男性不妊の原因 視床下部 – 下垂体 – 精巣 フィードバック：血液中のテストステロン濃度が正常値より低い場合.視床下部と下垂体が刺激されてゴナドトロピンが分泌され.精巣の間質細胞によるテストステロン産生能力が正常値に達するように増加する。 負のフィードバック：血中テストステロン濃度が正常値より高くなると.視床下部と下垂体が刺激されてゴナドトロピンの分泌が抑制されるため.精巣におけるテストステロンの分泌が減少し.正常濃度に達する。 (I）精巣前因子 精巣の前には下垂体と視床下部という2つの主要な器官があり.これらは人体の内分泌中枢である。 視床下部の病変や圧痛はさまざまな内分泌障害を引き起こし.男性不妊の原因となります。 1.視床下部の病変は下垂体.精巣の機能障害を誘発し.男性不妊につながる一般的な病気は次のとおりです：（1）カルマン症候群：この病気の発生率1：10000.思春期の臨床症状は.睾丸が柔らかく.小さい（約3 ml）.または陰核と組み合わせて.陰茎は幼稚です。 ひげ.腋毛.陰毛.喉頭結節はなく.声は女性のようである。 女性化した女性化乳房.デリケートな皮膚.骨盤や腰の女性の変化.または女性の体型の発達.精子や精液さえもないこと.完全または不完全な嗅覚の喪失.口唇裂.口蓋裂.先天性難聴.一部の患者では骨年齢の遅延（72.5％）。 血清FHS.LH.Tが低い。 (2)先天性性性腺機能低下症候群：臨床症状として.肥満.筋緊張低下.知的反応の鈍化.手足や身長の低さ.性腺機能低下などがみられる。 血清 FHS.LH.T が低い。 (3)選択的 LH 欠乏症：臨床症状として.二次性徴は正常.精巣容積は正常.乳房は女性化することがある.精液分析量は少ない.精液中の精子は時折少量である。 血清中のFSHは正常であるが.LHとTは低い。 選択的FSH欠乏症：この疾患はまれである。 第二次性徴は正常で.血清LHとTは正常であるが.FSHレベルは低下している。 精液分析では無精子症または重度の乏精子症を示すことがある。 下垂体病変（1）下垂体低形成：下垂体分泌不全を引き起こす下垂体手術.外傷または腫瘍によることが多い。 下垂体腫瘍による下垂体性下垂体機能低下症を例にとると.臨床症状は.目立たないか徐々に萎える第二精巣.頭痛.視力低下.小さくて柔らかい睾丸.性欲減退.勃起不全および不妊である。 血清FSH.LH.T値の低下に加えて.コルチゾールや成長ホルモンの低下も同時に併発することがあり.これは完全下垂体機能低下症として現れる。 (2)高プロラクチン血症：プロラクチンの上昇はゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の拍動性分泌を低下させ.テストステロン値が低下するほどLHとFSHの分泌を低下させ.男性性機能障害（ED）や造精機能障害を引き起こす。 プロラクチンの上昇は.しばしば下垂体腺腫または微小腺腫によって引き起こされる。 大きな腺腫では頭痛や視力低下がみられるが.微小腺腫では頭痛や視力低下はみられない。 これらに共通するのは.プロラクチン（PRL）の上昇.FSH.LH.Tの低下.および性腺機能低下症が.EDおよび不妊症につながるということである。 3.甲状腺機能亢進症や低下症などの内分泌疾患も.下垂体や高体温の機能に影響を及ぼし.不妊症の原因となります。副腎腫瘍などの副腎疾患は.末梢のアンドロゲンの上昇を引き起こし.LHやFSHの分泌を抑制し.精子の産生に影響を及ぼします。 (ii)精巣因子精巣は.アンドロゲンの分泌と精子の生産を担っています。 精巣の病変は.男性の生殖機能の喪失や低下を引き起こす可能性があります。 精巣の病変は.先天性と後天性の2つに大別されます。 1.先天性精巣病変（1）遺伝子異常：近年.無精子症や乏精子症の患者の中には.染色体の核型は正常でも.AZF遺伝子の微小欠失など.遺伝子を介した微妙な変異があることが判明した。 (2）クラインフェルター症候群：遺伝的特徴を持つ性腺低形成の疾患。 核型は47, XXYで.両親の一方が配偶子形成過程の減数分裂で染色体を分離できなかったために起こる。 臨床症状としては.小さく硬い精巣.女性化乳房.FSH↑.LH↑.T↓などがある。 母(46XX) 父(46XY)｜ ｜ 24XX 220 23XY 220 母(46XX) 父(46XY)｜ ｜ 23X 23X 24XY 220 (3) XYY症候群：父親の精子が形成される過程で.2回目の減数分裂の際にY染色体が分離しないために起こる。 