頭蓋内動脈瘤は頭蓋内血管系の代表的な疾患であり，その発生率は脳血栓症，脳出血に次いで第3位である。 その潜在的危険性は動脈瘤の破裂による頭蓋内出血であり，年間の破裂・出血率は0.5〜2％で，自然くも膜下出血（SAH）の第1原因であり，全体の80％を占め，死亡率，障害率は比較的高い。 SAHの第一の原因であり.全体の80％を占め.死亡率.障害率も高く.社会的にも極めて有害な疾患である。 眼球変化を伴う症例も多く.神経眼科的疾患にも分類される。 眼動脈瘤は眼動脈と後連絡動脈の間に存在する動脈瘤で.全頭蓋内動脈瘤の0.47%~9.26%を占めています。患者の30%~30%はSAHを呈し.その1/3は視力低下.視野欠損.視神経萎縮などの視覚障害を有しています。 本稿では.眼動脈瘤の解剖学的基礎から出発し.眼球変化との本質的な関連性を分析することで.眼科医の診断・管理レベルの向上を目指す。 対象 2003-08/2009-03に首都医科大学付属北京天壇病院脳神経外科に入院した眼動脈瘤患者44例。 男性16例（36％）.女性28例（64％）。 平均年齢は32～47.3歳。 両側眼動脈瘤2例.左側眼動脈瘤2例.右側眼動脈瘤16例。 頭痛が初発症状であった症例は24例（55％）.眼球変化が初発症状であった症例は14例（32％）であった。 眼科検査：(1).視機能検査：視力（対数視力表による裸眼視力と矯正視力の検査）.視野（湾曲視野計と自動視野計による）.(2).眼球突出：MARCO眼球突出計による検査.(3).眼位と眼球運動の検査.(4).複視.(5).眼底検査：直接眼底鏡.間接眼底鏡.眼底カラー 画像検査 画像診断：CTA；MRI/MRA；DSA）全例にDSAを施行。 手術：全例に脳神経外科で動脈瘤頸部閉鎖術.またはインターベンション科で動脈瘤塞栓術を施行した。 統計解析：すべてのカウントデータは症例数とパーセンテージで表した。 結果 1.眼症状を呈した44例のうち.32％に眼変化が最初の症状として認められた。 そのうち.視力低下12例（27％）14眼.単眼23例（23％）.両眼2例（5％）.うち手動で正面より視力が低下したが完全な視力低下はない5例7眼.視野欠損10例（23％）23眼.単眼8例.両眼2例.眼底出血10例（23％）15眼.複視2例（5％）2眼.眼瞼下垂4例（9％）4眼であった； 眼球突出2例（5％）2眼.外転神経麻痺2例（5％）2眼.球後視神経炎誤診2例（5％）.緑内障1例（2％）であった。 2.眼外症状として.頭痛を初発症状とする症例が24例（55％）あり.頭痛は突発性または間欠性の激痛または鈍痛であった。 くも膜下出血は32例（73％）で.うち12例（27％）に高血圧の既往があった。 吐き気と嘔吐は14例（32％）にみられた。 手足の運動制限は4例（9％）にみられた。 意識障害2例（5％）.ろれつが回らない2例（5％）。 大量の鼻血を繰り返した症例は1例であった。 3.DSA検査で眼動脈瘤と診断された症例は44例で.陽性率は100％であった。 そのうち20例は頭蓋CT検査も行い.SAHと診断され.2例は鞍部占拠と診断された。24例は同時に頭蓋/MRA検査を行い.4例は陰性.6例は鞍部占拠と診断され.6例は頭蓋内髄膜腫と診断され.2例は眼窩尖占拠病変であった。 眼動脈瘤の診断に最も有効な検査であることが示された（図1）。 考察1.眼動脈瘤の解剖学的基盤は.内頸動脈の頭蓋を出て最初の大枝である眼動脈（OA）であり.その83％はクモ膜下腔に起始する。 OAは内頸動脈の背内側から前床隆起の下で発し.眼窩内の視神経管を介して眼球と眼窩構造に供給し.その頭蓋内旅程は視神経の下に位置する。 眼動脈瘤は.内頸動脈の眼動脈分枝と後連絡動脈分枝の間の部分から発生する動脈瘤である。 