胃がんは非常に不均一な腫瘍であり.胃がんによって増殖率.侵襲性.薬剤感受性.転帰が大きく異なることを意味しています。 そのため.胃がんでは特に「同じ病気には違う治療」という個別化治療モデルが重要なのです。
では.臨床医が個別の治療計画を立てる際.ステージ以外にどのような要素を考慮するのでしょうか。
病理学的病期分類と化学療法剤の選択
病理医は.顕微鏡で胃がん細胞の形態を見て.胃がんを腸型とびまん型に分類する組織病期分類を行う。
腸管型の胃がんは.通常.晩年に発症し.リンパ管や血管に浸潤することが多く.散在する遠隔部位に転移することが多く.肝転移が多くみられます。 腸管系胃がんではBaxの発現が他の胃がんに比べて有意に高く.この患者群はoxaliplatinを含むレジメンに対してより感受性が高い可能性があります。
びまん性胃がんは若い女性に多く.播種性転移を形成することは少ないが.腹膜播種や着床をしやすい。 腹膜播種があると.がん性腸閉塞.腹水形成.卵巣転移などを引き起こし.患者のQOLに大きな影響を与え.予後が悪くなります。 そのため.びまん性胃がん患者さんでは.医師が治療開始時に生物学的特徴に応じて適切な化学療法剤を選択するのが一般的で.パクリタキセルをベースとした第一選択化学療法レジメンに感受性が高いことが多いようです。
分子タイピングと標的薬剤の選択
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医師はまた.HER2（すなわちヒト上皮成長因子受容体2）.カルシウム接着タンパク質E（E-カドヘリン）.細胞付加価値指数Ki-67.血管内皮成長因子（VEGF）など.免疫組織化学によって腫瘍表面の分子の発現を検査する。 腫瘍組織におけるこれらの分子の発現に基づいて.医師は分子病期を決定することができ.これは治療法を選択するための重要な基礎となります。
例えば.HER2発現は.胃がんの患者さんが通常受ける検査です。 HER2発現が陽性の場合.腫瘍がHER2標的治療に対してより感受性が高いことを示唆しているため.医師は通常.標的薬であるトラスツズマブ（Trastuzumab）と標準化学療法の併用を治療法として選択することになります。
転移部位の選択と治療
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転移を伴う胃がんは.すべてステージIVとはいえ.薬剤の選択.緩和手術の意義.局所介入のタイミングなど.治療の狙いまで異なる場合があります。 例えば.腹膜転移の場合は腹膜注入化学療法と全身化学療法の併用.肝転移の場合はラジオ波焼灼療法や肝動脈塞栓療法などの化学療法を行うことが一般的です。
これらの違いは遺伝的に決定されており.例えば.胃癌の肝転移を持つ患者は腸管型が多く.上皮成長因子受容体（EGFR）やHER2.カテニンなどの遺伝子の発現が高い。腹膜に転移し腹水を形成する胃癌患者はびまん型が多く.p53遺伝子に変異があることも.臨床医の間で治療薬をおおまかにスクリーニングするのに.一定の根拠となり得る。 その結果.以下の表に示すような結果が得られました。
実際.胃がんの個別化治療では.医師は上記以上のことを考慮しなければなりません。患者の違いには.年齢.併存疾患.併用薬.腫瘍関連合併症のリスク.さらには家庭環境.経済状況.リテラシー.治療コンプライアンスなどの社会経済的理由などがあり.これらは医師が個別化治療の選択肢を選ぶための重要な影響要因になります。 (共著者：中国医科大学第一病院 消化器腫瘍科 Yin Songcheng）