1.脊椎結核はすべて手術が必要ですか？ A：いいえ。 特に小児の脊椎結核では.化学療法.制圧.栄養補給などの保存的治療により.初期の脊椎結核のほとんどは治癒する。 しかし.椎体の損傷が大きく.ほとんどの患者さんが発見された時にはすでに膿瘍が大きくなっているため.手術が選択される可能性が高くなります。 また.脊髄結核自体の特性から.化学療法剤が病変部の局所において有効な濃度に達しにくい.あるいは患者さんによっては薬剤耐性の問題が生じ.保存療法の結果が悪くなり.手術が選択されることがあります。 2.脊椎結核で手術が必要なのはどのような場合ですか？ 脊椎結核の治療は結核が治ってからでないと手術は必要ないのでしょうか？ A：脊椎結核の一般的な手術適応は.（1）重度の骨破壊.多量の死骨.大きな膿瘍（2）対麻痺などの複合神経機能障害（3）膿瘍が隣接臓器に侵入（4）結核による脊椎安定性不良です。 なお.脊椎結核の治療前に手術が必要なわけではありません。 脊椎結核の場合.手術前に.この手術によってどのような問題が解決されるのかを知っておくことが重要である。 薬で吸収しにくい病変なのでしょうか？ それとも.背骨の安定性を取り戻すためでしょうか？ 薬剤の吸収が困難な病変を除去し.迅速な治癒を促すとともに.周辺組織へのダメージや圧迫を軽減することを目的としています。 そのため.薬物療法が有効でない場合には.手術が検討されることもあります。 3.脊椎結核の対麻痺にはやはり手術が必要なのでしょうか？ A：脊椎結核の半身不随は絶対的な手術適応であり.手術は確実に必要である。 脊髄結核に対麻痺を併発した患者さんの多くは.手術後に回復し.場合によっては手術当日に回復することもあります。 脊髄病変が長期間圧迫され.脊髄の変性や壊死が起こるため.麻痺の回復が困難なケースもある。 術前のMRIは.脊髄の圧迫の程度を最初に評価するために使用することができます。 しかし.あくまで参考程度にとどめてほしい。 やはり.神経機能の回復は時に予期せぬ効果をもたらしますので.手術の機会がある限り.病巣除去や脊椎減圧術を行うようにしましょう。 4.なぜ手術前に抗結核治療が必要なのですか？ 治療期間はどのくらいですか？ A：結核は全身性の疾患であり.脊椎結核は結核の局所症状であるため.結核が存在する場所では化学療法などの全身的な治療が必要となります。 そのため.術前の抗結核治療は.脊髄結核の治療だけでなく.全身の結核活性をコントロールすることが重要です。 もう一つの理由は.脊髄結核手術の準備をする前に.他の場所で結核病変が限定的で安定していることが最善であり.術後に結核の転移を引き起こし.死に至る危険性がないようにするためである。 術前の抗結核剤の投与期間は通常4～6週間ですが.脊髄結核自体や他の部位の結核の安定性を評価する必要があります。 5.なぜ手術後に抗結核薬の服用が必要なのですか？ どのくらいの期間.服用する必要があるのでしょうか？ A：脊椎結核病巣除去術は基本的かつ古典的な手術法ですが.結核病巣を完全に除去することは容易でないため.限界があります。 脊髄結核の場合.手術の時点ではまだ進行期であるケースもあります。 そのため.術後も抗結核薬の投与が必要です。 結核菌を殺してそれ以上の被害を防ぐことができるのは結核治療薬だけであり.メスでは結核菌を殺すことはできない。 ですから.手術は「解毒」.抗結核薬は「解毒」とも言えます。 術後に抗結核薬を服用する期間は.術後の薬剤感受性試験の結果や菌の同定状況によって異なります。 感受性菌による脊椎結核の場合.術後の抗結核治療の有効期間は1年以上.薬剤耐性菌による脊椎結核の場合.術後の抗結核治療の有効期間は2年以上.非結核性マイコバクテリアによる脊椎病変の場合.1年以上.検査結果に応じて抗結核治療の期間を随時延長すること。 他の部位の結核を併発した多発性結核の場合は.期間が長くなり.再発の原因となる早期の中止を避けるため.総合的な判断が必要となります。 6.手術後に勝手に薬を減らしたり止めたりすることは.