引き込みができなくなる。 また.スプリングコイルの位置を調整したり.適切なスプリングコイルに交換するためにスプリングコイルを引き戻す際に.既存のスプリングコイルが取り出されてしまうこともある。 電解制御可能なコイルは自由に押したり引いたり.適度に位置を変えることができるが.これは最初のコイルの場合が多く.それ以降のコイルは細心の注意を払って引き戻したり位置を変えたりし.電解前に安定させる必要があることを理解しておくことが重要である。 スプリングコイルが動脈瘤から外れた場合は.その除去を試みるべきである。 除去できない場合は.動脈瘤を運ぶ動脈をできるだけ開存させ.血栓溶解療法と抗凝固療法を同時に行う。 術後の抗凝固療法は6ヵ月間継続する。