Rinkelらは.症候性動脈瘤の破裂の相対リスクは.無症候性動脈瘤のそれの8.2倍であると結論づけた。 未破裂頭蓋内動脈瘤の破裂率は全体で人口100人あたり年間1.9人であり.関連する危険因子は順に.症候性動脈瘤.10mm以上の動脈瘤.脊椎脳底動脈系の部位.女性である。 これまでで最大の国際多施設共同研究は.ISUIA（International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators）により実施されたものです。
第I相レトロスペクティブ試験の結果.くも膜下出血（SAH）の既往がない無症状の動脈瘤患者において.年間破裂率は直径10mm未満では0.05％であるのに対し.直径10～25mmおよび25mm以上ではそれぞれ1％と6％以上であることがわかりました。 このうち.1692人が未治療群.1917人がマイクロサージェリー群.451人がインターベンション群であった。
各群の患者をさらに.動脈瘤性SAHの既往のない患者と.動脈瘤性SAHの既往のある患者の2群に分けた。 その結果.第1群（動脈瘤性SAHの既往なし）の患者の5年累積破裂率は.サイズ別に前方循環動脈瘤で0％（直径3～7mm）.2.6％（7～12mm）.14.5％（13～24mm）.40％（25mm以上）.後方循環動脈瘤（後方連絡動脈を含む）でそれぞれ2.5%.14.5%.18.4%.50％となり.動脈瘤の破裂率は.前者では.3.7％（直径3mm以上）で1.8%.後方連絡瘤は.1.8%でした。 7-12mmの動脈瘤の場合.年間破裂率は前方循環動脈瘤で0.5％.後方循環動脈瘤で2.9％である。
動脈瘤の最大径だけで治療を決めるのは無責任だと.weirは言う。 米国では毎年15,000以上の最大径7mln未満の動脈瘤が破裂しており.これらの動脈瘤のほとんどは.破裂前は無症状である。
Britz：4619人の未破裂動脈瘤患者を対象としたレトロスペクティブな研究では.外科的クランプを行った患者の生存率は.手術を行わない患者よりも高く.未破裂動脈瘤に対する早期介入を支持するものであることがわかりました。
Wiebers：未破裂動脈瘤の患者1692人を対象に外科的治療を行わず.クランプ手術を行った1917人.血管内治療を行った451人の5年間の罹患率と死亡率の調査：未破裂動脈瘤の自然罹患率と死亡率はクランプ手術や血管内手術による損傷と同等かそれ以上であった。
Krisht：未破裂動脈瘤患者の10年間の累積罹患率と死亡率および重度障害率は7.5%を下回らないのに対し.外科的クランプを行った患者では0.8%.永久障害者では3.4%と結論づけ.患者の余命が10年を下らない場合は無治療より外科的クランプが望ましい場合があると示唆した。
Vindlacheruvu：平均余命が15～35年未満または45～70歳（動脈瘤の大きさと部位による）.前方循環未破裂動脈瘤＜直径7mlnの患者を除き.外科治療は余命を延長することにより有益であると結論づけた。
未破裂動脈瘤の管理については.米国心臓協会の治療ガイドラインは以下の通りです。
小さな副鼻腔内動脈瘤は管理する必要はないが.大きな症状のある副鼻腔内動脈瘤は.年齢が許す限り.また症状が重い場合や進行している場合は管理する必要がある。
