肝硬変における門脈圧亢進症の病因について
正常な人の門脈圧は13～24cmH2Oですが.さまざまな原因で門脈の血流が滞り.血流が停滞し.圧が上昇した病態が門脈圧亢進症（もんみゃくあつこうかしょう）になります。 門脈圧亢進症では.門脈圧は通常25～40cmH2O.さらには50cmH2O以上である。 門脈圧亢進症の85～95％はさまざまな原因による肝硬変が原因であるため.ほとんどが肝硬変性門脈圧亢進症と呼ばれる。
門脈圧亢進症の主な原因は以下の通りです。
肝内：様々な原因による肝細胞の損傷.線維性結合組織の増殖と肝細胞の再生.肝内の偽小葉の形成.肝内圧の上昇.門脈から肝臓への血流障害により.一般に肝硬変性門脈圧症候群とも呼ばれ.肝臓そのものに重度の病変が存在することが特徴であり.門脈圧症候群を引き起こす。 肝硬変の主な臨床的原因はウイルス性肝炎で.B型肝炎が最も多く.次いでC型肝炎.さらにB型とC型肝炎のウイルスが複合している場合もあります。
アルコール性肝脂肪症は.胆汁性肝脂肪症やジストロフィー性肝脂肪症と同様.門脈圧亢進症の二次的な原因であるとされています。
肝前型：門脈の異常や血栓症など様々な原因で門脈海綿状変性が起こり.門脈の血液還流が阻害され.門脈圧亢進症になります。 また.門脈の分枝である脾静脈の圧迫による左側門脈圧亢進症もこの範疇に含まれます。
肝後型：ブガ症候群と呼ばれるものです。
肝硬変における門脈圧亢進症の主な併発症
肝硬変の主な症候は.肝硬変と門脈圧亢進症の2つです。 前者は食欲不振.吐き気や腹部膨満感.黄疸.衰弱などを特徴とし.後者は主に食道胃底静脈瘤破裂による出血.脾臓過大.腹水.門脈高血圧性胃腸症（門脈高血圧症）.一部の患者では門脈系の血栓症（門脈高血圧症候群）があり.外科的治療の主な適応となるものである。
門脈圧亢進症に対する手術で達成すべき目標。
現在.肝硬変の根本原因に対処できる肝移植を除き.すべての手術法は門脈圧亢進症の発症を緩和することしかできず.「対症療法」である。 手術の方法は多岐にわたりますが.いずれも次の3つの観点からの検討が必要です。
1.出血の危険性のある下部食道や眼底の末梢血管を切断し.門脈奇静脈間の異常な血流を遮断し.静脈瘤の破裂や出血を直接止める.すなわち「塞栓」することです。
2.「胃・脾臓領域」の下流門脈間シャントを拡張する人工チャネルを設置し.門脈系の滞留高圧血流を転換させ.門脈の過動脈循環を効果的に緩和して食道胃底部の新側枝形成を防ぎ門脈高血圧胃症を改善し.上部消化管出血を誘発する危険因子.すなわち.以下を排除する。 “惜しみなく “です。
3.肝臓の門脈からの効果的な肝灌流.すなわち「灌流」を維持するために.門脈圧と血流を一定レベルに保つこと。 つまり.門脈圧亢進症の「4大」症候を考慮しつつ.肝臓への血液供給を維持し.肝機能低下や不全の発症を防ぐことが.手術そのものに必要なのです。
フローディセクションの活用とそのメリット・デメリット
門脈郭清とは.門脈圧亢進症による食道胃底静脈瘤破裂からの出血を予防・停止するために.門脈間の逆流を外科的に遮断することである。 剥離の根拠は.肝灌流の門脈血流を維持しながら出血をコントロールすることで.肝細胞の再生とその機能向上を促進することにあり.肝機能低下患者や急性出血期に使用することができます。
この方法は.胃脾臓領域の高血圧を直接緩和するため.確実で信頼性の高い止血を実現します。 早期冠静脈結紮術や胃静脈瘤結紮術.経胸壁食道静脈瘤結紮術.経腹壁眼底静脈瘤結紮術など.多くの種類のフローディセクションがあります。 その後.下部食道切開.ラップ形成.下部食道ラップ形成.吻合食道切開・吻合.経胸壁・腹腔流複合切開など。
中国のいくつかの大規模病院では.全体の止血率は95％以上.術後の再出血率は3.8％から21.09％.脳症率は2.5％から5.68％と報告されています。
フローディセクションの利点は.主に次のような点にあります。
①一定の門脈圧を維持し.肝門脈への血液の灌流を増加させることで.肝臓の組織構造や生理機能を維持するために非常に重要な役割を担っています。
(ii) 静脈瘤出血の原因となる下部食道や眼底カルディア領域の側副血管を直接標的とするため.確実な止血効果があり.プライマリーケア病院でも簡単に行えること。
(iii)脾臓機能低下の抑制に有効であり.門脈系の塞栓症でバイパスが適さない患者さんに適している。
しかし.フローディセクションには欠点があります。
門脈圧亢進性胃腸症を引き起こす.または悪化させる可能性があります。
(ii) 手術後に側副血行路が再生されやすく.術後再出血の発生率が高いこと。
