疫学
動脈瘤破裂によるくも膜下出血は重篤な疾患であるため.身体障害や致死率が非常に高くなります。 そのため.欧米諸国では数十年前から.偶然見つかった未破裂動脈瘤や多発性動脈瘤のくも膜下出血に対する治療が積極的に行われています。 未破裂動脈瘤は通常.無症候性動脈瘤.症候性動脈瘤.くも膜下出血の場合の未破裂動脈瘤（多発性動脈瘤の場合）に分類されます。 動脈瘤性くも膜下出血による死亡や障害の高いリスクは.予防的なインターベンション塞栓術や未破裂動脈瘤の頭蓋内クランプ術によって解消することができるが.動脈瘤性くも膜下出血のリスクは.動脈瘤性くも膜下出血の予防的な塞栓術や未破裂動脈瘤の頭蓋内クランプ術によって解消できる。 しかし.自然史.未破裂動脈瘤の塞栓術やクランプ術の外科的リスク.動脈瘤破裂の危険因子は依然として不明である。 これまでの研究では.症例数やフォローアップ期間が十分でなかった。 首都医科大学玄武病院脳神経外科 He Chuan
現在までのところ.未破裂動脈瘤の自然史を評価した前向きな追跡調査はほとんどなく.いくつかの小規模な回顧的調査が行われています。 未破裂動脈瘤の破裂リスクに関する2大プロスペクティブ研究の結果を以下のアイコンで示す（クラスB.レベルII/IIIの推奨）。
試験名
ペイシェント
サハ
総フォローアップ年数
年間破裂率
リスク要因
アイエスユーアイ
1692
51
6544
0.8%
1, 2
ユベラ
142
34
2577
1.3%
1,3,4
危険因子：1.動脈瘤の直径.2.動脈瘤の位置.3.喫煙.4.年齢
また.International Study of Unruptured Aneurysms（ISUIA）のプロスペクティブ部分とレトロスペクティブ部分の結果は異なっており.動脈瘤の破裂の年間発生率はレトロスペクティブ研究よりもプロスペクティブ部分の方が比較的高かった（0.8 vs 0.3 ％）。 ISUIAは多数の患者を対象としているが.ProspectiveとRetrospectiveの研究要素間の結果の違いは.ISUIAにおける選択バイアスを示唆している。 したがって.ISUIAの結果は.未破裂動脈瘤患者の自然史を真に反映していない可能性があり.その結果には注意が必要である。
結論として.未破裂動脈瘤の治療に関する以下の推奨事項は.あくまで指針であり.まだ十分な科学的根拠があるわけではありません。
未破裂動脈瘤の治療に関する推奨事項
以下の治療法は.未破裂の動脈瘤に対する推奨事項です。
1）5～7mm以上の動脈瘤。
2) 5mm以下の動脈瘤は.以下の特徴を含む。
A. 症候性動脈瘤。
B. 後方循環.前方連絡.後方連絡動脈瘤。
C. Dome neckが大きく.縦横比が不規則で.小さな袋状の突出した形態を持つ動脈瘤。
3) また.動脈瘤に上記の特徴がない場合でも.動脈瘤による強い興奮や抑うつなどの精神症状を有する患者については.十分な情報提供のもと治療を検討する。
塞栓術またはクランプ術
1.動脈瘤の首
従来.頸部が4mm以上.あるいはドームと頸部の比が2以下の「ワイドネック」動脈瘤の塞栓術は比較的困難とされてきました。 しかし.3dスプリングコイルの普及やバルーンアシスト.ステントアシストの技術開発により.「ワイドネック」動脈瘤の塞栓術が可能になりました。 < p="">
ドーム／ネック比に加えて.アスペクト比も塞栓の可能性を決定する重要な要素です。同じドーム／ネック比の動脈瘤でも.アスペクト比＜1のものは塞栓が難しく.バルーンやステントの補助が必要になる場合があります。 < p="">.
