頭蓋内動脈瘤の破裂は.くも膜下出血（SAH）の最も一般的な原因である。 障害や死亡率が高いため.脳神経外科の研究対象として注目されている。 近年.神経画像診断技術の発達に伴い.頭蓋内動脈瘤の偶発症が著しく増加しています[1]。 成人の3.6％～6.0％が潜伏性未破裂脳動脈瘤を有すると報告する学者もいる[2]。 International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISU IA)による2つの報告がそれぞれ1998年と2003年に発表されているが[3, 4].U IA.特にSAHの既往のない無症状の小さなU IAについては一定の合意が得られているといえるだろう。 無症状のsmall U I Aの管理.特にSAHの既往がない場合の管理は.まだ意見が分かれている。 無症状の小さな未破裂動脈瘤に対して.観察または外科的介入は選択肢となるか？ インターベンションと開頭術のどちらを選択すべきか？ 1.未破裂無症候性小動脈瘤の定義 未破裂無症候性頭蓋内動脈瘤とは.くも膜下出血の既往や動脈瘤壁の不完全な破壊の病理的証拠がない動脈瘤のことをいいます。 小さな動脈瘤とは.一般的に直径5mm以下の動脈瘤と定義されており.この値は脳血管撮影から得られたものですが.脳血管撮影による2mの誤差があります。 一方.International Group for the Study of Unruptured Intracranial Aneurysmsは.7mmというカットオフ値でグループ分けをしています[4]。 本論文では.未破裂頭蓋内動脈瘤の分類を.国際未破裂頭蓋内動脈瘤研究会の分類と調和させた。 1）無症状の小さな未破裂動脈瘤が偶発的に発生する.2）クモ膜下出血のDSAで検出された複数の動脈瘤の中に小さな未破裂動脈瘤がある.などである。 2.自然経過と破裂の危険因子 2.1 自然経過 未破裂小動脈瘤の患者を外科的に治療するかどうかを決定する際には.自然経過と手術の危険性を比較検討する必要がある。1998年の未破裂動脈瘤に関する国際研究グループによる研究［3］において.著者らは.合計1937個の動脈瘤を持つ1449人の患者を分析し.平均8.3ヶ月のフォローアップを行っている。 10mm未満の動脈瘤の破裂率は.くも膜下出血の既往のない患者さんでは約0.05％（2～5mmの動脈瘤では約32.7％）.様々な部位にくも膜下出血の既往のある患者さん722名では約0.5％であった。 (2003年[4].この組織は1692例.2686個の未破裂動脈瘤の自然史を前向きに調査し.平均4.1年のフォローアップを行った。 内頚動脈の海綿静脈洞セグメントに位置するものを除く7mm未満の動脈瘤の破裂率は.くも膜下出血の既往のない患者では年間約0.15％.くも膜下出血の既往のある患者では年間0.4％であった。 Makoto [5]らは.合計540の動脈瘤を持つ446人の患者を平均41ヶ月間追跡調査した。 この研究では.年間の破裂率は.未破裂の小さな動脈瘤（5mm以下）で約0.54％.単発で0.34％.多発で0.95％であると結論付けています。 2.2 破裂の危険因子 動脈瘤の直径は破裂の大きな危険因子と考えられており.Wiebersら［4］は.大きな動脈瘤と後循環・後交通動脈にある動脈瘤が破裂の危険性を高めることを示し.7mmの後循環動脈瘤は破裂しやすいと結論付けています。前方循環に位置し.直径7mm未満の動脈瘤は診断から5年後に破裂する可能性が低かったが.これは臨床の現場に反しており.破裂した動脈瘤の多くは直径10mm未満であった[6]。Juvelaら [8] は.SAHを伴わないUI A破裂は.