米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）は6月18日.「未破裂頭蓋内動脈瘤患者の管理に関するガイドライン」（以下.ガイドライン）をStroke誌に発表した。 ガイドライン作成グループは.1977年1月から2014年6月までの文献を体系的に検討し.エビデンスに基づいたシナリオのもと.未破裂頭蓋内動脈瘤（UIA）患者の自然史.疫学.危険因子.スクリーニングと診断.画像診断.外科的治療および血管内治療への回帰について一連の提言を行った。 I.動脈瘤の進行.成長.破裂の危険因子 1.喫煙はUIA形成のリスクを増加させる可能性があるため.UIA患者には禁煙に関する重要性を認識させるべきである。 (高血圧は頭蓋内動脈瘤（IA）の成長と破裂に関与する可能性がある；したがって.UIA患者は血圧をモニタリングし.高血圧の治療を受けるべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）3.動脈瘤の成長は破裂のリスクを増大させる可能性がある；したがって.保存的治療を受けているUIA患者は.定期的に画像検査を受け.経過を観察すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス） II.臨床症状 1.UIAを併発している動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）患者は.注意深く評価されるべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス） 2.脳神経麻痺の原因となるUIAを呈する患者には.通常.早期治療が適応となる。 (虚血性脳血管障害を予防するためのUIAのルーチン治療の有効性は不明である（クラスⅡb推奨.レベルCエビデンス）。 1.患者の外科的治療または血管内治療を検討している場合.非侵襲的画像診断と比較して.デジタルサブトラクション血管造影（DSA）は脳動脈瘤の同定および評価に有用である。 (クラスIIa推奨.レベルBエビデンス) 2.DSAは動脈瘤を治療した患者の経過観察において妥当であり.最も感度が高い。 (CT血管造影(CTA)および磁気共鳴血管造影(MRA)は.UIAの検出およびフォローアップに有用である(クラスI推奨.レベルBエビデンス) 4.MRAは.治療済みの動脈瘤患者のフォローアップの代替検査として使用でき.DSAは.必要であれば.治療の続行が決定されたときに実施できる。 (クラスIIaの推奨.レベルCのエビデンス） 5,コイル状で蛇行した動脈瘤（特にネックやドーム径が広いもの.充填物が残存しているもの）を有する患者に対しては.追跡評価を行うべきである（クラスIの推奨.レベルBのエビデンス）。 6,再発の高リスク因子を欠くUIAの血管内治療後の監視下画像診断の重要性は不明であるが.監視下画像診断が正当化される可能性は高い。 (IAまたはSAHの家族が2人以上いる患者は.動脈瘤CTAまたはMRAのスクリーニングを受けるべきである。 このような家族において動脈瘤の発生を予測する特に高い危険因子には.高血圧.喫煙.および女性の既往が含まれる。 (常染色体優性多発性嚢胞腎の既往歴のある患者.特にIAの家族歴のある患者は.ATAまたはMRAのスクリーニングを受けるべきである（クラスIの推奨.レベルBの証拠）；複合大動脈縮窄のある患者および原始小人症の患者では.CTAまたはMRAを実施するのが妥当である（クラスIIaの推奨.レベルBの証拠）。 V. 既往歴 1. a. ASAHの既往歴は.異型小未破裂動脈瘤に続発する遠隔出血のリスク上昇に寄与する独立した危険因子である。 (経過観察中に拡大した動脈瘤が観察された場合.治療を禁忌とする併存疾患がない限り治療すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス） 3.UIA患者に破裂頭蓋内動脈瘤の家族歴がある場合.たとえ患者の病変が自然破裂頭蓋内動脈瘤より小さくても.そのような患者に治療を提供すべきである。 (クラスIIaの推奨.レベルBの証拠） VI.外科的介入 1.治療法として外科的クランピングの選択を検討する際には.患者の年齢.動脈瘤の大きさ.位置など.さまざまな要因に注意を払うべきである。 (動脈瘤の閉鎖と不完全な閉鎖では出血や病変拡大のリスクが異なることを考慮し.動脈瘤の閉鎖を判断するために外科的介入後に画像検査を実施することが推奨される。 (クラスIの推奨.レベルBのエビデンス） 3.術後の動脈瘤再発や腫瘍性動脈瘤のリスクを考慮すると.外科的介入後の長期経過観察が推奨される。 (クラスⅡbの推奨.レベルBのエビデンス） 4.UIAに対する外科的介入は.手術件数が多い（年間20例以上）医療センターで推奨される。