頭蓋内症候性動脈瘤はすべて管理を検討し.緊急の場合は緊急に治療する。症候性動脈瘤が大きく巨大な場合は.手術のリスクが高く.管理を集中的に行い.個別に対応する必要がある。 ( SAHの既往のある動脈瘤は.特に脳底動脈上部にある場合は大きさに関係なく管理すべきである。患者の年齢.健康状態.治療のリスクは動脈瘤の管理に影響することがあり.保存的に治療する場合は注意深く観察する必要がある。 (SAHの既往のない無症状動脈瘤（10mm未満）は.患者が若く.娘動脈瘤がある.あるいは治療を考慮すべき他のユニークな血行動態の特徴がない限り.観察すべきである。10mm以上の動脈瘤は.年齢.健康状態.動脈瘤破裂のリスクを考慮して管理すべきである。 SAHを発症していない患者さんでは.偶発的な小さな動脈瘤からの出血のリスクは低く.治療は勧められず.注意深く観察することが望ましいとされています。
SAHを使用しないUIA
Wiebers：130人の患者を平均8.3年間追跡調査した結果.直径10mm未満の動脈瘤102個は破裂せず.直径10mm以上の動脈瘤51個のうち15個が追跡調査中に破裂・出血し.このうち14人が死亡.1人が外科的クランプを受けた後も生存していることがわかった。
Locksley：165人のUIA患者を対象にした調査では.診断後3カ月から3年の間に8人が死亡し.動脈瘤の直径はすべて7〜10mmで.直径7mm以下のUIAは破裂せず.直径7〜10mmの患者9人のうち3人が出血していたことがわかりました。 別の研究では.54人の患者を平均43.7カ月間追跡調査し.UIA患者39人のうち8人が動脈瘤を破裂させた。
安井：らは234人の患者を平均6.25年間追跡調査し.そのうち34人（14.5％）が出血し.年間の平均破裂率は2.3％であった。 別の研究では.最近出血した動脈瘤25個中22個が診断時に直径<9mmで.そのうち16個は直径<5mmでさえあったが.破裂後に血管造影で確認され.そのうち19個は拡大したが.最終的に破裂したときにも直径<9mmだったものが11あり.そのうち5つは直径<5mmであった。 このことから.小さなUIAであっても迅速に治療し.慎重に経過観察することが必要であることがわかります。
SAHのあるUIA
グループ全体の年間平均破裂率は1.4％であった。 発見から破裂までの平均期間は9.6年で.30年間の累積破裂率は32％であった。 彼は.動脈瘤の大きさがUIA破裂の唯一の関連した予測因子であるが.その予測価値は確かなものではないと結論づけた。
Winn：SAHの既往があり，多発性動脈瘤を有する182例を平均7.7年間追跡調査し，そのうち50例に外科的治療を施した． ISUIAでは.722名のSAH既往患者を長期追跡調査した結果.動脈瘤径が10mm未満では.同種のSAH既往のない患者に比べて出血率が11倍高く（年間発生率0.5%）.10mm以上では年間平均破裂率が0.65%であると結論づけている。 この研究では.UIA破裂の予測因子として脳底動脈先端の動脈瘤の位置が挙げられ.平均7.5年の追跡期間における動脈瘤破裂のリスクは.直径10mm未満のUIAでは12％.その他の部位では3％であることがわかりました。 現在では.自然発症のSAHは7～10mm程度の動脈瘤が最も多いと考えられており.これを基準として
無症候性UIAの臨床スクリーニングでは.患者への直接的な影響.動脈瘤の破裂リスク.治療のリスクなど.出血のリスクや結果に対して.患者にとっての利益が比較検討されます。 動脈瘤の数理モデルを用いて.すべての動脈瘤が外科的に治療され.合併症率が5.1%の場合.年間破裂率0.05%のUIAのスクリーニングには理論的価値がないこと.一方.年間破裂率1%を超えるとスクリーニングが必要なことが明らかにされています。 UIAのスクリーニングは全人口に対して行う必要はありません。 喫煙や飲酒はSAHのリスクを高める可能性がありますが.頭蓋内動脈瘤の発生率を高めることは確認されていませんので.このグループに対するUIAのスクリーニングも不要です。
未破裂の頭蓋内動脈瘤-自然破裂のリスクと外科的介入