出血のない大きな動脈瘤よりもむしろ直径1mm以上に成長する動脈瘤で見られる可能性が高いことを示唆しています。 したがって.上記の研究と合わせて.動脈瘤の破裂には.その大きさだけでなく.動脈瘤径の年間成長率が重要な役割を担っていると結論づけられる。 稲川[9]は.前方循環動脈瘤が90％.前大脳動脈（前交通動脈.遠位前大脳動脈を含む）が40％.中大脳動脈が25％.内頚動脈-後方交連動脈が25％と破裂しやすく.前交通動脈瘤は男性.内頚動脈-後方交連動脈瘤は女性でよく破裂すると結論づけています。Huttunenら[10]は.破裂した動脈瘤の9％が前交通動脈に.29％が中大脳動脈分岐部にあると結論づけ.Lindnerら[11]は.異なる場所にある動脈瘤の破裂リスクはその固有の性質に関連づける必要があると示唆しました。 未破裂動脈瘤の自然史は.多くの要因が動脈瘤の破裂に影響するため.ケースバイケースで分析する必要があります。 例えば.動脈瘤の家族歴.喫煙.過度のアルコール摂取.女性（特に閉経後）.くも膜下出血の既往.動脈瘤の大きさ.位置.局所症状などはすべて自然歴に影響を及ぼす可能性があります。 [12] さらに.患者の余命も考慮しなければならない。 3.治療方針 無症状の未破裂小動脈瘤に対する現在の治療方針は.非常に議論の多いところである。 2000年.米国心臓協会脳卒中委員会は未破裂動脈瘤の管理を次のように勧告した：偶然見つかった小さな動脈瘤（10mm以下）は破裂の危険性が低く.通常は観察下で治療される。 5mm未満の無症候性未破裂小動脈瘤は保存的治療を行うべきである。 若年の未破裂動脈瘤患者で重度の心理的障害を有する場合は.治療を考慮することがある。 60歳未満の患者さんで5mmを超える場合は.明確な禁忌がない限り治療する必要があります。 高齢者では.動脈瘤の位置が重要な役割を果たす。 後方循環.前交通動脈.後交通動脈の小さな動脈瘤；頂・首方向比が大きい.不規則.小さな瘤などの形態的特徴を持つ脳動脈瘤は.明らかな禁忌がない場合は積極的に治療が行われる。 患者の希望.余命.併存疾患.動脈瘤の数.位置.形態.動脈の解剖学的特徴.動脈瘤の変化の動的観察.症状のある（急性または進行性の）小動脈瘤.動脈瘤やSAHの家族歴.喫煙歴.医師の経験などをすべて考慮して.治療方針を決定しなければならない。 3.1 Wait and Watch 小さな未破裂動脈瘤は.患者が70歳以上で.予期せず発見された場合に観察する必要があります [14, 15]。 喫煙.多量の飲酒.高血圧症.糖尿病の治療を避けるように助言する必要があります。 また.半年から1年ごとに画像検査（MRA.可能であればDSA.ただしDSAの頻回検査が動脈瘤の成長や破裂を促進するかどうかはまだ明確に報告されていない）を受け.経過観察を行う。 経過観察中に動脈瘤の拡大や変形.症状の変化があった場合は.治療を見直す必要があります。 併存疾患のある患者さんには積極的な治療を行った上で外科的治療を行い.併存疾患の重い患者さんにはバランスよく積極的な治療を行うことが必要です。 動脈瘤の特徴から治療すべきなのに.患者や家族が経過観察を希望する場合.患者と医師の信頼関係がない場合.他の医師や施設に紹介し.他の医師の助言を得ること.家族にリスクを十分に伝え.画像データを保存し.万が一に備えることなどが重要であると考えられる。 未破裂脳動脈瘤と診断された場合.患者さんに抑うつ症状や焦燥感を与えることがあるため注意が必要です。 重度のうつ病や焦燥感を持つ人には.心理的な介入が推奨される。 3.2 血管内治療 血管内治療は.その低侵襲性から頭蓋内動脈瘤の治療の主流となっており.国によっては開頭クランプ術に徐々に取って代わる傾向にある。 適応：1.高齢者（70歳以上）.