どのような意味があるのでしょうか？ A：脊椎結核の手術後に抗結核治療を中止してはいけません。 脊椎結核の化学療法レジメンの開発は.経験則.標準治療.個別治療など様々な要素が複雑に絡み合うため.通常は経験豊富な結核医が術前の状態や術中の状況など多くの要素に基づいて開発します。 もし.プランの調整が必要な場合は.プランを提供した医師に相談し.薬の変更や切り替えができるようにする必要があります。 7.脊椎結核の外科的治療法にはどのようなものがありますか？ A: 脊髄結核の手術には様々な方法があり.部位によって手術方法が異なります。 手術アプローチの数でいうと.前方手術と後方手術に分けられ.病変の除去は前方アプローチ.内固定は後方アプローチが一般的で.後方アプローチから病変を除去する人もいれば前方アプローチから固定する人もいるようです。 また.胸部脊椎結核などの前方手術は胸腔経由か肋骨横切断アプローチで.腰部脊椎結核は腹腔外アプローチか経腹的アプローチで行われます。 これらの方法はすべて.患者さんの状態によって異なります。 8.脊椎結核の手術はすべて骨移植を必要とするか？ 自分の骨なのか.人工骨なのか？ A: 脊髄結核の骨移植は議論のあるところです。 骨移植は.欠損を修復し.脊椎の高さを回復し.病気の椎骨の骨融合を促進するために使用されます。 骨欠損が小さい場合は骨移植は必要ありませんが.骨欠損が大きい場合は骨移植をお勧めします。 しかし.移植後の骨吸収を解消することが難しいため.現在でも移植するかどうかが議論されています。 病巣が完全に除去されず.死骨となることもあります。 自家骨と人工骨のどちらを使用するかという問題ですが.骨移植が脊椎を支え安定性を維持するためであれば.自家骨が推奨されます。 骨欠損の修復や薬物キャリーの観点から.人工骨が推奨されています。 9.脊椎結核で内固定が必要なのはどのような場合か？ 内固定はどのように使うのですか？ A: 脊髄結核で内固定が必要な状況については.まだ議論があります。 一般的には.病巣摘出の適応が明確な場合.神経障害.脊髄や馬尾の圧迫の兆候.脊柱分節の重度の後彎などがある場合に内固定を検討することが多いようです。 内固定術では.プレートと釘を病気の脊椎から離して挿入します。 同時に.脊髄結核はやはり感染性の病巣であり.病巣が安定してクリアになったと確信できない限り.チタンメッシュなどの異物を病巣に埋め込んではいけないと常々考えています。 脊椎結核の外科治療は.前方・後方ともに内固定術を合理的に行い.固定するセグメントを症例に応じて選択し.病変の完全除去と脊椎運動セグメントの温存の両方を行い.術後の適切な抗結核化学療法とともに.満足のいく治療成績を得ることが必要である。 内固定術の目的は脊椎を安定させることであり.不安定な脊椎をさらに悪化させ.脊髄へのダメージや変形を増大させないことである。 10.内固定は外す必要があるのでしょうか？ 外すこと.外さないことの意味合いは？ A：賛否両論あります。 99％除去しない病院もあれば.日常的に除去している病院もあります。 持ち出してもしなくても.大きな影響はありません。 どうしても内固定を外したい場合は.術後1～2年後に外す方が適切です。 3～5年後に取り出すと.取れなくなることが多いのです。 内固定は通常チタン合金で.これは一生体内に残り.何の影響も及ぼさない。 唯一考えられる効果は.セキュリティチェックを受ける際に金属探知機から警告が出ることがあることです。 傷口を警備員に見せればいいんです。 航空便の場合.海外では医師の診断書が必要です。 一般に.内固定は脊椎の一時的な固定として機能しますが.インプラントが治癒する3～6ヶ月後には.内固定は基本的に意味をなさなくなります。 取り外すこともできますし.取り外さないこともできます。 ただし.脊椎結核の場合.癒合に時間がかかることがあります。 除去した場合は再入院となります。除去しない場合は.長年の使用で内固定が時々破れることがありますが.通常は問題ありません。