SAHの既往がない未破裂の頭蓋内動脈瘤では.直径10mmまでの動脈瘤の破裂リスクは年間約0.05％と非常に低いのに対し.SAHを伴う同径の動脈瘤では.破裂リスクは年間約0.5％と11倍も高くなることが分かっています。 SAH患者における動脈瘤破裂の唯一の独立した予測因子は.動脈瘤の部位であった。 動脈瘤の破裂の可能性はSAHの既往のない人で有意に低く.未破裂動脈瘤の外科的修復の場合.年齢が唯一の手術成績の予測因子であった。 この研究は.SAHの既往のない直径10mmまでの未破裂動脈瘤に対する手術は.障害や死亡率を減少させる可能性は低いと思われることを示唆している。
無症候性脳動脈瘤の有病率，部位，大きさを，動脈瘤の家族歴，動脈瘤性SAHの既往の有無，性別で比較した． 無症候性脳動脈瘤の有病率はすべての集団で7.0％であり.動脈瘤の家族歴のある集団では10.5％.ない集団では6.8％であることがわかった。 動脈瘤の家族歴がある人の有病率は.女性で12.3％.男性で7.9％であった。 この統計では.グループ間で高い有意差が認められました。
動脈瘤の有病率は20家族115人で33.9％であり.破裂または無症状の動脈瘤の全体有病率は動脈瘤性SAHの14家族で42.1％.一方.無症状動脈瘤の6家族で17.9％と.前者は低率であった。 本研究では.無症候性動脈瘤の家族歴がある人ほど脳動脈瘤の有病率が高いこと.動脈瘤の家族歴がある男性よりも女性の方が有病率が高いことが確認されました。 無症状の家族性脳動脈瘤は.若くても小さくても破裂しやすいので.定期的に動脈瘤の大きさを確認することが重要です。
疫学的知見によると.脳動脈瘤の発生率は人口の0.2％から8.9％で.長期間にわたって無症状である可能性があることが分かっています。 MRAの使用により.未破裂脳動脈瘤を偶然に発見できる確率はかなり高くなりました。 未破裂脳動脈瘤の破裂リスクは年間1～2％であり.長期追跡調査によれば.1回の破裂で50％の死亡率があるとされています。 頭蓋内動脈瘤が発見された場合.迅速な治療が不可欠であることは明らかである。 現在.脳動脈瘤の治療は.手術が主な方法の一つとなっています。 マイクロサージャリー技術の進歩により.手術による障害や死亡率は大幅に減少しています。
SAHの既往がなく.無症状の小さな未破裂動脈瘤に対して.保存的治療は選択肢となりますか？
Weir教授はこれに反論し.米国では毎年約15,000件のSAHが7mm以下の動脈瘤によるものであり.そのほとんどは未破裂.単独.無症状.あるいは破裂前に小さくなっている.と述べている。 もし.ISUIA試験にこのような年間の小動脈瘤の破裂率が加われば.小動脈瘤の破裂率は7-14％と高くなるであろう。 ISUIAの研究の多くの欠点も分析された。
(1）ISUIAの第II相試験：特定の前方循環動脈瘤（7mm未満）の5年破裂率は0であり.これらの部位の小動脈瘤は安全であると考えられるが.動脈瘤破裂の臨床データでは.これらの部位は35～50％を占め.小動脈瘤の割合も高い。 病理データでも.これらの部位での動脈瘤の破裂率は.未破裂の動脈瘤のそれよりも高くなっています。
(ii) ISUIAの第II相試験において.後交通動脈瘤と前交通動脈瘤を分離する生理学的根拠がないこと。
(iii) ISUIAの第II相試験では.前交通動脈瘤と前大脳動脈瘤が10.3％しかなく.追跡期間も短かったため.選択バイアスがあったこと。
(iv) ISUIAの第I相試験の結果の一部は.第II相試験の結果と矛盾するものであった。 まず手術のリスクを考えることが多いのですが.余命37年の40歳や余命20年以上の60歳では.動脈瘤が拡大せずに破裂した例や拡大が不測の事態であるため.危険な容積まで拡大するのを保存的に観察する選択肢が限られます。 さらに.無症状の小さな動脈瘤の場合.患者さんの心理的要因.リスクを取れるかどうか.この心理的ストレスがQOLに影響しないかどうかなどを考慮する必要があります。
