肝硬変における門脈圧亢進症や食道・眼底静脈瘤の破裂出血は.上部消化管出血の約20％を占め.肝硬変患者の致死的合併症の一つである。 肝硬変患者の致死的合併症の一つであり.出血量も多く.死亡率も高く.初回出血時の死亡率は25％以上に達する。 内服薬による治療で一時的に軽快しても.内服を中止するといつでも出血が再発する可能性がある[1]。 流路切開術やシャント手術は効果的に出血をコントロールすることができるが.肝予備機能が明らかに不十分な患者にとっては.肝臓や全身への手術外傷や麻酔が耐えられない患者もいる [2]。 したがって.肝硬変における門脈圧亢進症の低侵襲治療は.現代の研究において重要な教訓となっており.主に薬物や内視鏡でコントロールできない食道静脈瘤破裂出血.難治性腹水.ブガ症候群の治療に用いられ.二次的に肝移植待機患者.門脈圧亢進性胃腸症などの治療に用いられている。 門脈圧亢進症（PHT）の診断 PHTの診断には.主に以下の4つの側面が含まれる：①臨床診断 臨床診断; ②内視鏡診断; ③画像診断; ④門脈および体循環の血行動態診断。1.1 臨床診断：門脈圧亢進症患者は.慢性肝炎.住血吸虫症.長期多量飲酒.関連薬物の服用などの疫学的既往の有無に注意する必要がある。 門脈開放性側副血行.腹水.脾腫を同時に認めるのはPHTの典型的な三徴候であり.特に門脈開放性側副血行が最も診断特異性が高い。 臨床検査では.肝機能異常.肝線維症.脾機能低下に伴う末梢血細胞減少がよくみられる。 1.2内視鏡診断：著者紹介：関建国（Guan Jianguo）.男性.副主任医師.研究方向：肝胆膵疾患.E-mail: [email protected]胃镜检查发现食管胃底曲张静脉是诊断PHT的直接证据,根据 静脈瘤の部位.幅.張りの変化から出血の危険性を推定することができます。 出血リスクの徴候は.①EVIIグレード以上.直径≧5mm.②静脈が紫青色.③紅斑.桜色斑.血泡様斑などの赤色徴候.などである。 食道胃底接合部静脈瘤の徴候がある場合.赤色徴候があり.肝不全患者では出血の発生率が高い[3]。 胃静脈瘤（GV）は.①胃心窩部静脈瘤（胃心窩部.Lg-c）.②胃心窩部＋胃底部静脈瘤（胃心窩部＋胃底部.Lg-cf）.および③胃底部孤立性（または疣状）静脈瘤（胃底部.Lg-cf）によって記録された。 1.3画像診断：超音波検査では.門脈幹の内径が35px以上.脾静脈の内径が25px以上がPHTの診断に信頼できる指標である。 カラードップラー血流画像と組み合わせた超音波検査では.臍帯静脈の再開通や左（冠）胃静脈の拡張など.門脈-体側循環の開通の証拠を明らかにすることができる。 さらに.超音波検査では.門脈血栓症.門脈海綿状変性症.Budd-Chiari症候群などの肝外門脈圧亢進症の徴候を検出することができる。 CTスキャンは.PHT徴候の3徴候を明瞭に示すことができ.ほとんどの側副静脈開存の検出率が高い。また.門脈血栓症や腫瘍血栓症の徴候.Budd-Chiari症候群も正確に示すことができ.これらは肝外PHTの診断にも有用である。 門脈-心室静脈シャント術後.MRIは非侵襲的かつ効果的に吻合部の開存性を判定することもできる。 核医学画像は.シャントの有無を判定するだけでなく.肝内シャントと肝外シャントを区別し定量化し.肝硬変性門脈圧亢進症と非肝硬変性門脈圧亢進症を鑑別することができる。 核医学画像の心/肝比は.外傷を伴う検査に取って代わることができ.門脈の実際の圧力を直接反映し.食道静脈瘤と良好な相関がある。また.