2.動脈瘤の部位
前部傍大動脈瘤や椎骨脳底動脈瘤の頭蓋内クランプは比較的困難であり.インターベンションによる塞栓術が推奨されます。 中大脳動脈分岐部動脈瘤.遠位前大脳動脈瘤.遠位後大脳動脈瘤（p2より遠い）は.塞栓アクセスが遠い.血管径が細い.マイクロカテーテルによる血栓や破裂血管からの出血のリスクが高い.バルーンやステントの補助が使えない.などの理由により.インターベンション塞栓術の適応には注意が必要です。
動脈瘤の部位だけでなく.動脈瘤の位置や隣接する脳組織の解剖学的特徴も開頭術のクランプに影響を及ぼします。 動脈瘤の頂点が後方を向いている前連絡動脈瘤の場合.開頭手術の際に視床下部貫通動脈を損傷するリスクが高くなります。 中大脳動脈分岐部の動脈瘤で.中大脳動脈の水平方向のセグメントが短い（ショートM1）場合.開頭術で側頭豆状動脈を損傷するリスクが高い。 内頚動脈の腹側に位置し.低い位置にある内頚動脈床の上側セグメントの動脈瘤は.開頭術の露出を困難にする。
3.動脈瘤の大きさ
動脈瘤が小さいほど.動脈瘤に入るマイクロカテーテルの設置が難しくなります。 直径3.5mm以上の動脈瘤は比較的容易にマイクロカテーテルを設置できますが.3mm未満の動脈瘤は塞栓の際に破裂する危険性が高くなります。 また.動脈瘤が小さいほどマイクロカテーテルの振動の余地が少なく.動脈瘤壁への圧力が高いため.マイクロカテーテルの先端が外れたり.スプリングリングが外れる可能性が高く.塞栓術が困難になるため.スプリングリング進入時の安定性には十分な配慮が必要である。 これらの理由から.2mm以下の動脈瘤に対しては.まず直径1.5mmのスプリングコイルを検討し.必要に応じてステントの補助を行うことが推奨されています。 しかし.直径1.5mmのコイルを使用しても.1.7～1.8mmの動脈瘤が塞栓可能な動脈瘤のサイズの下限となります。
巨大動脈瘤（25mm以上）の塞栓術後の再疎通率は99%までと高く.塞栓術を選択した場合.術後の長期経過観察と生涯にわたって塞栓術を繰り返す治療が必要となります。 巨大動脈瘤以下（25mm以下）は.インターベンション塞栓術の適応とされています。
4.動脈瘤内血栓症。
動脈瘤内血栓症は通常.大型（10mm）および巨大（25mm）動脈瘤.特に15mm以上の動脈瘤で認められます。 動脈瘤内血栓症の直接的な原因は.スプリングコイルが血栓内に捕捉され.高密度に詰めることができなくなり.術後の再疎通率が高くなることである。 また.塞栓術の際には血栓塞栓症のリスクが比較的高くなります。
5.動脈瘤の圧迫による症状。
動脈瘤の圧迫による症状は.動脈瘤の大きさに関係します。 動脈瘤の塞栓術を行うと.通常.圧迫症状は軽減するか.変化しませんが.大きな動脈瘤や巨大動脈瘤の塞栓術を行うと.圧迫症状が悪化するリスクが短期的にあります。 また.大型・巨大動脈瘤の治療後は.圧迫症状の悪化を伴う動脈瘤の拡大・再疎通の割合が高くなります。 したがって.重度の圧迫症状を伴う大規模・巨大動脈瘤に対しては.開腹手術やインターベンションによる動脈瘤の隔離が最適な選択肢となります。 血管閉塞試験に合格できない場合は.血管バイパス手術を伴う隔離が必要です。 インターベンション材料の開発により.高密度メッシュのステントは.血管バイパスの代替となる可能性があります。
動脈瘤の圧迫による症状は.動脈瘤の部位に関係します。 後交通動脈瘤の圧迫による運動神経麻痺は.通常.塞栓術後に完治しますが.他の部位の動脈瘤の圧迫症状に対する塞栓術後の予後は.現在のところ結論が出ていません。 臨床経験上.運動神経圧迫症状の回復はしやすいのですが.感覚神経圧迫症状の回復は難しく.特に視神経を圧迫している大きな前方傍動脈瘤の場合.インターベンション塞栓術は慎重に検討する必要があると言われています。
