目的 頭蓋内動脈瘤のマイクロサージャリー治療の転帰に対する治療戦略.手術アクセス.術中の状況管理の影響をまとめること。 方法 1996年7月から2004年6月までに.47例の頭蓋内動脈瘤患者に対して.さまざまな手術アクセスや動脈瘤治療法を用いてマイクロサージャリー治療を行った。 結果 術後回復良好38例.死亡3例.片麻痺2例.単眼失明1例.運動神経麻痺1例.動脈瘤再破裂1例.動脈瘤ラップ1例であったが.症状の改善はみられなかった。 結論 動脈瘤治療におけるマイクロサージャリーの良好な治療効果を保証する基本的な保証は.合理的な手術治療方針と手術アクセスの使用.手術中のさまざまな状況への正しい対処.動脈瘤クリッピング後の綿密な検査である。 現在に至るまで.マイクロサージャリーは頭蓋内動脈瘤クリッピング術の最も信頼できる治療法である。 1996年3月から2004年6月までに当科に入院した頭蓋内動脈瘤症例は52例で.そのうち開頭マイクロサージャリーを受けた症例は47例で.動脈瘤クランプ術43例.動脈瘤ラッピング術2例.動脈瘤担持動脈クランプ術2例で.開頭手術を受けた症例は90％であった。 術後.良好に回復した症例は38例.死亡した症例は3例.片麻痺2例.単眼失明1例.運動神経麻痺1例.動脈瘤再破裂1例.動脈瘤クランプ術で術後症状の改善がみられなかった症例は1例であった。 1.対象と方法 1.1.一般情報 今回の症例は47例で.男性29例.女性18例.年齢は21～65歳.平均年齢は53.3歳であった。 1.2.症状・徴候 46例はくも膜下出血で発症し.うち2例は2回目の出血であった。1例は3ヶ月前から頭痛とめまいで受診し.頭部CTで鞍部に高密度陰影を認めた。 発症後昏睡が持続した症例が1例，一過性の意識障害が14例であった。 クモ膜下出血の全例に程度の差はあれ頭痛，頚部痛，頚椎強直症がみられ，22例に片側の運動神経麻痺がみられた。 Hunt-Hess分類によると.グレードI-IIが44例.グレードIVが1例であった。 1.3画像検査：くも膜下出血46例全例に発症後24時間以内に頭部CTを施行したところ.全例に脳プールへの血液貯留の程度が認められ.そのうち脳室内出血を合併した症例が8例.脳内血腫を合併した症例が6例であった。頭痛とめまいのため3ヵ月間受診したくも膜下出血の既往のない1例は.頭部CTで鞍部に高密度の点状石灰化陰影を認めた。 全例に大腿動脈カニュレーション.デジタルサブトラクション.全脳血管撮影を施行した。 片側内頸動脈-後連絡動脈瘤23例.両側内頸動脈-後連絡動脈瘤1例.内頸動脈終末動脈瘤6例.眼動脈瘤1例.前交通動脈瘤5例.前大脳動脈瘤4例（セグメントA1動脈瘤1例.脳梁周囲動脈瘤3例）.中大脳動脈分岐部動脈瘤4例.後大脳動脈P2セグメント動脈瘤2例であった。 1.4 血管造影と外科的治療のタイミング 31例が発症後24時間以内に入院し.うち1例は24時間以内に血管造影と手術を行い.3例は72時間以内に血管造影と手術を行った。 27例は発症後1週間以内に入院した。 残りの患者は発症後7〜14日以内に画像診断と手術を受けた。 1.5 手術アクセス 後方伝達動脈瘤.末端内頸動脈瘤.中大脳動脈瘤.眼動脈瘤.前方伝達動脈瘤1例はすべて翼端アプローチで.8例の前方伝達動脈瘤と前大脳動脈瘤は前頭部開頭術と縦隔裂アプローチで.2例のP2セグメントの後大脳動脈瘤は側頭骨眼底アプローチで治療した。 1.6 動脈瘤の治療 動脈瘤のクランプに成功した症例は37例.動脈瘤が露出・分離中に破裂した症例は8例.そのうち最終的に動脈瘤をクランプした症例は6例.