肝硬変における門脈圧亢進症（PHT）に対する手術は.他の腹部手術とは異なり.手術適応を厳密に管理し.手術手技の選択を合理的に行わなければ.術後合併症.再出血.死亡の危険性が非常に高まる。PHTに対する手術手技の選択は.患者の門脈血行動態の変化に基づいて行わなければならない。 門脈圧亢進症の最も顕著な血行動態の徴候は門脈圧の上昇であり.これは食道胃底静脈瘤形成の主要因である。 術前によく行われる血行動態検査には.ドップラー超音波検査（DUS）.内視鏡検査.スパイラルCT血管造影（CTA）.磁気共鳴門脈系血管造影（MRPVG）.経動脈的門脈造影.マノメトリーや血管造影のための肝静脈カニュレーションなどがある。 上記の検査結果を注意深く評価することで.術前手術の正しい選択が一般的に可能となる。 Wei Chen, Department of Biliary and Pancreatic Surgery, Shanghai Renji Hospital, Shanghai, China 大多数の患者は.術前の詳細な血行動態検査に基づいて.PHTに対する治療法を合理的に選択している。 しかし.血行動態の変化の病因や要因は患者ごとに異なるため.術中の門脈圧の変化と術前の血行動態検査を組み合わせることで.より科学的で合理的な手術方法の選択が可能となり.手術成績も向上する。 門脈の主幹を遮断した後.肝門脈閉鎖圧（HOPP）と汚門脈閉鎖圧（SOPP）を測定し.最大灌流圧（MPP）を算出することができ.MPP＝SOPP-HOPPである。 MPPは門脈血流に依存せず.主に門脈灌流量を反映し.値が大きいほど門脈灌流量が多く.肝臓への門脈血流が多いことを意味する。 この値がマイナスであれば.門脈血流に逆流現象.すなわち肝臓から離れる血流があることを意味するので.この値はPHTの手術選択において重要な参考値となる。 上記の圧力測定法は困難で危険なため.特にHOPPの測定は門脈を閉塞した後.側方肝門脈の穿刺圧測定で行わなければならず.この方法の臨床応用には限界がある。 術中直接測定による自由門脈圧（freeportalpressure.FPP）は.門脈圧を反映する最も信頼性の高い方法であり.客観的かつ定量的な指標であるが.一般的には.門脈圧≧22mmHg（30cmH2O）でないと静脈瘤の破裂や出血が生じないと考えられている。 一方.欧米の文献では.肝静脈勾配圧（HVPG）≧12mmHgを静脈瘤および出血の発生閾値とすることが多く.HVPGは肝静脈埋没圧（WHVP）と自由肝静脈圧（FHVP）の差であり.自由門脈圧（FPP）から下大静脈圧を差し引いた値とほぼ等しく.平均約7.35mmHg（10cmH2O）であることから.門脈圧亢進症患者の出血閾値は国内門脈圧亢進症患者の出血閾値よりも低く.客観的・定量的指標である門脈圧亢進症患者の出血閾値よりも信頼性が高いと一般的に考えられている。 したがって，国内の門脈圧亢進症患者における出血閾値は，欧米の文献で報告されている値よりも2〜3mmHg高い。 術中のFPP圧の変化に基づいて手術方法を選択する場合，圧の測定結果が正確であることが不可欠である。 従来の経胃的卵膜右静脈穿刺カテーテルでは.上腸間膜静脈-門脈への進入が容易ではなく.毎回ゼロ点をとり.水柱法でデータを読み取る方法は信頼性に欠け.結果の誤差が大きく.精度に大きく影響する。 そのため.上腸間膜静脈-門脈へのカテーテル挿入には.挿入が非常に容易で.上腸間膜静脈-門脈に挿入するカテーテルの長さも15cm程度とコントロールしやすい中結腸静脈右枝を用いた。 また.カテーテルを圧力変換器に接続し.ゼロ点を下大静脈の高さに固定したため.圧力の変化を動的に観察することができ.ゼロ点に若干の誤差が生じる可能性があることを除けば.手術段階による変化の結果に影響を与えることはなかった。FPPの測定時期は.開腹後.脾動脈結紮後.脾摘後.シャント後.断流後とした。 術後の再出血や脳症の発生と術中門脈圧との関係.および術中門脈圧の変化が手術方法の選択に果たす指針的役割を検討するために.当院で過去7年間に施行された心膜末梢血管解離および複合手術170例のデータをまとめ.