(3）脾臓-門脈血栓症を引き起こし.肝内閉塞に肝外閉塞が加わり門脈圧が上昇し.術後の腹水が治まりにくくなることがあります。 郭清後の脾静脈の血栓症発生率は.盲端の存在により90％以上と報告されており.一部は門脈本線に波及している。
(iv）膵周囲血管解離は.肝門部や肝左葉に癒着を形成することがあり.また門脈系血栓症を併発することもあり.肝移植には不向きである。
(5）腹腔内出血.消化管瘻.横隔膜下感染などの術後合併症のリスクもある。 したがって.フローディスセクションは.肝臓の血液をよりよく維持することと.脾臓を摘出して脾臓機能低下症を改善すること以外.門脈高血圧性消化管疾患.腹水.静脈瘤破裂による出血の管理には限界があり.脾静脈の血栓の広がりは門脈の主幹や主要分枝の血栓を引き起こす可能性があります。
バイパス手術の適用とメリット・デメリット
門脈シャント手術の基本原理は.門脈から大静脈に血液を迂回させて門脈圧を下げ.最終的に食道胃底静脈瘤の破裂による出血を止めることである。 シャントには.完全門脈シャント（無制限門脈シャント）.部分門脈シャント（制限門脈シャント）.選択的シャントの3種類があります。
現在.完全な肝動脈シャントは.術後の肝臓への血液供給を大幅に減少させ.肝機能障害や肝性脳症を悪化させ.術後の患者さんのQOLに深刻な影響を与えるため.ほとんど中止されています。 脾遠位シャントや脾腔シャント.冠状シャントなどの選択的門脈シャントは.海外では臨床的に有効であると報告されているものの.中国では手技自体の難しさや.脾臓を摘出しなければ脾機能低下症を改善できないことからあまり行われておらず.中程度から重度の脾機能低下症の患者が脾臓摘出を必要とする中国における肝炎後肝硬変の現実には適さないものとなっています。
部分門脈シャントは.側方門脈シャントを基本とし.吻合口径を制限することにより.門脈から肝への血流と腸間膜静脈圧を一定量維持しながら門脈圧を効果的に下げ.肝細胞機能へのダメージを最小限に抑え.術後肝性脳症の発生を抑制しながら.迅速かつ効果的に出血のコントロールを行うことを目的としています。
外科的アプローチには.制限的門脈側方シャント.腸管内腔側方シャント.近位脾臓内腔シャント.経頸静脈的肝内シャント（TIPS）などがあります。 家庭用シャントはあまり一般的ではなく.門脈シャント.腸シャント.脾臓シャントなどがあります。
まず.妥当なバイパス口径を決めることです。 ある研究では.フルポータルバイパスの場合.バイパス吻合の直径が12mmを超えると.門脈から肝流を維持する患者はわずか3％.吻合の直径が10mmと同じ場合は約50％の患者が肝流を維持し.吻合の直径が8mmの場合は80％の患者が肝流を維持し.対応する肝性脳症の発生率はそれぞれ39%.19%.9％とされた。
以上の研究結果は.バイパス手術における適切な吻合部の選択について良い示唆を与えている。 吻合部を制限することはバイパス流の大きさを制御し.肝臓への血流に影響を与えるが.妥当な吻合部は肝細胞の再生と肝機能の維持.さらには肝性脳症の発生を抑えることに大きな影響を与えるからである。
第二に.吻合部の自然肥大と制限的シャントの喪失が.術後合併症である肝性脳症の主因であることから.制限的リングを追加した制限的側方門脈シャントが提案され.良好に機能することが報告されていることである。
結論として.シャントは欧米諸国やインドで門脈圧亢進症の治療に用いられる主な手術方法で.全体の出血抑制率は85％～100％であり.胃粘膜循環の改善.浮腫の軽減.粘膜バリア機能の向上.ひいては門脈圧亢進症による出血率の減少につながります。 しかし.バイパス手術のデメリットも顕在化しています。
1.肝臓の血流に術後門脈が減少し.あるいはオフ肝血流の形成.術後肝臓栄養機能障害に起因する.肝機能減退を悪化させる.肝性脳症の発生率を高める.門側バイパスや腸管内腔バイパスなどの手術です。
2.血管吻合の高い技術要件.しばしば人工血管の配置を必要とするので.吻合血栓率が高く.脾臓や腎臓のバイパスなどの手順.バイパスの失敗に終わる。
3.選択的バイパス手術は.脾臓過多症を改善できないため.中型以下の脾臓の症例にしか適しておらず.中国で手術を要する肝硬変性門脈圧亢進症患者のほとんどが重度の脾臓過多症を併発しており.手術がより困難で.中国で広く実施することが困難な現実と相容れないものです。 このように.シャント手術は門脈圧亢進性消化管疾患.腹水.静脈瘤破裂による出血の管理において.郭清よりも大きなメリットがありますが.同時に肝臓への門脈血流に影響を与えるため.肝性脳症の発生率が著しく高くなります。