動脈瘤巻き付け術1例.動脈瘤担持動脈クランプ術1例.動脈瘤を安全にクランプできなかった症例は動脈瘤巻き付け術1例のみ.動脈瘤担持動脈クランプ術単独1例であった。 2.結果 全群の動脈瘤手術47例のうち.術後回復良好38例.死亡3例.片麻痺2例.単眼失明1例.運動神経麻痺1例.動脈瘤再破裂1例.動脈瘤傍系手術後症状改善なし1例であった。 巨大内頸動脈末端動脈瘤1例は.術中に無事動脈瘤をクランプすることができたが.動脈瘤クランプの力不足が懸念されたため.動脈瘤を筋肉とECセルクラージで巻き.術後2ヶ月以上同側の視力が徐々に低下し.最終的に片目失明となった。 術後3ヵ月後の血管造影では動脈瘤は消失し.内頸動脈系は平滑で.同側の眼動脈も確認できた。Hunt-Hess IVの1例.前大脳動脈A1セグメント動脈瘤は緊急手術でクリッピングに成功したが.術中に明らかな脳腫脹を認め.頭蓋内圧が上昇し.デブリードマンフラップや術後治療で除圧したが.依然として高度の動脈攣縮.脳梗塞.片麻痺を認めた。 1例は術後9日目に同部位からのくも膜下出血が再度発生し.動脈瘤クランプ不全の存在が考えられたが.家族が再手術を拒否し自動退院となった。 動脈瘤の露出・剥離中に動脈瘤破裂を来したが.最終的に動脈瘤をクランプした症例は6例あり.うち2例は脳虚血・脳腫脹.もう1例は呼吸停止・心停止を来し.3例とも術後10日以内に脳幹不全で死亡したが.残りの3例は術後治療で順調に回復した。 術中動脈瘤破裂による動脈瘤壁巻き補強術を施行した1例は後大脳動脈瘤症例であり.術後同側の運動神経麻痺を残した。 また.中大脳動脈瘤症例は動脈瘤クランプ交換による完全動脈瘤解離のため中大脳動脈幹クランプ術を余儀なくされ.術後対側の四肢に不完全麻痺を残した。 1例は前交通動脈瘤壁が完全に石灰化しており.動脈瘤頸部のクランプにより前交通動脈の短縮.狭窄.変形が明らかであったため.筋＋EC耳脳ゲル巻きへの変更を余儀なくされ.術後も頭痛が残存していた。 3.考察3.1.動脈瘤の数.位置.形態および指差の術前判断 クモ膜下出血を合併した動脈瘤患者には.多発性頭蓋内動脈瘤の可能性に注意する必要があり.その可能性は文献で33％にも上ると報告されている [1, 2, 14]。 したがって.術前の脳血管撮影は少なくとも両側の内頸動脈と片側の椎骨動脈系を含むべきであり.動脈瘤の見落とし.特に出血していない動脈瘤の存在を避けるために.標準的な「4動脈造影（両側頸動脈.両側椎骨動脈）」を完了するのが最善である。 我々の症例では.くも膜下出血の患者が初回の画像診断で右内頸動脈と後方連絡動脈に動脈瘤が発見されたが.左内頸動脈のカニュレーションが困難であったため施行しなかった。 当院での動脈瘤クランプ術1年後に左側優位のくも膜下出血が発生し.再撮影で左内頸動脈・後交通動脈瘤の存在が確認され.術中に動脈瘤が早期破裂し臨床的死亡に至ったため.注意喚起が必要である。 動脈瘤の位置と形態が治療法の選択を直接決定する [3, 4, 5] が.このグループは同時に入院した内頸動脈海綿静脈洞部の巨大動脈瘤の3例.血管内インターベンションの2例.動脈瘤を運ぶ動脈のバルーン閉塞術.内頸動脈の同じ側のシルバーストーンクリップによる緩徐クランプ閉鎖術の1例が良好な効果を得ている。 巨大動脈瘤は病態の制約から保存的治療しか行われない。 手術が決定した動脈瘤に対しては.その大きさ.形態.動脈瘤を運ぶ動脈との関係によって.手術アクセスや動脈瘤クリップの選択を決定する。 鋭角的な動脈瘤で.造影上小さなカルンクルが認められる動脈瘤では.