断流症例を高血圧群（術後FPP値22mmHg以上）と低血圧群（術後FPP値22mmHg未満）に分けた。 低圧群（術後FPP値＜22mmHg）に分けた。 術中のFPP値の動的変化をみると.開腹後のFPP値の高血圧群.低血圧群.複合手術群の3群間の差は統計学的に有意ではなかった。 脾動脈結紮術後のFPP値は3群とも開腹術後より有意に低く.脾摘術後のFPP値の変化は3群とも有意ではなかった。 シャント結紮後のFPP値の平均上昇は高血圧群で大きく.開腹後と比較しても有意差はなくなった；一方.低血圧群ではFPP値に有意な変化はなかった。 併用群では.FPP値はシャント術終了後に有意に低下し.離床後に上昇したが.最終的なFPP指数は依然として開通後より有意に低く.低圧群では離床後と比較しても有意差はなかった。 術後経過観察（4～69ヵ月）の結果.シャント破断群における再出血は15例であり.このうち再出血率は高圧群が低圧群および併用群よりも有意に高かった。 併用群では術後再出血が3例あったが.いずれも術後1年での発症であった。 出血コントロール後のMRPVG検査では.脾静脈吻合部塞栓症と食道胃底静脈瘤の再形成が認められた。 術後脳症の発生率に関しては.低圧群.高圧群.併用群の間に統計学的有意差はなかった。 大動脈周囲血管剥離術は現在.門脈圧亢進症の治療法として一般的に用いられているが.術後の再出血の発生率は高い。 その理由は.郭清後の門脈圧亢進状態が持続し.門脈系の側副血行が再び出現すること.食道胃底静脈瘤の破裂・出血の再発.門脈圧亢進性胃症（PHG）などが関係していると考えられる。 われわれの研究から.破流手術後の門脈圧のレベルが術後に再出血が起こるかどうかを大きく左右することが示された。 破流手術後のFPPが22mmHg以上の症例では.FPPが22mmHg未満の症例に比べて術後再出血のリスクが有意に高かった。 したがって.使用する術式にかかわらず.FPPを22mmHg未満にすることが目標となる。 FPPがシャント手術後の出血の閾値を下回る場合には.シャント手術は考慮されない。 肝硬変性門脈圧亢進症患者のFPPは.主に肝内抵抗.側副血行路抵抗.腹腔内の内臓血流に依存する。 脾動脈結紮術と脾摘術の本質は.脾機能亢進症を是正しながら門脈血流を25〜40％減少させる血流減少術である。 実際.脾動脈結紮後のFPPの低下は.門脈圧亢進症に対する外科的処置全体の中で最も顕著な圧力の低下であり.脾動脈結紮後に比べて脾摘後の方が顕著ではない。 肝内抵抗の増加の程度が軽度で.肝臓への血流がまだ多い場合は.脾動脈結紮後のFPPの低下はより顕著であり.脾動脈血流の増加がFPPのより大きな割合を占めていることを示し.脾臓摘出および離床後のFPPの変化は基本的になく.離床後のFPP値は22mmHg未満であることがより多く.通常はシャントの追加を必要としない。肝内抵抗の程度がより大きく.自発的な肝門部シャントの程度がより大きい場合は.脾臓 肝内抵抗が大きく.自然門脈シャントが大きい場合.脾動脈結紮後のFPP値の低下は小さく.バイパス手術後のFPP値は22mmHg以上であることがほとんどである。 脾動脈結紮後のFPP値は手術法の選択において重要な役割を果たし.開腹手術後に比べてFPP値の低下が非常に明らかであるか.FPP値が出血閾値（22mmHg）より2～3mmHg低い場合はバイパス手術が可能であり.そうでない場合は通常バイパス手術との併用が必要となる。 脾動脈結紮後のFPPの低下は手術中最も明らかな圧低下であるため.脾動脈結紮後にFPPが出血閾値内に低下しない場合.特に脾摘後にFPPが変化しないか上昇する場合は.脾腎静脈シャントの追加を考慮すべきである。 それどころか.わずかに上昇します。 脾腎静脈吻合を先に行うのは.FPPが下がることでシャント手術が行いやすくなるからであり.逆の場合はシャント手術中に出血しやすく.シャント手術が長引くと脾静脈血栓症になる可能性があるからである。 脾摘後にシャント手術が必要かどうか判断できない場合は.まずシャント手術を行い.FPP値の変化と脾静脈の緊張度によってシャント手術を行うかどうかを判断することもできる。