動脈瘤によるくも膜下出血（SAH）の予後は非常に不良であり.厳密かつ細心の注意を払って治療を行っても30日後の致死率は45％と高く.生存した患者の約半数は不可逆的な脳障害を負っている。 このような理由から.前世紀後半の神経科医は.すべての頭蓋内動脈瘤は出血前に積極的に治療されるべきであると盲信していた。 しかし.動脈瘤の人口平均有病率は2-9％と高く.SAHの有病率の低さと比較すると.動脈瘤の大部分は非出血性であるため.決定的なエビデンスがない限り.頭蓋内動脈瘤が発見されたらすぐに外科的手術やインターベンションが必要であるとは言い切れない。 現在.ISUIA(InternationalStudyofUnruptured|ntracranialAneurysmsInvestigators)が最大の国際多施設共同研究を実施している。 この試験の第I相レトロスペクティブ試験の結果では.くも膜下出血の既往のない無症候性動脈瘤患者において.直径10mm未満の動脈瘤の年間破裂率は0.05％であったが.直径10〜25mmの動脈瘤の破裂率は1％.直径25mm以上の動脈瘤の破裂率は6％以上であった。第II相プロスペクティブ試験の結果では.米国.カナダ.ヨーロッパの60以上の治療センターから4,060例の患者が登録され.7年以上観察された。 この研究は.米国.カナダ.ヨーロッパの60以上の治療センターで行われ.7年以上観察された4060人の患者が登録された。1692人の患者が未治療群.1917人の患者がマイクロサージェリー群.451人の患者がインターベンション群であった。 各群の患者は.動脈瘤性SAHの既往のない患者群と動脈瘤性SAHの既往のある患者群の2群に細分化された。 その結果.第1群（動脈瘤性SAHの既往なし）の5年累積破裂率は.前方循環動脈瘤の大きさ別に.0％（直径3〜7mm）.2.6％（7〜12mm）.14.5％（13〜24mm）.40％（25mm以上）.2.5％.14.5％.18.4％.50％であった。 50％であった。7〜12mmの動脈瘤の年間破裂率は前循環動脈瘤で0.5％.後循環動脈瘤で2.9％であった。 ISUIAが発表された直後から.多くの脳神経外科チームがISUIAを批判し始め.そのグループの患者は破裂しにくい部位に動脈瘤があったため.この研究の後方視的グループには偏りがあると主張した。 加えて.その研究集団はすでに介入を行わないことを決定した人々から抽出されており.これらの動脈瘤は一般集団から無作為に抽出された動脈瘤よりも安定していると考えられていた。 Weirらによれば.動脈瘤の最大径だけで治療を決めるのは無責任である。 Britzらによる4619例の未破裂動脈瘤患者のレトロスペクティブ研究によると.外科的クランプ術を受けた患者の生存率は手術を受けなかった患者よりも高く.未破裂動脈瘤に対する早期の介入を支持するものであった. 未破裂動脈瘤のクリップ閉鎖術を受けた1917例と血管内治療を受けた451例について.5年間の罹患率と死亡率について検討した。未破裂動脈瘤の自然罹患率と死亡率は.クリップ閉鎖術や血管内手術による損傷に関連したものと同等かそれ以上であった。Krishtらは.未破裂動脈瘤患者の10年間の累積罹患率.死亡率.重度障害率は7.5％を下回らないと結論づけた。 Krishtらは.未破裂動脈瘤患者の10年累積死亡率および重度障害率は7.5％を下回らなかったが.外科的閉鎖の割合は0.8％.後遺障害率は3.4％であったと結論しており.患者の余命が10年を下回らない場合には.外科的閉鎖は未治療のまま放置するよりも望ましい可能性があることを示唆している。 患者にとって.外科的治療は未破裂動脈瘤患者の生命予後を延長させるという利益をもたらす可能性がある。 (1)偶然発見された小さな頭蓋内洞動脈瘤は治療の必要はないが.症状のある大きな頭蓋内洞動脈瘤は.年齢が許せば.また症状が重度または進行性であれば治療すべきである。 (ii）すべての頭蓋内症候性動脈瘤の管理を考慮すべきである；緊急の場合は緊急に管理すべきである；大型および巨大な症候性動脈瘤の場合は.手術リスクが高く.集中管理と個別管理が必要である。 SAHの既往がある動脈瘤は.特に脳底動脈上部に位置する場合は.大きさにかかわらず管理すべきである。患者の年齢.健康状態.治療のリスクは動脈瘤管理に影響する可能性があり.保存的治療を行う場合は注意深く観察すべきである。 SAHの既往のない無症候性動脈瘤（10mm未満）は.患者が若年であったり.娘に動脈瘤があったり.治療を考慮すべき他のユニークな血行動態的特徴などがない限り.経過観察すべきである；SAHの家族歴がある場合も管理を考慮すべきである。 10mm以上の動脈瘤は年齢.健康状態.動脈瘤破裂のリスクを考慮して管理する。 SAHを発症していない.出血リスクの低い小動脈瘤（直径6mm未満）に対しては.治療は勧めず.経過観察を行う。 現在.動脈瘤治療のリスクは.インターベンション材料やインターベンション手技の急速な発展により.ますます低くなっており.天壇病院神経インターベンション科では.動脈瘤のインターベンション治療の適応を広げている。