Weibers教授はこの考えを支持している。彼は.動脈瘤が破裂した患者を研究しても.未破裂動脈瘤の自然史はわからないと考えているのだ。 ISUIA第I相および第II相試験などの知見は.未破裂動脈瘤の自然史に関するこれらのデータと.介入に伴う死亡率や障害率が大きく異なるため.手術や介入などを支持するものではありません。
Johnstonらは.有益性評価の結果.無症状で破裂していない小さな非SAH動脈瘤に対する外科的または介入治療は臨床症状を悪化させる可能性があり.したがって効果も価値もない.と結論づけた。
ISUIAの第I相試験の結果では.SAHの既往のない無症状の動脈瘤の年間破裂率は.直径10mm未満では0.05％であるのに対し.直径10～25mmでは1％.25mm以上では6％以上であることがわかりました。 第II相前向き試験の結果.第1群（動脈瘤性SAHの既往なし）の5年累積破裂率は.前方循環動脈瘤のサイズによりそれぞれ0％（直径3～7mm）.2.6％（7～12mm）.14.5％（13～24mm）.40％（25mm以上）となっています。 後方循環動脈瘤（後方連絡動脈瘤を含む）については.それぞれ2.5%.14.5%.18.4%.50%でした。 直径7～12mmの動脈瘤の年間破裂率は.前方循環動脈瘤で0.5％.後方循環動脈瘤で2.9％であった。 本試験の第I相試験における10mm未満の動脈瘤の年間破裂率は0.05％.第II相試験の第1群患者（動脈瘤性SAHの既往なし）における3～7mmの前方循環動脈瘤の5年累積破裂率は0％であり.介入治療の良性経過について大きな疑問が呈されています。
未破裂の頭蓋内動脈瘤を治療するかどうかの基準は統一されていません。 動脈瘤の大きさ.位置.葉状性.成長速度.多発性かどうか.他の動脈瘤の破裂による出血歴の有無などのほか.患者の年齢.性別.喫煙歴.動脈瘤の家族歴.動脈瘤に伴う症状.その他の基礎疾患を考慮する必要があります（Zhao Jizong, Sun Jianjun）。 脳神経外科医の間では.破裂した動脈瘤を治療することは一般的にコンセンサスが得られていますが.未破裂の脳動脈瘤を外科的に治療すべきかどうかについては.さらに論争が続いています。 症状のある未破裂動脈瘤や正中線付近の動脈瘤など.破裂の危険性が高い動脈瘤に対しては.SAHに伴う高い罹患率と死亡率.障害率を避けるために積極的に治療を行うべきであるが.患者を一生スムーズにフォローできる動脈瘤に対しては.手術そのものに伴う医学的な損傷を避けるために外科治療は必要ない。
動脈瘤性SAHの30日後の死亡率は45％であり.生存者の約半数は不可逆的な脳損傷を受けるため.脳神経外科医にとって.現在は無症状であるが潜在的に危険な病変にどうアプローチするかという疑問が生じます。 出血を防ぐことが死亡率を下げる最も効果的な方法であり.したがって.UIAが破裂する前に治療することを検討することは合理的である。 しかし.外科的治療や塞栓術にリスクがないわけではありません。 UIAの患者さんには.できるだけ早く保存的治療を行うべきか.外科的治療を行うべきか.議論があります。 したがって.様々な治療法のリスクとUIAの自然史を正確に評価・比較し.「リスク・ベネフィット比」を天秤にかけてから.治療法を決定する必要があるのです。 UIAの管理では.「リスクとベネフィットの比」を秤にかけます。 微小血管手術のトレーニングを積んだ外科医であれば.患者が健康で65歳未満であれば.最大径20mm未満の前方循環のUIAの手術死亡率を1％未満.身体障害を7％未満に抑えることが妥当である。
