概要：目的外傷性翼状静脈洞内頸動脈偽性動脈瘤の早期診断法を検討し.誤診を防ぎ.死亡率を低下させるための正しい治療法を選択する。 方法 外傷性翼状静脈洞内頸動脈偽性動脈瘤と診断された6例の診断と治療を検討・分析し.国内外の関連文献を組み合わせて早期診断法を提案し.最善の治療方針を選択する。 その結果.6例中1例は片側の総頸動脈を結紮.3例は動脈瘤と内頸動脈を剥離可能なバルーンで閉塞.1例はマイクロスプリングコイルによる内頸動脈塞栓術を行い.5例とも治癒したが.1例は鼻腔タンポナーデを繰り返し行ったのみで.出血により死亡した。 結論：本疾患はコントロール不能な鼻出血により致死的となる可能性があり，早期診断と妥当な治療により治癒が期待できる。 キーワード：翼状静脈洞内頸動脈仮性動脈瘤, 外傷性翼状静脈洞内頸動脈仮性動脈瘤, 診療所では稀な症例であり.すべての患者の鼻出血の程度は異なり.臨床的に一般的な鼻出血として扱われ.誤診.誤治療が行われた場合.いつ制御不能な出血を起こし.死亡してもおかしくない。 筆者らは1997年から2008年5月までに.外傷性翼状静脈洞内頸動脈偽性動脈瘤の6症例を治療したので.以下に報告する。 1.資料と方法1.1一般情報6例男性4例.女性2例.年齢19-62歳.平均年齢33.8歳.罹病期間7日-60日.平均26.5日。1.2臨床情報6例頭部外傷の既往があり.うち単眼失明2例。CT検査では前頭葉脳挫傷3例.頭蓋内肺炎3例.頭蓋底骨折4例.明らかな骨折を認めなかった2例。外傷後7日鼻腔内出血1例。 外傷後7dに鼻出血が起こり.その量は約1000mlで.鼻腔タンポナーデ後に出血は止まり.その後1週間の間隔をおいて同様の鼻出血が2回起こった。外傷後18〜24dに鼻出血が3例あり.その量は約100ml〜800mlであった。外傷後28d〜60dに血性鼻粘液が2例にみられ.その後鼻出血が徐々に増加した。 6例中3例は出血性ショックを繰り返し.輸血.輸液.鼻腔タンポナーデの繰り返しで軽快した。1例は出血のコントロールが困難であったため.輸血と同時に総頸動脈の片側結紮を行った。 1.3 診断：3例はDSA選択的脳血管撮影により内頸動脈海綿静脈洞セグメントの偽動脈瘤と診断され.右側2例.左側1例で.直径0.6～1.5cmの嚢胞状であった；CTスキャンでは翼状静脈洞に軟部組織ブロック陰影を認め.密度は比較的均一であった；CT強調では翼状静脈洞の軟部組織腫瘤陰影と動脈が同期して強調され.1例では左右の翼状静脈洞が貫通しており.軟部組織ブロック陰影は膨張性増殖を示し.翼状静脈洞前壁は骨と骨に吸収されていた。 1例では左右の翼状静脈洞が連結しており.軟部組織塊は翼状静脈洞前壁に膨張性増殖と骨吸収を認めた。 他の3例では.MRIで片側の翼状静脈洞に空間占拠性病変を認め.MRAで翼状静脈洞病変側の内頸動脈の海綿静脈洞セグメントが丸く描出され.内頸動脈とつながっていた。 1.4 治療方法 外科的治療 地方病院での1例は.DSA選択的脳血管撮影にて右翼突洞の内頸動脈偽動脈瘤と確認され.右鼻タンポナーデを繰り返した後に出血を繰り返し.右頸動脈圧迫テスト（マタステスト）7d後に当院へ転院.入院2日目に突然の鼻出血があり.鼻タンポナーデは血流により洗い流され.出血のコントロールが困難であったため.直ちに右総頸動脈結紮術を施行した。 右総頸動脈結紮術は.出血のコントロールが困難であったため直ちに施行し.術後出血は止まり.5d観察したが明らかな合併症はなかった。 血管内治療の3例では.DSA選択的脳血管撮影で偽動脈瘤部位を確認後.患側の内頸動脈と動脈瘤を剥離可能なバルーンで閉塞し.剥離前に30分間観察して異常がなければバルーンを剥離した。 バルーン離脱後.対側の内頸動脈と同側の椎骨動脈を撮影して側副血行を調べたところ.3例とも側副血行は良好であった。1例は.患者が内頸動脈閉塞テストに耐えられなかったため.マイクロスプリングコイルで内頸動脈を塞栓した。 もう1例は上記治療が行われなかった。 2.結果 3回以上の鼻漏後に翼状静脈洞仮性動脈瘤の可能性を検討した6例全例で.1例では程度の差はあれ15回の鼻漏を繰り返した後に診断が確定した。 1例は治療7日前のマタス試験後に片側の総頸動脈を結紮することで治癒した。3例はマタス試験2～7日後に頸動脈を圧迫し.血管内離脱性バルーンを用いて患部内頸動脈と動脈瘤を閉塞することで治癒した。 