患者は背が高く.しばしば膿疱や鵞口瘡がある。 性格は暴力的である。 精液分析では.ほとんどが重度の乏精子症または無精子症で.血清FSH.LH.Tは正常または高値である。 精巣生検で精子の成熟障害が認められる。 (4）XX男性症候群（性逆転症候群）：核型は46,XXで.研究によるとY染色体がX染色体に転座し.転座した染色体上に精巣決定遺伝子（SRY遺伝子）が存在するが.AZR遺伝子は転座する。 臨床症状は男性.FSH.LH.E2↑.T↓.小さく硬い精巣.女性化した乳房.短い陰茎.精子なし。 (核型は46.XY/46.XX.46.XY真性両性具有）。 (5）ヌーナン症候群：核型はXOで.XO/XYキメラでもある。 臨床症状として.低身長.広い眼間隔.低い耳.肘外反.眼瞼下垂.心血管異常.精巣萎縮.精子形成不全から不妊症がある。 (6)その他の染色体異常：最も多いのは常染色体転座で.一部の患者では乏精子症として現れ.妻に流産を繰り返させる患者もいる。 (7)アンドロゲン受容体の異常：アンドロゲン受容体の異常は.機能異常または数の減少として現れる。 レセプターの異常はアンドロゲン拮抗につながります。 血清中のLHとTの値は上昇するが.FSHは正常であり.臨床症状は乏精子症または無精子症のみである。 (8)支持細胞症候群（造精機能低下症）：この疾患の原因は不明であり.先天性胚細胞欠損症.遺伝的欠損症.アンドロゲン拮抗症などの多因子性である可能性がある。 臨床症状としては.正常な男性の第二次性徴.正常な精巣の大きさと質感.乳房の女性化なし.精液中の精子なしなどがある。 血液検査ではFSHが上昇し.LHとT値は正常である。 精巣生検では支持細胞のみが認められ.精子形成細胞はまれである。 (9) 停留精巣：停留精巣とも呼ばれ.その発生率は高く.満期産の男性乳児では3％～4％.1歳では1％～1.6％.成人男性では0.8％である。 停留精巣は2/3が片側停留.1/3が両側停留である。停留精巣が下降しないまま2歳を迎えると.精巣の造精機能に大きな影響を及ぼし.停留精巣の位置が高いほどその影響は大きく.片側停留では反対側の精巣の機能も大きく影響を受ける。 臨床症状は乏精子症または無精子症で.血清FSH.LH.T値は正常範囲であることもある。 (10）精索静脈瘤：精索静脈瘤の発生率は成人男性で10～15％.不妊男性で約30％である。 精索静脈瘤は100％生殖能に影響を与えるわけではなく.40％程度である。 精索静脈瘤の約90％は左側に発生する。 両側性精索静脈瘤は以前はまれと考えられていたが.カラードップラーの導入により.約40％の症例が両側性であることが判明した。 臨床症状は乏精子症または無精子症である。 約40％の患者は外科的治療後.造精機能は改善する。 (11)精子の超微細構造の異常：電子顕微鏡検査では.精子の動きを妨げる軸索フィラメントの欠損など.精子の構造に微小な異常が認められる不妊男性がいる。 軸索フィラメント欠損はしばしば呼吸繊毛欠損と組み合わされるため.この2つを総称して繊毛不動症候群と呼ぶ。 精子無力症もある。 2.後天性精巣病変 自然環境下でのヒトの生存には.予期せぬさまざまな傷害が避けられない。 (1)精巣炎：精巣がウイルス.細菌.梅毒スピロヘータなどの微生物に感染すると精巣炎を起こし.精細管を破壊し.造精上皮を損傷し.間葉系間質細胞の機能に影響を及ぼし.造精障害を引き起こし.ひいては生殖能力に影響を及ぼす。 最も一般的なもののひとつは.おたふくかぜの後にウイルス性睾丸炎を併発し.精巣萎縮を起こすことが多い。 (2)睾丸の損傷：睾丸が外力によって殴られたり.打撲されたり.捻られたりすると.睾丸の組織が損傷され.場合によっては睾丸の萎縮を引き起こし.無精子になります。手術によって誤って睾丸の血管を傷つけると.これも睾丸の萎縮を引き起こし.深刻な場合には精子形成に影響を及ぼします。 (3)物理的損傷：様々な物理的要因の中で.環境温度が精巣の造精機能に及ぼす影響は.現在の研究においてホットスポットであり.精巣の環境温度が上昇すると.精原細胞と精母細胞を中心とする造精細胞のアポトーシスが増加することが示されている。 また.蒸し風呂やタイトなズボン.陰嚢の周囲温度が高い高温作業員なども造精機能に影響を与え.不妊の原因になるとの報告もある。 さらに.造精細胞は電離放射線に対して非常に敏感である。 