UIAの管理には.治療か経過観察かの選択が含まれます。 手術に有利な要因としては.生存期間の長い若い患者.動脈瘤の破裂の既往.動脈瘤破裂の家族歴.大きな動脈瘤.症状のある動脈瘤.観察中の動脈瘤の成長などがあげられる。 観察管理を支持する要因としては.高齢者.短い生存期間.併存する疾患条件.小さな無症状動脈瘤などがあり.UIA患者の経験.傾向.個人の好みなども治療の決定に影響するので.考慮する必要があります。 当社は入手可能な情報にもとづき.UIAの運営に関して以下の原則を採用しました。症候性動脈瘤：すべての症候性硬膜内動脈瘤の治療を検討すべきであり.急性症候性動脈瘤に対しては比較的緊急に治療する必要がある。 症候性大動脈瘤や巨大動脈瘤は手術のリスクが高く.個々の患者さんや動脈瘤のリスクの分析.手術専門医の経験などが必要です。 小さな発作的な頸動脈内瘤は.通常.治療の適応とはなりません。
大きな症状のある洞内動脈瘤の場合.治療法の決定は.患者の年齢.症状の重症度や進行度.選択する治療法などを個別に分析する必要があります。 偶発的動脈瘤：SAHの既往のない患者さんにおける偶発的な小さな動脈瘤（10mm未満）からの出血のリスクが明らかに低いことから.一般的には治療は勧められず.経過観察となります。 ただし.このグループの中でも若年層の患者さんには.特に治療上の配慮が必要です。 同様に.小さな動脈瘤は治療の相対的なリスクに達します。 65歳以上の高齢者における生存期間の短さと治療リスクの高さを考慮すると.無症状動脈瘤を有する高齢者において.多発性動脈瘤の未破裂動脈瘤の観察：破裂動脈瘤の外科的クランプまたはインターベンション塞栓の直後に見つかった未破裂動脈瘤のクランプまたは塞栓が望ましいとされています。 サージカルアクセスが確保できない.患者の状態が悪い.動脈瘤のネックが広すぎてGDC塞栓術ができないなどの理由で未破裂動脈瘤を同時に治療できない場合は.回復後に偶発動脈瘤の原則に従って治療します。
一般に.このグループの患者.特に症状のある大きな動脈瘤や多発性動脈瘤のリスクの高い患者には血管内治療が好まれたが.手術グループに選ばれた患者は比較的臨床状態がよく.手術が困難でない患者であった。 最終的には.血管内治療が92.9％という優秀な結果となったが.それでも外科的治療の割合より若干高い。 統計学的に有意ではないものの.このことは.動脈瘤や動脈瘤性SAHの家族歴が陽性で.subcyst形成やその他の稀な運動学的特徴を有する10mmサイズの患者に対する神経介入治療を検討すべきであると依然として示唆している。 保存的に管理されている患者さんでは.定期的な経過観察のための画像診断を検討し.動脈瘤の大きさや構造に変化が見られたら治療を検討する必要があります。 脳底動脈頂点に位置する動脈瘤は出血のリスクが比較的高く.治療法の決定は.患者の年齢や.脳底動脈瘤の有無などを考慮する必要があります。
治療法の決定は.患者さんの年齢.内科的・神経学的疾患の有無.関連する治療リスクなどを考慮する必要があります。 観察を決定した場合.動脈瘤の大きさの変化を観察するために.定期的なCT（MRA）や選択的血管造影による再評価を検討する必要があるが.測定値の信頼性を高めるために技術的な配慮が必要である。 動脈瘤の最大径が5mmを超える場合.観察中に動脈瘤が拡大する場合.動脈瘤が前方循環に位置する場合.患者が若年（65歳未満）で健康な場合.非常に頻繁に手術を行うべきですが.患者が外科的治療を主張しない限り.より保存的なアプローチを取ることが可能です。 直径10mm以上の無症状動脈瘤は.一般的に治療を考慮する必要があります。