予後評価や門脈圧降下薬の有効性評価のための非外傷性門脈圧測定手段としても使用できる[4]。1.4 診断用血管造影経皮的肝穿孔門脈造影（PTP）PTPと動脈性門脈造影は.門脈圧の正確な把握に使用できる。 PTPと動脈門脈造影は.門脈幹とその下枝の形態とPHT時の門脈の血行動態の変化を理解することができ.門脈幹とその下枝の開口と門脈側副循環を明確に示し.あらゆるレベルの肝門脈の分岐パターンと血流方向を理解し.PHTの診断の基礎を提供することができる。PHT患者の体循環の血行動態を決定することは.その診断において大きな価値がある[5]。 門脈圧亢進症の治療 2.1 脾機能亢進症の治療 脾臓の部分塞栓術（PSE）とラジオ波焼灼術（RFA）は.近年開発された新しい技術であり.脾機能亢進症を伴う門脈圧亢進症の治療に広く用いられている。 その理論的根拠は.塞栓剤が赤血球破壊の主要部位である脾臓赤色骨髄を塞栓し.リンパ球を多く含む白色骨髄を温存することで.脾臓の免疫機能を維持することにある [6] 。 現在.PESが肝機能を改善する機序はよくわかっていないが.免疫学的機序と血行力学的機序の2つが一般的に受け入れられている。 ラジオ波焼灼術は.ラジオ波電流（450～500kHz）を用いて電極周囲のイオンを振動させ.摩擦によって熱（50～110℃以上）を発生させ.病変部を破壊する目的で行われる。 免疫機構から見ると.脾臓は肝細胞の再生を阻害する抑制物質を産生するだけでなく.肝組織の炎症を引き起こす炎症過程や線維化過程も制御している。 RFAによって肝臓に対する脾臓の抑制因子を減少させることは.肝機能の改善につながる。 ドップラー超音波検査では.PSE後に脾動脈血流が減少し.肝動脈および上腸間膜動脈血流が増加した。 脾静脈血流は有意に減少したが.門脈血流は有意に変化しなかったことから.肝栄養血液供給の増加が肝機能改善の一因である可能性が示唆された。 肝硬変患者は.そのほとんどが異なる程度の肝機能障害を合併しており.抵抗力の低い患者は感染症を合併しやすく.PSE治療は感染症.肝不全.肝性昏睡.消化管出血を誘発する可能性がある。 したがって.やみくもに塞栓効果を追求して塞栓の程度を高めるのではなく.個人差に基づいて妥当な塞栓を行うべきである[7-8]。2.2 食道胃底静脈瘤の治療 さまざまな原因による門脈圧亢進症により.静脈のさまざまな部位に静脈側副血行確立の病理学的症状が現れる。 肝硬変が全門脈圧亢進を引き起こすと.小縦静脈が門脈と体循環の側副吻合部となる。 胃静脈瘤は.近位柵状部（食道胃接合部およびその上部の2～75pxの領域で.粘膜下血管が縦に平行に柵状に並んでいる）にある内膜静脈によって形成されるが.これは胃静脈からの血液が食道に向かう際にこの領域で最も抵抗されるためである。 岩瀬らは.超音波内視鏡（EUS）.血管造影.およびCTを用いて胃血管系を解剖し.胃静脈瘤の解剖学的構造には2つのタイプがあることを明らかにした：I型：同じ直径の単一の内膜静脈瘤または硬膜外静脈瘤のみが存在するタイプ.およびII型：側枝状に連なる多数の複雑な静脈瘤が存在するタイプである。 EVLやEVSによる胃静脈瘤の治療は不完全なことが多く.特にII型の胃静脈瘤患者ではすべての静脈瘤を閉塞できないことが多い。 近年.食道胃静脈瘤に対する内視鏡的硬化療法（シアノアクリレート注入など）が主に提唱されている。 胃静脈瘤（GV）は食道静脈瘤（EV）と同様に門脈圧亢進症の重篤な合併症の一つである。 過去において.食道静脈瘤はより頻繁に.より深く研究されてきたが.胃静脈瘤の研究は比較的少なく.