X線.γ線.「電子霧」などが男性の生殖機能に多面的な影響を及ぼし.精巣間葉系間質細胞がアンドロゲンを産生するのを阻害し.造精細胞の染色体突然変異を引き起こす可能性がある。 その他.騒音.振動.マイクロ波による精子形成にも支障がある。 (4）化学的要因：多くの化学物質が男性の生殖機能に明らかな影響を及ぼす。環境内分泌撹乱物質には.農薬.除草剤.殺虫リン.環境エストロゲン.ベンゼンなどが含まれる。 これらの化学毒は自然環境に蔓延しているため.過去半世紀で男性の精子の数と質が著しく低下し.世界中で大きな関心を呼んでいる。さらに.抗がん剤は精原細胞のアポトーシスを増加させる。アルミニウム.マンガン.クロム.コバルト.カドミウムなどの特定の金属元素は精子に有害な影響を及ぼす。 (5)全身疾患：慢性腎不全.肝硬変などは視床下部-下垂体-性腺軸の機能に影響を与えるため.テストステロンのレベルが低下し.性機能と精子形成に影響を与え.男性不妊の原因となる。 (c）精巣後因子。 精巣後因子には.精子輸送障害.性機能障害.生殖管感染症.自己免疫因子などがある。 1.精子輸送障害 精子形成が正常であっても.女性の生殖管に正常に入ることができなければ.女性を妊娠させることはできないので.精子輸送障害は男性不妊の重要な因子である。 精子輸送障害には.主に精管閉塞と性機能障害の2つの原因がある。 (1)精管および精嚢腺の先天性欠如：先天性精管低形成または欠如は.生殖管の先天性閉塞の11％～50％を占め.片側性または両側性がある。 通常.精嚢腺の欠如および精巣上体の部分的欠如を伴う。 臨床症状としては.正常な第二次性徴.正常な精巣の大きさ.触知不能な精管.超音波検査での精嚢腺の欠如などがある。 血清FSH.LHおよびT値は正常範囲であり.精液検査で精子は認められず.精巣上体穿刺または精巣生検で正常な形態の精子が認められる。 (2)後天性血管膣閉塞：臨床ではより一般的で.閉塞性無精子症の約60％〜70％を占める。 その多くは淋菌性尿道炎尿道炎が完治せず.雑菌が精管や精巣上体に侵入して慢性炎症性変化を起こし.線維性の瘢痕を形成して閉塞するものである。 その他.マイコプラズマやクラミジア感染症などは精管や精巣上体を侵します。 治癒しない急性細菌性精巣上体炎は慢性精巣上体炎に移行し.精管閉塞を引き起こし.精巣上体の頭部と尾部に硬い炎症性結節がしばしば触知される。 精巣上体穿刺や精巣生検では正常な精子が確認できる。 2.性機能障害。 性機能障害には.性欲減退.陰茎勃起障害.挿入障害.射精障害（非射精.逆行性射精を含む）などがある。 性機能障害は性交や射精に影響を及ぼすため.精子を女性の生殖管に正常に取り込むことができず.不妊症の原因となります。 このタイプの疾患も精子輸送障害に属する。 3.生殖管感染症。 非特異的細菌感染症.淋菌感染症.マイコプラズマ感染症.クラミジア感染症.トキソプラズマ症感染症.慢性前立腺炎や精嚢炎を引き起こす結核感染症などがあり.その結果.血漿成分の異常.精子の生存率に影響する精子の内部環境の変化.精液の異常な液化.精子の受精能力の低下などが起こります。 精液中の白血球の増加と酸化的フリーラジカルの増加は.精子の活力.生存能力.受精に重大な影響を及ぼす。 4.自己免疫因子。 ヒトの生殖器官には血液と精巣のバリアーや免疫抑制物質が存在し.正常な状態では自己免疫反応や抗精子抗体を産生することはない。 生殖系が外傷を受けたり感染したりすると.精漿や精子の膜にある抗原が体内に入り.抗精子抗体を産生する。 この抗体は精子にブレーキをかけて殺す効果があり.卵子.受精卵.胚に影響を及ぼす。 従って.臨床的免疫性不妊症の患者の約20％がこの抗体による不妊症である。 内分泌検査 1.FSH.LH.T-正常.内分泌疾患を除外するため.精子がない場合.精管閉塞を示唆する。 2.FSH.LH.T-減少.中枢（視床下部.下垂体）疾患を示唆し.CTまたは核磁気。 3.FSH.LH上昇.T低下-原発性性腺機能低下症を示唆。 4.FSH高値.LH.T正常-乏精子症の場合.精子なし.造精上皮障害を示唆。 5.FSH.LH.T低値.PRL高値-高プロラクチン血症.下垂体の病変。 6.FSH低値.LH.T正常-選択的FSH欠乏を示唆。 7.LH 低値.FSH.T 正常-選択的 LH 欠乏症を示唆する。 8.FSH.LH.Tが低値.E2が高値-エストロゲン分泌性精巣腫瘍または副腎腫瘍。