胃がんの緩和ケア、その選択肢は？

医療ガイドラインによって緩和ケアの定義が異なるため.推奨されるアプローチも異なります。 狭義の緩和ケアは.がんの末期における終末期医療のみを指しますが.広義の緩和ケアは.支持療法を含むあらゆる治療法を指し.がんのすべてのステージの患者さんに適用されるものです。 本稿では.米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）が提唱する.主に全身療法.緩和支持療法.臨床試験などの緩和ケアアプローチに焦点を当てます。

全身療法

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手術

他の方法では根治切除ができない患者さんでも.術前補助療法を行えば.その時点で根治切除が可能になる場合があります。

根治切除が不可能な胃がんでは.症状緩和（出血や閉塞など）のために外科医が緩和的胃切除術を検討することもあります。 この場合.通常.リンパ節郭清は必要ありません。 また.閉塞の場合は.消化管吻合術を行うこともあります。

化学療法.放射線療法.同時化学放射線療法

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一時的に治癒切除不能な胃がんに対しては.化学療法.放射線療法.あるいは放射線同時照射を行い.腫瘍の縮小.病期の縮小.時には隣接臓器への浸潤を抑え.治癒切除可能な腫瘍に変化させることがあります。 手術後.医師は化学療法を継続することが多い。

根治切除が不可能で.腹膜転移など広範囲に転移している進行胃がんでは.延命とQOLの向上を目的に.緩和化学療法.放射線療法.放射線治療が全身治療に用いられることが多いです。

標的治療

胃がんにおける標的治療の選択肢は現在限られており.一部の進行胃がんや胃食道接合部腺がんにトラスツズマブ［Trastuzumab.商品名ハーセプチン.HER2（＝ヒト上皮成長因子受容体2）陽性腫瘍のみ］とアパチニブが使用可能である。

緩和的支持療法

について

緩和支持療法は.主に症状をターゲットに.心理的・スピリチュアルな問題に焦点を当て.患者さんの苦痛を予防・軽減・緩和し.QOLを向上させ.可能な限り延命させることを目的としています。

• がんによる痛みに対して.医師は通常.非オピオイド薬.弱いオピオイド薬.強いオピオイド薬の順に投与する「3ステップ・アプローチ」を採用しています。

• 吐き気と嘔吐については.腫瘍による閉塞が原因であれば.通常は体系的な抗がん剤治療によって緩和され.制吐剤が役割を果たすこともあります。化学療法などの治療が原因であれば.医師は制吐剤を投与するか治療方針を変更することが一般的です。

• 出血は.腫瘍.腫瘍関連疾患.治療による二次的なものであることが多いです。 急性期の出血に対しては.通常.医師が内視鏡で止血し.内視鏡が有効でない場合には.塞栓療法や緊急手術による止血が検討されます。 また.外部照射療法（遠隔地放射線治療）も有効である。
• 閉塞に対しては.胃切除術.胃腸吻合術.空腸栄養チューブ留置術.化学療法.内視鏡的金属ステント留置術などが選択されることがあります。

臨床試験

について

確立された治療法が使えない患者さんには.免疫療法などの最新の治療法を試すための臨床試験への参加も勧めています。

緩和ケアの定義は様々で.アプローチも若干異なりますが.目的は患者さんのQOLを向上させ.可能な限り命を長らえさせることです。 医師はケースバイケースで適切な緩和ケア戦略を選択します。