1例はマイクロスプリングコイルによる内頸動脈塞栓術で治癒した。 以上の5例はいずれも半年以上経過観察されたが再発はなく.1例は種々の理由で鼻腔タンポナーデを繰り返した後.出血を繰り返して死亡した。 3.考察 1996年.Bouthillierらは内頸動脈全体を血流方向に(C1-C7).C1 carotid segment, C2 rock segment, C3 rupture (hole) segment, C4 cavernous sinus segment, C5 bed segment, C6 ophthalmologic segment, C7 traffic segmentという番号でマークすることを提案した。 現在.臨床ではこのセグメンテーション法が主に用いられている。 翼状静脈洞の外傷性内頸動脈仮性動脈瘤は.主に海綿静脈洞セグメント（C4）で発生する。 動物実験では.外傷性頸動脈偽動脈瘤の形成は.動脈壁全層の外傷性破裂.血管に連結した動脈周囲の血腫形成.血腫空洞内の血栓の緩やかな溶解と動脈瘤担持動脈と血管連結部の衝撃によることが確認されている。 現在のところ.外傷性内頸動脈偽動脈瘤の形成は次の2つの理由によると考えられている：(1)内頸動脈を覆っている翼状静脈洞の側壁は1mm以下と比較的薄いため.外傷後.骨折片が翼状静脈洞のすぐ隣にある内頸動脈を直接損傷する可能性がある。(2)翼状静脈洞の骨折は海綿静脈洞の前内壁を著しく損傷するため.内頸動脈が海綿静脈洞を介して間接的に翼状静脈洞と連絡し.偽動脈瘤を形成する可能性がある。 偽動脈瘤の空洞は.血腫空洞の周囲に徐々に形成される線維性結合組織の層であり.動脈壁の構造がなく.この脆弱な構造は.動脈内血流の衝撃を受けると.非常に容易に破裂し.制御不能な鼻血が発生する。 翼状静脈洞の内頸動脈偽動脈瘤は.しばしば鼻出血の再発により診断され.一般的な鼻出血と誤診されることが多い。 このグループの6人の患者は.関連する検査を検討する前に.出血の繰り返し.再発のエピソード.徐々に悪化する傾向により診断された。 一部の学者は.頭部外傷.頭蓋底骨折.周期的な鼻出血が外傷性内頸動脈瘤の診断の主な根拠であると考えている。 外傷後鼻出血.頭蓋底骨折.単眼失明が外傷性内頸動脈仮性動脈瘤の3大徴候であると考える学者もいる。 このグループでは.6例中.単眼失明は2例.頭蓋底骨折は4例しか認められず.上記の見解は完全には支持されなかった。 Zhi Xinggangら[5]によれば.遅発性.重症.再発性.そして最終的には致命的な鼻出血が本疾患の特徴であり.Crowellらは.外傷性翼状静脈洞内頸動脈偽性動脈瘤による再発性鼻出血は外傷後いつでも起こりうるが.88％の鼻出血は外傷後約21日で起こり.死亡率は50％と高いことを示唆している。 著者らは.遅発性.再発性.増悪性の鼻出血を伴う頭部外傷歴は本疾患の可能性として考慮すべきであり.翼状静脈洞開口部に出血や血液が認められた場合には本疾患を強く疑うべきであると結論づけている。 本疾患を疑ったら.直ちにCT.CTA.MRI.MRAなどの検査を行い.可能な限りDSA検査を行って診断を確定する。 現在.外傷性内頸動脈偽性動脈瘤の診断にはDSA全脳血管撮影が “ゴールドスタンダード “とされている。 この疾患が臨床的に強く疑われる場合でも.DSA脳血管撮影が陰性であれば.遅発性偽動脈瘤の可能性を除外するために.2週間後に脳血管撮影を繰り返す必要がある。 外傷性内頸動脈仮性動脈瘤は自己治癒の可能性が極めて低いので.診断されたらできるだけ早期に治療すべきである。 治療法としては.両側鼻タンポナーデ.総頸動脈と内頸動脈の結紮.翼状静脈洞の筋性タンポナーデ.翼状静脈洞から直接ワイヤーループを注入する方法.血管内インターベンションなどがある。 総頸動脈の片側または内頸動脈の片側を直接結紮した場合の死亡率は50％と報告されており.他に有効な治療法がない場合や応急処置的な場合を除き.一般的には勧められない。 現在では血管内治療が望ましい治療法と考えられている。 治療に先立ち.側副血行路の確立を促進するために必要な頸部圧迫訓練（Matasテストなど）を行い.側副血行路の状況に応じて.剥離可能バルーン.マイクロスプリングコイル.オーバーレイステントなどの治療手段を正しく選択することで.より優れた効果が得られ.術後の合併症や死亡率を減らすことができる。