胃静脈瘤の理解は食道静脈瘤よりもはるかに表面的であった。 この10年，内視鏡的硬化療法や組織接着療法の臨床応用，門脈圧亢進性胃腸症（PHG）の認知に伴い，GVの研究が注目され始めた。 現在.組織接着剤注入療法は胃静脈瘤からの活動性出血の治療の第一選択とされており.唯一利用可能で有効な治療法であり.国内外で広く行われているが.手技.安全性.長期有効性などの点で議論がある [9] 。 内視鏡的食道静脈瘤結紮術（EVL）は.肝硬変における食道静脈瘤の破裂・出血に対する有効な治療法である [10-11] 。 その作用機序は.主に結紮部静脈の虚血.絞扼.静脈閉塞.線維化の形成により食道静脈瘤を消失させ.止血と再出血予防の目的を達成することにある。 経皮経肝食道胃底静脈塞栓術（PTVE）は.肝臓から門脈を貫通させ.上腸間膜静脈または脾静脈に5Fカテーテルを挿入し.画像診断と門脈圧測定を行う経皮経肝手術である。 門脈造影の結果に基づいて.適切な動脈カテーテルを胃冠静脈または短胃静脈に挿入して選択的静脈造影を行い.静脈瘤を塞栓する。 しかし.この方法の最近の再出血率も15％と高いため.正確な効果を得るためには治療を繰り返す必要がある [12]。 外科的シャントにおけるTIPSSの臨床使用は1982年までさかのぼるが.高率のチャネル閉塞に悩まされている。 1988年まで.Richerが初めて金属製の支持フレームを臨床に応用し.TIPSSが再び登場し.成功率は93.3％で.30日間の再出血率はわずか6.7％であった。 TIPSSの長期的な有効性に影響を与える主な要因は.シャント管の狭窄またはステントの閉塞であり.中でもシャント管内皮の過成長による肝静脈セグメントの狭窄または閉塞の問題を解決するために.TIPSSは依然として伝統的なシャントおよびシャント手術に取って代わることはできない。TIPSSは肝移植を待つ患者に適用されており.TIPSSの適応をさらに拡大し.患者が安全に待機期間を通過することを可能にし.移植後の回復プロセスを改善する。 (1)シャントによる肝機能のさらなる障害.特に肝性脳症の問題を解決すること.(2)シャントの狭窄や閉塞のメカニズムを研究し.予防法や解決法を模索すること[13-14].(3)確定手術前のTIPSSの適用をさらに拡大し.TIPSSと他のインターベンション治療や従来の治療法との併用を研究すること。 2.4門脈圧亢進症治療における腹腔鏡技術の応用脾機能低下症患者において脾臓が大きい場合.LSは技術的に困難であり.術野の露出が悪く.出血のコントロールに不適切で.脾門脈への対処が困難であるだけでなく.手術合併症の緑が高く.中間開腹率が高いため.LSの相対的禁忌とみなされている。 手補助下腹腔鏡下脾臓摘出術（HLS）を適用すると.手補助装置を介して直接手で牽引・分離することができ.術野の露出がよく.従来の手術より短時間で.術中出血が少なく.患者に他の重篤な術中・術後合併症がなく.静脈瘤の再発もない。 門脈圧亢進症に対する腹腔鏡技術の応用は.非常に広範な展望を持つことが予測される [15]。3.展望 要約すると.門脈圧亢進症にはさまざまな治療法があり.その肝機能と血液学的動態を注意深く習得し.具体的な病態と治療の実現可能性に応じて.特定の症例に最も適した治療法を慎重に選択しなければならない [16]。 低侵襲手術は.新しい概念に導かれた新しい技術であり.独立した学問でも新しい分野でもない。 従来の外科手術と対立するものではなく.従来の外科手術を補い発展させたものであり.従来の外科手術の基本原則に従わなければならない。