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス) 5.血管の損傷や動脈瘤の残存を避けるために.UIA手術中に特殊な術中器具や手技を考慮することがある。 (血管内治療のガイドラインの要点 1.内腔流路確保術は.特定の患者への実施を考慮してもよい新しい治療法である（クラスⅡbの推奨.レベルBのエビデンス）。 流体塞栓術を含む未破裂脳動脈瘤の治療のための新しい手技も.選択された患者に考慮されうる（クラスⅡbの推奨.レベルBのエビデンス）。 しかし.これらの新しい手技の長期予後は不明である。したがって.これらの新しい手技の安全性と有効性の向上が試験で確認されるまでは.FDAの指示に厳格に従って治療を選択することが推奨される（クラスIIa推奨.レベルCエビデンス）。 2.被覆コイル療法は裸のコイル療法より優れていない。 (クラスIII推奨.レベルAエビデンス） 3. UIA血管内治療は.手術件数の多い医療センターで推奨される。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス） 4.血管内治療のインフォームド・コンセントの過程で.放射線被ばく手技のリスクを明確に伝えるべきである。 (外科的クランピングとコイル塞栓術の有効性 1.外科的クランピングは.治療を検討しているUIA患者にとって効果的な治療法である。 (コイル塞栓術は.治療が検討されている選択されたUIA患者に対する有効な治療手段である。 (クラスⅡa.レベルB） 3.未破裂脳動脈瘤の患者が治療を受ける場合.血管内手術とマイクロサージェリーのリスクとベネフィットを代替案として患者に十分に説明すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス) 4.手術を伴うコイル塞栓術は.特定の患者群では外科的クランプ術よりも死亡率と罹患率が低いが.全体的な再発率は高い。 (クラスⅡbの推奨.レベルBのエビデンス） IX.動脈瘤患者のフォローアップ 1.非侵襲的治療（外科手術や血管内治療を行わない）を受けたUIA患者には.MRAまたはCTA画像によるフォローアップが推奨される。 経過観察の最適な期間と間隔は不明である。 (非侵襲的治療を受けている（外科手術や血管内治療を受けていない）UIA患者については.最初のフォローアップの受診は最初の疾患エピソードから6～12ヵ月後と考えられ.その後のフォローアップの受診は年1回または隔年と考えられる。 (非侵襲的治療を受け.MRIに禁忌のないUIA患者には.長期フォローアップのためにCTAよりも飛行時間（TOF）MRAを使用することが推奨される（クラスIIb推奨.レベルCエビデンス）。 ガイドラインの要点 1.未破裂頭蓋内動脈瘤（UIA）の最適な治療計画を決定する際には.動脈瘤の大きさ.位置.その他の形態を含む多くの要因を考慮すべきである。 病変の大きさ.位置.その他の形態的特徴.連続画像によって記録された病変の変化.患者の年齢.動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）の既往歴.脳動脈瘤の家族歴.多発性動脈瘤の存在.動静脈奇形.脳病変.遺伝性病変など出血リスクの上昇をもたらす可能性のある病理学的変化の併発の有無などである。 (クラスI推奨.レベルCエビデンス） 2.未破裂脳動脈瘤患者が前治療を受ける場合.UIAの予防と治療.出血予防のための代替手段としての血管内手術とマイクロサージェリーのリスクと利益について徹底的に説明すべきである。 (クラスI推奨.レベルBエビデンス）3.手術件数の少ない医療センターではUIA治療の有効性は低く.手術件数の多い医療センターではUIA治療が推奨される。 (複数の国や国際的な共同研究によるレトロスペクティブおよびプロスペクティブ研究では.マイクロサージェリークリップ結紮術は動脈瘤の再生をより長い期間抑制できるが.コイル塞栓術は手術有病率や死亡率.入院期間.治療費の点でマイクロサージェリークリップ結紮術より優れていることが確認されている。 したがって.血管内手術は.選択されたUIA患者に対する外科的クリップ治療の代替として考慮することができ.これは特に以下の場合に当てはまる。 基底端病変の存在や高齢の高リスク患者集団に適用される。 (クラスⅡbの推奨.レベルBのエビデンス）5.UIA治療のリスクに関連する因子には.高齢.併存疾患.動脈瘤の大きさと位置がある。 したがって.出血のリスクが低い（病変の大きさ.位置.形態学的特徴.家族歴.その他の因子が出血のリスクに影響する可能性がある）高齢患者または併存疾患が疑われる無症状のUIA患者では.疾患の進行を観察することが妥当な選択肢である。 (クラスIIaの推奨.レベルBの証拠）。