その部位の動脈瘤壁が弱く.術中に破裂しやすいことが予測され.術前の準備を十分に行う必要がある。 動脈瘤のポインティングの術前決定はYasargilの方法 [2] に従うべきである。 この原則の知識と習得は.術中に動脈瘤の特定の部位とその比率の解剖学的関係を迅速に決定する上で大いに役立つ。 3.2 手術アプローチの選択 この症例群では.すべての内頸動脈-後連絡動脈動脈瘤.内頸動脈終末動脈瘤.中大脳動脈瘤.眼動脈瘤.および1例の前連絡動脈瘤をwing-pointアプローチで治療した。 皮膚切開と骨フラップの範囲は.動脈瘤の部位や尖端.頭蓋内血腫の部位に応じて前頭部や側頭部に適切に拡張することができ.満足のいく露出条件を得ることができる[6, 7]。 前方交通性動脈瘤の場合.動脈瘤の位置が手術アクセスの選択に大きく影響する [8, 9, 10, 11]。 動脈瘤が前方または下方（視神経.視交叉）を向いている場合.動脈瘤本体は通常前頭葉表面に深刻な癒着はないが.視神経.視交叉.視交叉と密接に関連している。両側前大脳動脈のA1セグメントを前外側方向から良好に露出することができ.同時に前交通動脈穿通枝が動脈瘤の対側に位置するため.この場合.翼状突起アプローチと縦裂アプローチはいずれも満足のいく安全な開示を得ることができる。 動脈瘤が上方（両側の前大脳動脈のA2分節の間の縦裂に位置する）または後方（脳間足窩を指す）を向いており.動脈瘤が前頭葉底部に癒着しているか.あるいは前頭葉直状回や縦裂に埋没しており.対側の前大脳動脈が前大脳動脈のA1分節によって側方に隠されている場合は.前頭葉を持ち上げて動脈瘤が術中に破裂するのを防ぐために経横隔アプローチがしばしば用いられる。 動脈瘤の早期破裂は前頭葉を持ち上げることで回避でき.動脈瘤の頸部を露出させる際に前交通動脈と前大脳動脈A1.A2の両側を十分に露出させることができ.動脈瘤をさらに分離する際のコントロールに便利である。動脈瘤の頸部を露出させる過程で.動脈瘤の後方部下の癒着を顕微鏡ディセクタで分離し.貫通血管を押しのけることで.動脈瘤を安全に閉鎖することができる。 前交通動脈セグメントA2や壁周囲動脈瘤は経膜的アプローチで手術するのが一般的である。 後大脳動脈P2分節の動脈瘤は.術中の描出がより適切な側頭下アプローチで手術を行う。 しかし.左P2分節の動脈瘤については.強制解離による術後失語症の発生を避けるため.術前の画像診断でLabbe静脈の位置とアライメントを十分に評価する必要がある。 術前評価で左Labbe静脈を温存できない場合.または巨大動脈瘤が側頭部を向いている場合は.Labbe静脈の損傷を回避でき.動脈瘤を運ぶ動脈の近位端をあらかじめ露出させることができ.術中の管理に便利な翼状点アプローチまたは前頭側頭頬骨アプローチを選択するのがより合理的である[12, 13]。 3.3 動脈瘤の術中破裂の管理 動脈瘤の術中破裂は.手術の時期.動脈瘤自体の特徴.分離の手技.術者の経験に関係し.早期破裂と動脈瘤剥離時の破裂に分けられる。 この群では.術中動脈瘤破裂が8例.動脈瘤早期破裂（硬膜切開前後の動脈瘤破裂）が2例.動脈瘤頚部剥離時の破裂が5例.動脈瘤クリップ調整時の破裂が1例であった。 術中の動脈瘤破裂では.術者の冷静かつ的確な判断と手術チーム全体の協力が重要である。 このグループでは.術中動脈瘤破裂の3症例で.動脈瘤を適時迅速に露出させることができず.出血過多と重度の脳腫脹をきたした。 最終的に動脈瘤をクランプし.内外減圧と術後治療を行ったが.術後は全員深い昏睡状態に陥り.術後すぐに死亡した。 