眼動脈瘤は前斜角突起.海綿静脈洞.眼動脈∞と密接な関係がある。 眼動脈瘤は.海綿静脈洞前床や眼動脈∞と密接に関連している3’7o。眼動脈瘤は.臨床では腫瘍と混同されやすく.動脈瘤が直接圧迫されたり.動脈瘤の出血や血腫の形成により.6例（14％）12眼に乳頭浮腫.4例（9％）6眼に視神経の萎縮をきたし.局所症状を引き起こす3’7o。 したがって.眼動脈瘤の特徴を理解し.早期発見.早期診断.早期治療を行うことが特に重要である。 眼動脈瘤と眼科の関係.眼動脈瘤による頭痛は突然起こり.眼窩周囲がズキズキと痛むことが多く.同側の総頸動脈を圧迫すると一時的に痛みが和らぐ。 本論文では頭痛を初発症状とする症例（55％）は，突然発症したり，間欠的な激痛や鈍痛があり，機能障害周囲の内頸動脈交感神経叢が原因と考えられる。 頭蓋内脳梗塞は視神経の下方に位置するため.動脈瘤が直接あるいは二次的に破裂・出血して視神経.視交叉.視索を圧迫し.同側あるいは対側の視覚障害を引き起こす可能性がある。 視交叉は翼突神経叢の上方の大脳基底部に位置し.内頸動脈と後連絡動脈に挟まれており.一方.OAは内頸動脈遠位輪と後連絡動脈起始部の間の動脈の一部分であるため.眼動脈瘤は対応する視野変化を引き起こす可能性がある。 したがって.眼動脈瘤は対応する視野変化を引き起こす可能性がある。 この研究では.視力低下を認めた症例が12例（27％）.視野欠損を認めた症例が10例（23％）であった。 眼動脈瘤は動眼神経を圧迫し.麻痺を引き起こすことがある。 動眼神経は頭蓋底部まで走行し.走行距離が長いため.多くの場所で動脈瘤によって圧迫され麻痺を起こす可能性があり.眼球運動に関する症状を引き起こすためには.非破裂動脈瘤の直径が少なくとも動脈瘤の直径と同じ大きさである必要がある15。瞳孔を支配する線維は動眼神経の背側内層に位置し.ほとんどの後方交通動脈瘤は瞳孔の外側.後方または後方に向いているため.瞳孔病変を伴う動眼神経麻痺は症例の97.5％を占めている15。 後方交通性動脈瘤の大部分は外側.後方.または下方に成長するため.動脈瘤が動眼神経を圧迫すると瞳孔副交感神経線維が最初に損傷され.瞳孔拡張と光に対する瞳孔鈍麻が生じる。 眼動脈は内頸動脈の最初の枝であり.前眼部の内側から伸びる唯一の枝である。 眼動脈瘤が小さい場合や出血量が少ない場合は.動脈-眼神経の圧迫はそれほど重くなく.ほとんどが不完全な麻痺であり.眼瞼下垂によって強調されることが多い。 副交感神経も障害されることが多いが.交感神経の障害∞f oも併発していることが多いため.瞳孔が散大していないように見えたり.狭窄しているように見えたりすることもある。 本論文では.眼瞼下垂があっても瞳孔散大がない症例が4例あったが.これは交感神経と副交感神経が同時に障害されたことと関係があるかもしれない。 SAHによる破裂動脈瘤の20%~40%に複視がみられる。 網膜前出血.網膜内出血.網膜下出血を伴うことがあり(‘Ferson’s syndrome).これは片側または両側に起こることがあり.また軽度の神経学的徴候を伴う患者にもみられることがある。大型頭蓋内動脈瘤の10~24%は視神経乳頭水腫を伴うことがあり.これは主に頭蓋内j &の急激かつ劇的な上昇に関連している。 原因は主に頭蓋内J＆の急激かつ劇的な上昇に関連しており.片側または両側の外転神経麻痺を伴うことがある。 2 高頭蓋圧が正確かつ時間内に解除されない場合.視神経乳頭水腫は二次性視神経萎縮に進展し.不可逆的な視力喪失に至る可能性がある。 眼動脈瘤の破裂により.血液が眼静脈還流障害を起こし.眼球拍動性突出.眼球運動障害.眼窩圧.眼内圧が上昇し.後球状視神経炎と緑内障を誤診した症例が2例ある。 3.頭蓋内動脈瘤の診断と画像検査には3つの側面がある：(1).