30歳の女性が健康診断の超音波検査で乳房の腫瘤を指摘されたが.本人は大きなしこりを感じない。 3年前から乳房肥大があり.家族に乳癌.卵巣癌の人はいないそうです。 この状況を管理する必要があるのでしょうか？
小さな腫瘤の診断.画像診断は遠くない
健康診断の乳房の超音波検査で右乳房の上外側に1cm大の腫瘤が見つかりましたが.診察では明らかな腫瘤は感じられず.両側の腋窩や鎖骨にリンパ節の腫大は感じられず.乳房の形にも異常がありませんでした。
乳腺腫瘍のスクリーニングや診断に画像診断は欠かせないからです。 そこで医師はさらに乳腺超音波検査を勧めたところ.右乳房上部外側の結節は悪性の疑いがあり.BI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）グレード4Bで手術を勧めるとの報告を受けました。 乳房磁気共鳴画像法（MRI）も乳がんを疑います。
医師の分析によると.これらの報告はいずれも乳房に乳がんがある可能性を示唆しており.BI-RADSのグレーディングの数値は示唆的で.数値が高いほど腫瘤が悪性である確率が高くなるとのことです。
小腫瘍：乳房温存手術と病理診断による確定診断
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画像診断では.腫瘍は中程度の悪性である可能性が示唆されています。 病理生検は腫瘍を確認するためのゴールドスタンダードですが.この女性の腫瘍は小さすぎて術前の穿刺生検では確定診断ができず.外科的に腫瘤を切除して初めて詳しい診断が可能となります。
では.どのような手術が行われるのでしょうか。 現在の考え方は.早期乳癌の場合.腫瘍径が小さく.病変が乳房の容積と適切な比率であり.乳房温存手術後も良好な乳房形状を維持できると予測され.患者さんの意思があり乳房温存手術の禁忌がなければ乳房温存手術を受けることが適当であるとしています。 画像診断で小さな腫瘤が見つかり.病変は孤立性で.乳房温存手術の適応であり.若い女性です。 乳房温存手術は乳房全摘術に比べて.乳房の形.QOL.心理状態への影響が少なく.乳房温存手術後は早く家庭や社会生活に復帰できるそうです。
そこで外科医は.関連する検査を終えた後.患者さんやご家族と十分にコミュニケーションをとりながら.次のような手術計画を立てました。まず右乳房の腫瘤を生検して腫瘍の良性・悪性を判断し.悪性の場合は右側の乳房温存手術とセンチネルリンパ節の生検を行い.術中の凍結病理診断で温存手術が適さない場合やセンチネルリンパ節に転移が認められる場合は.乳房全切除または乳房切除としました。 術中の凍結病理検査で乳房温存が適切でないと判断された場合や.前リンパ節に転移が認められた場合は.乳房全摘術や腋窩リンパ節郭清が行われます。
右乳房腫瘤を手術で切除後.術中凍結病理検査で癌を確認し.乳房温存手術＋右乳房センチネルリンパ節生検を実施しました。
乳房温存手術後の補助療法は「後追い」
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術後病理検査：中高度乳管癌in situ.腫瘍サイズ0.9cm×0.8cm.センチネルリンパ節に転移癌なし.断端に癌なし.pTNM病期pTisN0（sn)です。 免疫組織化学的には.エストロゲン受容体（ER）（+）.プロゲステロン受容体（PR）（++）.ヒト上皮成長因子受容体2（HER-2）（+）.細胞増殖指標Ki-67（～10％）が検出されました。
非浸潤性乳管がんに対して.乳房温存手術＋放射線治療は局所制御率に優れ.生存率は乳房切除術と同程度であることを示す研究が増えている[1][2]。 手術状況や術後の病理所見から.この患者さんは乳房温存手術で病巣の除去ができ.術後の補助放射線治療で乳房の局所再発率を下げることができたと思われます。
術後の病理検査で.この患者さんはadjuvant chemotherapyを必要としないタイプの乳がんであるductal carcinoma in situであることが確認されました。 免疫組織化学的に腫瘍ホルモン受容体.すなわちER（+）とPR（++++）が陽性であることから.この患者は内分泌療法に適しており.内分泌療法の定番薬であるタモキシフェンは.乳管癌in situ患者の同側乳癌再発と新規乳癌のリスク低減に有効であるとされています。
乳房温存手術＋放射線治療は.in situ乳管癌に対して優れた局所制御率を示し.生存率は乳房切除術と同程度であることを示した研究が増えている。 手術と術後の病理診断から.この女性は乳房温存手術で病変の除去を達成し.術後の補助放射線治療で乳房の局所再発率を低下させることができました。 術後の病理検査でin situの乳管癌が確認され.このタイプの乳癌では術後補助化学療法は必要なかった。 免疫組織化学的に腫瘍ホルモン受容体.すなわちER（+）とPR（++++）が陽性の患者さんは内分泌療法に適しており.内分泌療法の定番薬であるタモキシフェンは.同側の乳がん再発と反対側の新しい乳がんのリスク低減に有効であることが示されています（ductal carcinoma in situ患者さん）。
これらの理由から.この女性は術後補助放射線治療とタモキシフェン経口補助内分泌療法を5年間行いました。
概要：術前生検が困難なin situ乳管癌などの小さな早期乳癌に対しては.乳房温存手術と同時に切除病巣の病理診断が可能である。 乳房温存手術後の補助放射線療法は乳房の局所再発率を低下させ.ホルモン受容体陽性患者に対する補助内分泌療法は同側再発および反対側の新たな乳癌のリスクを低下させることができます。