くも膜下出血は一般的な脳神経外科疾患であり.その多くは動脈瘤の突然の破裂によって引き起こされる。 動脈瘤が破裂すると.患者の約1/3は病院前で死亡し.約1/3は病院内で死亡し.残りの約1/3は積極的な治療により生存できるが.これらの症例の約1/3はさまざまな程度の神経障害を残すと文献に報告されている。 いかにして治癒率を向上させ.死亡率や障害率を減少させるかは.今日の脳神経外科医にとって重大な課題である。 動脈瘤が破裂して出血した場合.われわれは何をすべきなのか？ 再出血の予防：動脈瘤が破裂した後.約1/3の症例は一命を取り留め入院に至るが.これらの患者は常に致命的な再出血の危険にさらされている。 したがって.手術が行われるまでは.脳圧の変動による再出血のリスクを減らすために.患者は絶対安静とし.興奮や持ち上げを避け.腸を自由にしておく必要がある。 出血の原因の特定：出血性動脈瘤の大きさ.形状.範囲を特定するためには特別な検査が必要である。 現在.動脈瘤の特殊検査法には主に次の3種類がある：①デジタルサブトラクション血管造影法（DSA）②スパイラルCT血管造影法（CTA）③磁気共鳴血管造影法（MRA）。 手術計画の選択：現在.動脈瘤の治療には次の2種類の手術法がある：①頭蓋クランプ法：患者の頭蓋骨を切開し.顕微鏡下で脳組織の自然な隙間に沿って患者を解剖し.脳組織を引き開いて動脈瘤を露出させ.クランプで閉鎖する。 動脈瘤は顕微鏡下で脳組織を引き裂いて露出させる。 インターベンショナル塞栓術は.片側の大腿動脈を穿刺し.X線テレビモニター下で内径2mmのガイドチューブを大動脈経由で頸動脈または椎骨動脈に挿入する。 その後.内径1mm以下の非常に柔らかいマイクロカテーテルをカテーテルを通して動脈瘤内に選択的に送り込み.そこから取り外し可能なスプリングコイルを1つずつ動脈瘤内に充填して動脈瘤を閉塞させることで.開頭手術による閉塞と同様の効果を得る。 どちらの方法にもそれぞれ利点があるが.インターベンション治療の方がダメージが少なく.痛みも少なく.回復も早いため.インターベンション治療が有利である。 治療時期の選択：動脈瘤の再破裂の要因を考慮すると.手術はできるだけ早期に行うべきであるが.出血後の損傷による脳組織の病理学的変化は手術の難易度とリスクを高める。 海外のいくつかの観察研究では.早期手術は延期手術よりも再出血による後遺症死亡率が低いが.脳血管攣縮による後遺症死亡率は早期手術の方が延期手術よりも高いという結果が出ている。 早期手術により.再出血で死亡するはずの患者が.手術後に血管攣縮で死亡する可能性がある。 近年.多くの学者がハント分類0～2の患者には早期手術を.分類2.CTで出血が多い患者.分類3以上の患者には分類が下がり状態が安定するまで10～15日間手術を延期することを提唱しているが.この間.医師の要求に従って絶対寝たきりにし.興奮や動くことを避け.血圧を安定させ.尿や便を妨げないようにすることで.動脈瘤の再破裂のリスクを減らすことはできるが.動脈瘤が再破裂した場合の結果はより深刻になる。 しかし.いったん動脈瘤が再破裂すると.その結果は深刻である。グレード4~5の患者の状態はしばしば急速に悪化し.頻繁に死亡する状態になる。 したがって.患者が入院した際には.医師と協力して最善の治療方針を選択するよう率先して行動すべきである。