頭蓋内動脈瘤の多くはクモ膜下出血Iによる破裂後に発見される。 (2).少数の動脈瘤は隣接する神経や脳組織に影響を与え.特異的な症候群を引き起こす。 (3)一部の動脈瘤は非常に大きく.頭蓋内圧亢進の症状を引き起こす。 動脈瘤を考慮すべき症例は以下の通りである：1)中高年のくも膜下腔の突然の発症 2)運動神経または外転神経の片側の麻痺 3)片頭痛。 3)片側の眼外筋の麻痺を伴う片頭痛様発作。 4).片側の視力が徐々に低下する大量の鼻血を繰り返す。 動脈瘤の診断は.動脈瘤の隣接神経や脳組織への圧迫によるくも膜下出血や動脈瘤破裂などの臨床症状.脳カテーテル検査やダクトグラフィーの診断に基づいて行われる。 DSAは動脈瘤診断において最も信頼性が高く.意義のある診断法である。 脳血管撮影とデジタルサブトラクション法.拡大法.様々な角度の高速連続撮影を組み合わせることで.動脈瘤の存在を示すだけでなく.その位置.形態.動脈瘤の大きさ.動脈瘤頸部の幅.拡大方向.動脈瘤の数および隣接動脈との関係.動脈硬化の程度.供給血管.側副血行路の良否.脳血管攣縮の有無.頭蓋内血腫.先天性脳血管異常との合併の有無などを判定することができます。 脳血管異常 頭蓋大脳X線写真では.動脈瘤が石灰化していたり.周囲組織の骨性変化をアーチ状に盛り上げていたりする場合にのみ.このような二次的変化を示すのみで.動脈瘤の存在を直接示すことはできない。 CT検査やMRI検査は.動脈瘤の有無.大きさ.位置の判定には劣るが.安全で迅速.患者にとって苦痛がなく.頭蓋内圧に影響を与えず.いつでも使用でき.いつでも観察が可能である。CT検査：小さな動脈瘤の検出は困難であるが.大きな動脈瘤の検出は可能であり.その形態も多様である。 MRI画像検査：小さな動脈瘤と少量のnmを示すことができる。 神経学的徴候が明らかでない場合.患者はまず眼科を受診することが多く.眼科医は動脈瘤が突然破裂して生命を脅かすことがないように.適時に正しい診断と治療ができるように注意を払う必要がある。 これは生命を脅かす症例である。 本論文では.まず20例の患者にcT検査を行い.18例がSAHと診断され.1例が鞍塔：病変と診断された。cT検査はSAHを診断する最良の方法であるが.ほとんどの場合.動脈瘤を直接検出することはできず.通常は鞍部に実質的な病変として現れる。 本論文では.18例に頭蓋MRIを施行し.4例が陰性.6例が鞍部職業.6例が頭蓋内髄膜腫.1例が眼窩尖職業病変と診断された。 MRA（磁気共鳴血管造影法）は頭蓋内動脈瘤の診断において一定の地位を占めているが.DSAに取って代わることはまだできないが.造影剤の注入がなく.非侵襲的であるという利点から.ルーチンのスクリーニング手段として使用することができる。 しかし.Zhu Xianliらは.動脈瘤の診断を確定するための最も信頼性が高く意義のある診断法であるにもかかわらず.完全に画像診断に頼ることはできず.病歴.身体所見.その他の特別な検査を総合的に分析し.特殊な投影位置を増やし.マイクロカテーテル血管造影を採用し.一定期間後に血管造影を繰り返す必要があることを強調している。 動脈瘤の見落としを防ぐために.一定期間後に撮影を繰り返す。 結論として.スカーフ高齢者の初発症状が純粋に運動神経麻痺であり.内科的保存的治療を行っても明らかな症状の改善が見られない場合は.頭蓋内動脈瘤を強く疑うべきであり.必要に応じて診断漏れを防ぐためにCTA.MRA.DSAを時間内に実施すべきである。 原因不明の頭痛は視力低下や脳神経麻痺を伴う。 特に運動神経障害を伴う場合は眼動脈瘤の可能性を考慮すべきである。 眼科医がこのような患者を最初に診断する際には.誤診や診断の見落としを避けるために神経科医と相談すべきである。