6.塞栓アクセス。
大腿動脈穿刺は頭蓋内動脈瘤の塞栓術の通常のアクセスポイントであるため.内腸骨動脈.腹部大動脈.頚動脈.椎骨動脈の血管に閉塞.高度狭窄.極度の蛇行があると塞栓術を完了することが困難である。 必要であれば撓骨動脈穿刺も考慮されるが.右撓骨動脈穿刺による左半球動脈瘤の塞栓術は同様に困難である。
動脈瘤塞栓術は通常.6Fのイントロデューサカテーテルを使用することが推奨されており.術中の動脈瘤破裂などのアクシデントが発生しても.第2のマイクロカテーテルやバルーンを通過させることができるようになっています。 また.必要に応じて.多系統通過の要件を満たすために.5Fのガイディングカテーテルを2本使用することも検討される場合があります。 サポートが不十分な場合は.8Fのガイディングカテーテルを検討することもあります。
7.年齢
インターベンション動脈瘤塞栓術は.開腹動脈瘤クランプ術に比べ.侵襲性が低く.回復が早いのが特徴です。 高齢の患者さんにはインターベンションによる動脈瘤塞栓術が望ましく.これまでの研究によると.65歳以上の患者さんには動脈瘤塞栓術が望ましいとされています。 しかし.80歳以上の患者さんでは.血管の硬化により塞栓のアクセスが悪く.血管造影でも困難な場合が多いので.CTA検査後に血管の状態を見て適切な治療を検討することが推奨されます。
8.造影剤アレルギーの既往がある。
まず造影剤アレルギーの既往症の症状を確認し.アレルギーの程度を判断する。
軽度.発疹・発熱など
中等度.重度の嘔吐.気管痙攣.顔面または喉頭浮腫.血管迷走神経反射による血圧の低下。
重症.低血圧性ショック.呼吸停止.心停止.けいれん。
軽度のアレルギーの既往歴のある患者さんには禁忌はありません。 しかし.軽度のアレルギーの既往がある患者さんは.一般の人に比べて中等度から重度のアレルギーを発症する可能性が6倍高いという統計もあり.ホルモン剤の予防的投与が重度のアレルギー発症を抑制するとする研究もありますが.必ずしも効果があるという決定的な根拠はありません。 軽度のアレルギーの既往がある患者さんには.ホルモン剤の予防的な塗布に加え.心肺蘇生装置やエピネフリンなどの薬剤を用意しておくことが重要です。
中等度または重度の造影剤アレルギーの既往がある患者は.インターベンショナル動脈瘤塞栓術の禁忌とする。
9.抗凝固剤.抗血小板剤。
動脈瘤塞栓術では全身へのヘパリン投与が必要であり.術後の創部出血のリスクが高くなります。 また.動脈瘤塞栓術の際に動脈瘤を運ぶ動脈の血栓症などの合併症が発生した場合.血栓溶解薬が必要となり.手術の切開部からの出血のリスクも高くなります。 そのため.インターベンション動脈瘤塞栓術は.患者さんの状態にもよりますが.手術の傷が十分に治ってから行うことが推奨されています。 多発性動脈瘤の患者さんでは.開頭術後の動脈瘤塞栓術もこの原則に従わなければなりません。
外科手術後のインターベンションによる動脈瘤塞栓術の待機時間について明確なガイドラインはなく.t-PA静注用ガイドラインを参照すると.頭蓋内および脊髄の手術後3カ月はt-PAが禁忌とされています。
破裂した動脈瘤の緊急塞栓術では3ヶ月の間隔を空ける必要はありませんが.未破裂で無症状の動脈瘤に対しては術後3～6ヶ月後にインターベンションによる動脈瘤塞栓術を行うことが推奨されます。
アスピリンなどの抗血小板薬やワーファリンなどの抗凝固薬を長期服用している患者さんでは.開頭動脈瘤クランプ術はリスクが高く.まずインターベンションによる動脈瘤塞栓術を検討することにしています。