別の症例では.動脈瘤クリップを交換する際に動脈瘤頸部が断裂し.最終的に動脈瘤が中大脳動脈分岐部から剥離し.断端部の吻合に失敗したため.術後に中大脳動脈梗塞による対側四肢の麻痺を来した。 この患者には術後に重篤な合併症はなかった。 同時に.2-3個の適切な一時的遮断クリップは.適切な永久的遮断クリップと同様に.動脈瘤手術にとって重要かつ不可欠であることを強調すべきである。 3.4.巨大動脈瘤の管理 巨大動脈瘤の手術はより複雑である。 このグループでは.内頸動脈末節の巨大動脈瘤で.動脈瘤クランプの力不足により動脈瘤を遮断した後.動脈瘤嚢を穿刺してもなお動脈出血があり.動脈瘤嚢を巻かざるを得なかった症例が1例のみであったが.術後2ヶ月で同側の眼の視力が徐々に低下し.最終的には失明した。 術後3ヶ月の経過観察では.動脈瘤は消失し.内頸動脈系は開存し.同側の眼動脈も確認できた。 失明は.巨大な動脈瘤による同側の視神経の圧迫と.非常に大きな外壁の巻き込みが関係していると考えられた。 動脈瘤を術中にクランプまたは結紮切除できれば.上記の合併症は回避できる [14, 15]。 3.5.動脈瘤クランプ後の検査 動脈瘤頸部クランプが完了したからといって.動脈瘤の外科手術が成功したわけではないので.以下の操作を注意深く行う必要がある。 動脈瘤クリップを留置したために動脈瘤を担う動脈やその隣接枝が捻じれたり閉塞していないかどうか.また.上記のような場合には動脈瘤クリップを直ちに調整あるいは交換すべきかどうか.さらには動脈瘤治療法を変更すべきかどうか。 近年.脳内視鏡を用いてこれらの手術を行うことがより便利になってきている[16]。 このグループでは.同部位のくも膜下出血再発後9日目に前交通動脈瘤クランプ手術を行った1例は.動脈瘤クランプが不完全で.残存動脈瘤再破裂の存在を考慮したが.患者の家族が再手術を拒否し.確認できなかった；もう1例は.前交通動脈瘤壁が完全に石灰化し.動脈瘤頸部をクランプすることにより.前交通動脈が明らかに短縮し.狭窄と変形をきたし.筋プラスEC耳脳ゲル包埋動脈瘤の使用に切り替えざるを得なかった；②細針 細い針で動脈瘤を穿刺し.動脈瘤内の血液を吸引して動脈瘤の充満状態を観察し.再充満などの場合は.動脈瘤の頸部のクランプが不完全であるか.動脈瘤に他の血管交通があることを意味し.前者はクランプの交換.増設.強化が必要であり.後者は動脈瘤壁への動脈の性質に基づき.迷走動脈を剥離し.正常な穿通枝は動脈瘤形成治療または動脈グラフト吻合と考えられるが.後者のステップは手術がより困難である[17]。 動脈瘤担持動脈の閉塞や攣縮の有無は.動脈口径の変化で予備的に判断できるが.より正確な評価は超音波マルチスペクトル検出による④さらに動脈瘤近傍の脳溜り.くも膜下腔.脳内貯留血液を除去し.術後の動脈攣縮や水頭症を予防するためにケシアルカリ生理食塩水で洗浄し.必要に応じて脳溜りにドレーンを留置する⑤脳圧迫板を除去し.術中に引き離された脳組織を再位置決めし.動脈瘤クランプと動脈瘤移植を再確認する。 (5) 脳圧板を外し.手術中に引き離された脳組織を再配置し.脳組織を再配置した後に動脈瘤クリップがずれたりねじれたりしていないこと.動脈瘤を運ぶ動脈が変形したり狭くなっていないことを再確認する。 上記の操作を忍耐強く完了させることで.手術の成功を最大限に高め.術後合併症を減らすことができる。 合理的な治療戦略と手術アプローチ.手術中のさまざまな状況への正しい対処.動脈瘤クランプ後の慎重な検査は.動脈瘤のマイクロサージャリー治療の良好な効果を保証する基本的なものである。