または重大な合併症（血液疾患.開頭手術に適さないなど）を有する若年者では.血管内治療を選択すべきである.2.動脈瘤の尖端.脳底動脈分岐部の後尖端動脈瘤および外科的リスクの高い後上尖端前連絡動脈瘤. 3. 広頚部（5mm以上）.動脈硬化.首および先端石灰化.これらの動脈瘤には塞栓に首再建が必要である。 動脈瘤の位置.前方循環動脈瘤より後方循環動脈瘤の方が予後が悪く.後上方方向の前交通動脈瘤.乳様突起や海綿静脈洞セグメントの内頚動脈瘤はリスクが高い5.患者は血管内治療を強く希望している。 しかし.血管内塞栓術後の再発率は比較的高く.村山ら［16］は動脈瘤の再発率は動脈瘤の頂点とネックに関係すると報告した。 動脈瘤の頸部が4mm以下の小さな動脈瘤（4～10mm）の再発率はわずか5.1％であった。 一方.頸部が広い（4mm以上）小動脈瘤の再発率は約20％です。 動脈瘤の治療には血管内治療が行われるようになってきましたが.従来の外科的クランプ術が最も確立された信頼性の高い方法であり.1回の完全クランプ率は90％以上と.頭蓋内動脈瘤の治療法として長らく古典的な方法となっています。 一方.開頭手術には血管内塞栓術にはない利点があります。1.塞栓が困難な広頚部や大頚部・天井部の動脈瘤には外科的クランプが有効であること.2.血管内塞栓術では困難な頚部・天井部の動脈瘤には外科的クランプが有効であること.です。 血管内治療は直径3mm未満の動脈瘤には適さない.5.血管内塞栓術は動脈瘤の構成に担体動脈が関与するため外科的治療に適している.6.血管内塞栓術は担体動脈の塞栓や血栓を引き起こす可能性がある.7.血管内塞栓術に比べて比較的安価である.などです。 諸井らは.10mm未満の動脈瘤の障害率および死亡率はそれぞれ0.6％および0％であることを示した[17]。著者らは.前・中大脳動脈の動脈瘤の手術リスクは0であると指摘した。内頚動脈系の5mm未満の動脈瘤の障害率および死亡率はそれぞれ1％と0％であり.脊椎脳底動脈系の5mm未満は0%.それ以上のものは0％とした。 5mm未満の動脈瘤の障害率は0.5mm以上の動脈瘤の障害率は11.1％でした。 病院の水準や執刀医の経験が.手術の成功に大きな影響を与えることは否定できません。 動脈瘤の多い病院は少ない病院より死亡率や障害率がはるかに低く.経験豊富な外科医の方が治療成績が良い。 現在では.ロックホールアプローチによる動脈瘤クランプが主流となっています。 要約すると.小さな未破裂動脈瘤の管理は.その自然史と治療のリスクとの関連で評価されるべきです。 動脈瘤の家族歴.喫煙.過度の飲酒.女性（特に閉経後）.くも膜下出血の既往.動脈瘤の大きさ.位置.局所症状などはすべて自然歴に影響します。 現在.小さな未破裂動脈瘤の治療は.主に観察.血管内塞栓術.外科的クランプ術が行われています。 患者さんの希望.余命.併存疾患.動脈瘤の数.位置.形態.動脈瘤を運ぶ動脈の解剖学的特徴.動脈瘤の変化の動的観察.症状のある（急性または進行性の）小さな動脈瘤.動脈瘤やSAHの家族歴.喫煙歴.術者の経験などが考慮され.治療方針を決めます。 無症状小動脈瘤の自然経過は.臨床的に発見されにくく.大規模なサンプルを用いた多施設共同プロスペクティブスタディがないため.依然として不明である。 無症状の未破裂小動脈瘤に対する明確な治療プロトコルは現在のところなく.医師の好みが関係している可能性があります。 治療のリスクは.病院によって.また外科医によって.その経験や治療に対する考え方によって異なります。 経験豊富な脳神経外科医やインターベンショニストがいる動脈瘤治療センターを設立し.患者の総合的な評価を行い.個別で適切な治療計画を提案することが有益であると考えます。